Pourquoi les chiffres de mortalité grippale sont incompréhensibles

La grippe est une tueuse, il n’y a aucun doute. C’est une salope en plus, elle tue les plus faibles. Voilà c’est dit. Mais combien ?

Chaque épidémie voit ressortir les chiffres les plus extravagants qui varient de 1 à 15, à tel point que même notre ministre de la santé n’ose plus en citer et parle maintenant de nombreux décès dus à la grippe. C’est également le parti pris par le HSCP (Haut Conseil de la Santé Publique) qui fait le tour de force, dans son rapport sur la grippe et la vaccination de 2014, de ne citer aucun chiffre de mortalité de la grippe en France (avec quand même un chapitre qui s’intitule Données françaises sur la morbidité et la mortalité de la grippe saisonnière !). Y-aurait-il anguille sous roche ?

La grippe tue-t-elle 18 300 personnes par an ?

Le chiffre qui circule le plus cette année c’est 18 300 morts, repris sans vergogne et sans vérification même par les titres de presse soit disant sérieux comme Le Monde : “Alors que l’épidémie de l’hiver 2014-2015 avait conduit à une surmortalité de 18 300 personnes, dont 90 % chez des plus de 65 ans…”

La relation de cause à effet est entendue : il y a une surmortalité saisonnière, et elle est due à l’épidémie.

Clarifions

Ce chiffre provient du bilan de l’épidémie 2014-2015 dressé par l’INVS :

L’estimation de la surmortalité toutes causes, extrapolée à l’échelle nationale, a été de 18 300 décès pendant l’épidémie de grippe. L’excès de mortalité s’est concentré essentiellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans et a touché l’ensemble des régions métropolitaines. Il s’agit de l’excès de mortalité le plus élevé depuis l’hiver 2006-2007. Une partie importante de ces décès, dont l’estimation est en cours, est due à la grippe. (quand c’est souligné c’est moi qui souligne).

J’ai beau chercher, je ne trouve pas l’estimation promise plus haut. Je trouve par contre dans le document à télécharger ici cette intéressante courbe (et cette intéressante phrase : Cet excès de mortalité est lié à la grippe et à d’autres facteurs hivernaux) :

Voilà la notion essentielle : la surmortalité saisonnière toutes causes ou surmortalité hivernale dont on nous dit comme on peut sans le dire qu’elle est due à la grippe tout au moins probablement en grande partie vous allez pas chipoter quand même.

Chipotons

Les épidémiologistes observent de longue date une surmortalité en hiver dans les villes aux USA et en Europe. Elle peut-être exprimée comme le pourcentage au-delà de l’attendu (défini comme la mortalité moyenne au printemps et à l’automne) pour les mois de décembre à mars. Dans un long article publié en collaboration avec l’INVS “La mortalité hivernale va-t-elle diminuer avec le changement climatique ?”, on est très loin d’établir le fait, si facilement repris par les médias que la grippe est la cause de cette surmortalité. Quelques extraits :

• En janvier 2009, une augmentation significative de la mortalité a été observée chez les plus de 95 ans, et pourrait être en partie liée au froid et aux infections saisonnières
• Les études sont descriptives et ne donnent pas d’informations quantitatives claires sur le rôle des températures basses comparé à celui des maladies infectieuses, ni sur les principaux facteurs de risque.
• Une étude américaine s’est intéressée aux tendances du ratio de la mortalité hivernale à la mortalité estivale entre les années 1930 et les années 1990 [43]. Une baisse de ce ratio a été observée au milieu du siècle, suivie par une augmentation à partir des années 1970. Les auteurs font l’hypothèse que cette dernière augmentation pourrait être liée à une diminution de la mortalité due à la chaleur en été, compte tenu de l’augmentation de la prévalence de la climatisation au cours de cette saison.
• L’interprétation de toutes ces associations statistiques serait facilitée s’il existait une bonne compréhension des mécanismes de l’effet hivernal saisonnier et/ou de l’effet des températures basses. En réalité, ces mécanismes ont fait l’objet de nombreux débats dans la littérature et deux théories s’opposent. La première suggère que les températures basses ont des effets directs sur le risque cardiovasculaire via un épaississement du sang et une augmentation des facteurs de coagulation, conduisant à des thromboses. De plus, les températures basses seraient associées à un air sec pouvant augmenter le potentiel infectieux d’organismes comme le virus de la grippe.  L’autre théorie émergente est que les maladies infectieuses, et particulièrement les infections respiratoires, sont élevées en hiver pour plusieurs raisons, et provoquent l’augmentation des inflammations et du risque cardiovasculaire. Il est certain que les infections respiratoires sont fréquentes en hiver, la grippe en étant l’exemple le plus frappant et le plus significatif…

Mais il est bon de ressortir ce chiffre chaque fois que l’on veut encourager les campagnes de vaccination comme dans ce document émis par le Ministère de la Santé en novembre 2015, destiné aux professionnels de la santé et dans lequel on appréciera la subtilité de la nuance dans la dernière partie de la phrase :

Si la mortalité attribuée à la grippe a globalement diminué au cours des dernières décennies, la saison grippale 2014- 2015 a été marquée par une surmortalité (18 300 décès supplémentaires), dont une partie peut être attribuée à la grippe.

Et un peu plus loin on précise :

D’après les estimations de l’Institut de veille sanitaire, la grippe saisonnière serait responsable en moyenne chaque année de 9 000 décès essentiellement chez les seules personnes âgées de 65 ans et plus.

Je résume : le chiffre de 18 300 qui fait peur n’est pas celui de la mortalité due à la grippe mais celui de la surmortalité hivernale en 2014-2015. On ne sait pas à ce jour quantifier ni préciser avec certitude les causes de la surmortalité hivernale.

La grippe tue-t-elle 9000 personnes par an ?

Bon on est parti de 18 300 clamés par les médias à 9000 clamé par l’INVS. Déjà on a baissé de moitié.

Alors je remet ma casquette de spéléologue et je m’empresse de rechercher sur le site de l’INVS d’où il vient ce chiffre. Et là je tombe sur ce rapport (29/03/20 lien non foncionnel / document non retrouvé) qui essaye de calculer combien de morts on pourrait éviter si toutes les personnes à risque étaient vaccinées. Pour ce faire bien entendu, il faut avoir un nombre de décès attribuables à la grippe. Et voici, devant vos yeux esbaudis, comment l’INVS calcule ce chiffre (accrochez-vous un peu quand même) :

Décès attribuables à la grippe

Au cours des 9 années (2000- 2009) et pour chaque semaine civile d’étude (de la semaine 1 à la semaine 52), nous avons comparé le nombre moyen de décès toutes causes se produisant les années où la semaine d’étude était incluse dans l’épidémie de grippe et ce même nombre les années où la semaine d’étude ne l’était pas (tableau 1). Il a été supposé que la différence entre ces deux nombres était due à la grippe*. Nous avons additionné les différences hebdomadaires pour obtenir le nombre moyen annuel de décès attribuables à la grippe. *c’est moi qui souligne

L’INVS précise quand même :

Si d’autres épidémies suivent la même périodicité que la grippe saisonnière, notre estimation des décès attribuables à la grippe aura probablement été surestimée… Cela peut être le cas pour les maladies qui partagent les mêmes déterminants météorologiques que la grippe (infections à VRS, infarctus du myocarde…) (j’adore les 3 petits points qui évitent de faire une liste plus complète).

Pour autant pas de remise en question, pas de citation de l’article vu plus haut qui explique par A+B qu’on ne sait pas expliquer la surmortalité saisonnière.

Ils préfèrent citer deux autres études qui confortent leurs chiffres :

La première a donné des estimations de 7 670 décès annuels dans le groupe d’âge des personnes de 75 ans et plus, de 1980 à 1990. La seconde a estimé un nombre de décès s’élevant à 11 000 au cours des saisons où la grippe A(H3N2)** était dominante et à 1 370 décès les saisons où la grippe A(H3N2) ne l’était pas dans le groupe d’âge des 65 ans et plus, de 1997 à 2009. **pas de bol c’est le virus de l’épidémie en cours.

Je résume : On serait à une moyenne maximale de 9000 décès par an attribuables à la grippe, avec une majorité chez les plus de 65 ans, avec des plus et des moins selon le virus dominant de l’année. Ce chiffre est une estimation basée sur des suppositions. Mais c’est le chiffre officiel

La grippe tue-t-elle moins de 1000 personnes par an ?

Mais alors me direz-vous, pourquoi ne compte-t-on pas les décès dus à la grippe un par un ? Et bien il y a des gens qui le font. Ils s’appellent le CépiDc et centralisent tous les décès et leurs causes en France à partir des motifs indiqués par les médecins sur les certificats de décès. Et leurs statistiques sont publiques, on peut les trouver ici.

Là les chiffres sont d’un ordre de grandeur tout à fait différent. Pour vous éviter du travail j’ai été chercher ceux des dix dernières années connues :

2005	988
2006	117
2007	232
2008	288
2009	488
2010	124
2011	317
2012	754
2013	684
2014	317

moyenne = 431

Ces chiffres, je me répète, comptabilisent tous les certificats de décès sur lesquels le médecin a mis “grippe” comme cause de décès. Point de supposition statistique ici. Du comptage pur et dur. Et le CépiDc comptabilise tous les certificats de décès. Il n’y en a point qui lui échappent.

Cela veut dire que sur les certificats de décès de tous ceux qui sont morts de la grippe pour l’INVS mais pas pour le CépiDc il n’y a pas marqué “grippe”.

Qu’y-a-t-il donc de marqué alors me demandera le lecteur attentif qui a réussi à tenir jusqu’ici ?

Comment se fait-il que des gens meurent de la grippe et qu’on inscrive une autre cause sur leur certificat de décès ? Et ce dans (9000 – 431)/9000 = 95% des cas !

A ben là j’en sais fichtrement rien. Infarctus ? Embolie pulmonaire ? syndrome de détresse respiratoire aiguë ? Pneumopathie aiguë communautaire ou pas ? Je vous laisse imaginer ce que vous voulez.

Voilà. Entre les 9000 de moyenne de l’INVS et les 431 de moyenne du CépiDc (j’oublie les 18200 de la presse) il y a un écart assez abyssal. Tellement abyssal que même notre ministre de la santé n’ose plus poser un chiffre sur la table dans ses communiqués de presse.

Et ça peut paraître incroyable, mais en 2017 on ne sait pas combien de personnes tue la grippe. Mais au moins on a compris pourquoi les chiffres les plus variés circulent.

 

En toute ignorance de cause

René Magritte, La mémoire

Cela fait presque un an que j’exerce à temps plein la médecine générale d’abord comme remplaçant et, depuis 5 mois, dans mon propre cabinet. A contrario des jeunes médecins qui s’installent, cela ne s’est pas réalisé après neuf années d’études et de stages apportant de larges connaissances médicales mais après 28 ans d’expérience de la vie en entreprise (et de la vie en général) et une année (validée !) de requalification à la pratique de la médecine générale. A contrario encore de ces jeunes débutants, les capacités de mon cerveau vieillissant à absorber les connaissances n’ont qu’un lointain rapport avec les leurs. Sans émettre de jugement sur la pertinence de l’ECN dans l’apprentissage médical (ce n’est pas le sujet ici), il m’aurait été impossible de m’y présenter sauf à prétendre à la dernière place. Et encore il doit bien y avoir une note éliminatoire !

Comme vieux débutant, il n’est pas question pour moi par exemple, devant des symptômes exprimés ou décelés, de visualiser instantanément toutes les hypothèses les plus crédibles, de dérouler la logique impeccable d’éventuelles explorations à mettre en œuvre, d’évoquer avec assurance les diagnostics différentiels à côté desquels ne pas passer. Le champ de mon ignorance est beaucoup trop vaste (bien que, à la manière de Sisyphe, je travaille quotidiennement à le diminuer).

Force est donc de trouver la manière de cheminer pour apporter des éléments de réponse aux demandes de celles et de ceux qui viennent me consulter et pour ne pas leur nuire en composant avec ma mémoire défaillante. Voici comment je m’y prend.

D’abord faire connaissance. En dehors de cas de “dépannage” (quand je vois quelqu’un parce que son médecin traitant ou son pédiatre n’était pas disponible et qu’il s’agit d’une problématique simple et courante), je commence par faire connaissance avec la personne. J’ai le plus souvent une petite conversation sur son métier (ça me parle parce que je connais bien les différents types de poste dans une entreprise et que je sais poser des questions dessus, lever le voile sur les enjeux de ce job ou de cette branche – enfin souvent) et je me rend compte que cela m’aide à avoir une meilleure vision de mon interlocuteur.trice, à mieux m’en souvenir, à ne pas engager la relation seulement sur le plan médical, à proposer le moment venu des options plus en phase avec son quotidien. Quel plaisir de voir pétiller le regard de cet homme de 75 ans à l’évocation des recherches qu’il a menées en physique des particules, quel enseignement de voir tel autre parler de son mal être au travail – quand ce n’était pas forcément son motif de consultation – ou encore d’entendre celui-ci ou celle-ci qui, en baissant le regard, presque honteux.se me confie être sans emploi. Certes parfois je m’égare, mais la vie au travail, la vie en dehors du cabinet médical (le travail, les enfants, la famille les hobbies, le sport, la fumette, etc.) et du motif de consultation est quand même ce qui compte le plus pour mes visiteurs. Je le sais bien, je l’ai vécu !

Je creuse bien entendu les antécédents, en essayant dans la mesure du possible d’aller au-delà des étiquettes, de reprendre l’histoire. Cela m’apporte non seulement une information médicale mais aussi une petite lumière sur le rapport de cette personne à la maladie. C’est parfois un peu long…

Ensuite écouter. J’ai vu passer des statalacons montrant qu’un médecin en moyenne interrompait son patient au bout de x secondes (là je n’ai pas le courage de chercher ce chiffre x idiot, mais c’était des secondes). Mais comment font-ils ? Expliquer ses souffrances, raconter l’histoire de leur apparition, leur chronologie, etc. est très difficile, implique une finesse d’écoute de soi-même, une richesse d’analyse et de vocabulaire exceptionnelles. J’ai vécu cela mille fois en entreprise : les gens ont du mal à s’exprimer, les mots sont des masques, la parole est souvent bancale, maladroite, dit facilement le contraire de ce qu’elle veut. Alors je reformule, je questionne, je repose les questions autrement, je suggère des listes de mots pour qu’ils piochent, je recentre sur les symptômes quand la discussion s’égare sur les interprétations, je trie et quand je ne sais plus quelle question poser j’interroge sur le contexte, le climat dans lequel tout cela se passe. Certes je ne m’étend pas sur la couleur des secrétions nasales d’une rhinite, sujet pourtant Ô combien important pour tant de gens, mais tant que je ne perçoit pas de piste à emprunter, je continue de questionner. Je n’hésite pas à tricher (merci la tablette) ouvrant par exemple un document sur les parasitoses digestives tout en parlant avec cette dame qui a des trucs blanc bizarres dans les selles. Et posant de ce fait des questions auxquelles je n’aurais jamais pensé.

Ça ne suffit pas mais ça m’aide beaucoup.

Puis examiner. Là c’est simple, plus je sèche plus j’examine : je pèse, je prend la température, la saturation, j’ausculte, je palpe, je tapote, je regarde, je fais marcher, plier, tourner, etc. En fonction du contexte bien sûr mais pas toujours. Je ratisse large. J’y vais aussi à l’instinct, j’essaye de sentir. J’appréhende toujours l’urgence. En médecine générale le pronostic vital est rarement engagé à très court terme. Et dans ce cas ça se voit. Tout à coup un ventre est bien dur, une fièvre bien forte, une respiration bien difficile, une pression artérielle bien basse, une douleur thoracique bien pesante… Mes années Samu pourtant anciennes se ravivent. Mais une fois encore c’est rare. Il me faut surtout distinguer, au-delà de l’urgence extrême, entre les situations où l’on peut prendre le temps d’explorer cette fucking situation à laquelle je ne comprend rien  en ambulatoire parce que je ne décèle pas de signes de gravité et celles où il semble qu’il ne faille pas perdre de temps et orienter dans les meilleurs délais (et que sans doute, plus expérimenté, je pourrais gérer avec la.le patient.e). Bien entendu le dialogue se poursuit pendant l’examen, de nouvelles questions peuvent surgir.

Enfin synthétiser et décider. C’est le moment difficile pour moi, celui où, après avoir exploré la situation en détail il convient d’expliquer (et de me faire comprendre) ce que j’ai observé, ce que j’en déduit et ce que je propose comme étape suivante. Parfois c’est facile. Je vois très clair et j’expose les options ou les déroulements possibles – quand il y en a plusieurs mais c’est rare qu’il n’y en ait qu’un – ou bien je suis assez directif quand je suis sûr que LA solution que j’ai trouvée est la bonne (oui je sais personne n’est parfait). Quand je sèche, je rédige l’observation en disant à voix haute ce que j’écris. Résumer les choses et les partager avec le patient me permet de mettre mes idées à plat, de vérifier s’il semble en phase avec mes observations, de les commenter au fur et à mesure à son intention. C’est souvent le moment où des situations se dédramatisent : « je n’ai pas de diagnostic précis mais cela ne m’inquiète pas outre mesure parce que vous n’avez pas maigri, vous n’êtes pas fatigué, vos paramètres généraux sont tout à fait satisfaisants (ouf !). Mais nous devons faire des explorations, etc. ». J’ai remarqué que ce type d’échange apportait souvent de nombreux éléments de réponses à des questions pas toujours formulées (« au fond je voulais être rassuré.e et c’est ce que vous avez fait Docteur »).

C’est aussi souvent à ce moment là que je consulte une base de données médicamenteuses pour rechercher les effets indésirables ou les médicaments possibles, une fiche mise de côté concernant le problème concerné, ou que je fais un petit googling discret (j’ai diagnostiqué comme ça un  jour une urticaire d’un nouveau né allaité dont la mère avait mangé des noix de cajou alors que j’ignorais tout de ce mécanisme mais lui ayant demandé si elle prenait des médicaments ou des aliments particuliers – je voyais bien que c’était allergique – elle m’a parlé de cette dégustation et j’ai googlé « noix de cajou allaitement allergie »….). Parfois j’hésite à le faire, pour ne pas paraître trop nul, mais le plus souvent je le fait et il me semble que les patients l’acceptent. Je préfère ça à faire une connerie de toutes manières.

Je n’ai pas toujours le cran d’avouer mon ignorance. Bon sang ce médecin il a 58 ans et il n’a jamais vu d’impétigo chez un gosse. Ben non, jamais ! Alors maladroitement il explique que toutes ces lésions ont bien l’air d’être infectieuses, qu’il y en a beaucoup et que bien que le gosse semble en pleine forme, il faut le traiter rapidement et donc qu’il va faire une lettre et même essayer d’appeler un dermato pour qu’il s’en occupe vite. Et le soir, quand il découvrira dans ses livres, à tête reposée, que c’était un impétigo juste un peu atypique, qu’il s’imaginera le rire guoguenard du dermato dérangé pour une situation aussi banale il aura, avec une certaine douleur, amélioré ses connaissances. Et somme toutes trouvé une issue correcte à la demande du patient.

Deux ans à toute vapeur !

Cette histoire commence un matin d’avril 2014. J’exerce alors la noble profession de Directeur de l’innovation produits au sein d’une société dont l’activité ne présente aucun rapport ni de près ni de loin avec la médecine. J’y suis arrivé après une longue aventure comme dirigeant d’entreprise, aventure qui s’est mal terminée, parlons d’autre chose. Ce jour là une goutte d’eau fait déborder un vase qui s’était insidieusement rempli depuis plusieurs mois et, en une heure de temps, continuer à travailler là devient impossible. La difficulté de changer et de trouver un nouveau job, à 56 ans, me semble tout à coupe bien moins grande que celle de rester, de poursuivre. Ce n’est pas réfléchi, c’est un constat.

Toute personne même assez qualifiée ayant cherché un emploi sur le tard en conviendra : il est indispensable de le trouver avant de quitter le précédent, dans la mesure où on a le choix bien sûr. C’est vrai plus jeune aussi. Débute alors l’exploration de ce que je pourrais faire. La revue des offres d’emploi est déprimante. Rien qui me fasse envie, sans même penser à l’intérêt que je pourrais moi-même susciter. Je me sens en dehors de ces histoires. Comme beaucoup d’autres à cet âge je pense à exercer comme consultant. J’ai sans aucun doute une expérience à apporter à des entreprises et je commence, tout en continuant à travailler, à élaborer des scénarios. Ma compagne me dit que je devrais reprendre la médecine – que j’ai abandonnée en 1986 pour travailler dans l’entreprise familiale. Cette idée saugrenue me glisse dessus comme l’eau sur les plumes d’un canard. Je poursuis mes réflexions et commence à se faire jour un positionnement qui me semble assez séduisant : aider les PME à mettre en place un processus d’innovation. Je pense alors avoir suffisamment de connaissances en organisation, en management et en innovation pour devenir un interlocuteur intéressant. Ma compagne, imperturbable, me dit que je devrais reprendre la médecine et bien que saugrenue, je fini par accepter l’idée d’explorer aussi cette piste. Pour me remettre dans le bain je relis Patients si vous saviez qui me procure le même frisson de nostalgie que lors de ma première lecture à sa sortie, d’une traite, dans un train qui m’emmenait vers une nième réunion. Je m’achète également un ou deux bouquins de médecine pour mesurer l’écart qui existe entre mes souvenirs et la réalité, écart qui s’avère vertigineux.

Je prends RV au conseil départemental de l’ordre des médecins pour connaître leur position par rapport à cette éventualité et l’on m’indique qu’il existerait un cycle destiné à remettre à jour les médecins ayant arrêté d’exercer mais sans me confirmer bien sûr que si jamais je réalisais ce cycle je pourrais alors m’inscrire au conseil de l’ordre, condition indispensable pour exercer la médecine dans ce pays. Ils ne manquent pas de me ressortir au passage qu’en 1986 Je n’avais pas payé ma cotisation. Faites-gaffe ils ont de la mémoire

Ces démarches et réflexions nous amènent courant mai 2014. J’entame alors un parcours un peu chaotique en vue de dégotter ce cycle de requalification – dont mon interlocuteur à l’ordre n’avait qu’une très vague connaissance – et le cas échéant de m’y inscrire. Sans trop y croire mais en me donnant du mal, je fini par déposer un dossier à l’Université de Paris 5 qui est la seule à proposer ce DIU de reconversion à la pratique de la médecine générale en région parisienne (c’est là que j’habite). Je mesurerai l’importance de mon désir de retourner dans cette voie sans m’en être aperçu plus tôt, le jour où, sans commentaire ni autre forme de procès, je recevrai une réponse négative à ma demande d’inscription. Malgré mon insistance je n’arriverai jamais à parler au responsable de ce DIU qui me fera dire par mail et par sa secrétaire de le recontacter dans un an car il compte peut-être mettre en place un cycle de 3 ans qui serait plus adapté à mon cas. Ce qui repousserait vers les 61 ans le début de ma carrière médicale et, bien que plutôt en forme, je trouve cela un peu tardif. Je ne citerai pas de noms.

Je me lance alors dans la recherche d’autres universités dispensant ce DIU et, aussi bien à Nantes qu’à Lyon, à Tours qu’à Rennes je découvre des gens charmants et bien intentionnés qui sont prêts à étudier mon dossier, acceptent de me parler au téléphone. Je revois Christian Lehmann, ancien camarade d’internat, dans son cabinet à Poissy pour qu’il me dise un peu comment ça marche, je commence à potasser.

Mi-juillet, alors que je mange un sandwich à midi au soleil au bord de la Saône – je travaille alors régulièrement dans une imprimerie du groupe qui m’emploie dans le coin et où j’ai installé mon unité de recherche de nouveaux produits – je reçois un mail du Département de Médecine Générale de Rennes : ils acceptent de me prendre dans leur DIU. Instant magique. Coup de fil à ma compagne. Alors c’est bien vrai, c’est possible. Nous n’y croyons pas encore. Mais quand même.

Les vacances d’été en Birmanie seront studieuses et à la rentrée, une fois en main l’autorisation officielle d’inscription au DIU, je négocie mon départ de l’entreprise. Fin octobre 2014 je la quitte pour me plonger entièrement dans la construction de cette nouvelle vie.

Le conseiller de Pôle Emploi trouve mon histoire intéressante et se démène pour que mon dossier avance bien. Courant novembre le principe du financement de ma formation est accepté et je peux m’inscrire officiellement à l’Université. Je commencerai le DIU le 1er décembre, soit 5 semaines après le départ de l’entreprise. Je serai rémunéré par Pôle Emploi pendant toute sa durée. Je ne pouvais pas imaginer mieux.

Je commence alors à m’attaquer à ce qui allait être le problème le plus complexe à résoudre : l’inscription au Conseil de l’Ordre. Le DIU comprend une première partie de stages chez le praticien (équivalents à des stages de niveau 1) puis une seconde partie de stages équivalents à des SASPAS (stage en autonomie avec supervision différée). Pour cette deuxième partie il est nécessaire d’être inscrit à l’Ordre des médecins. Mais pour l’Ordre, il n’est pas question de m’inscrire tant que je n’ai pas validé le diplôme. Les anglais appellent cela un catch 22, moi un merdier.

Je lance sur Twitter – que je commence à fréquenter – et par relations, divers appels qui aboutissent fin décembre 2014 à une lettre recommandée comminatoire du Conseil de l’Ordre de Paris refusant de m’inscrire ainsi que toute discussion supplémentaire.

Pendant ce temps là, j’ai passé quelques journées avec le Dr Bienveillant alias @LehmannDrC – mes premières journées en cabinet médical depuis 1986 – et j’ai démarré mon DIU à Rennes, ville que je découvre, accueillante, vivante, chaleureuse.

J’ai aussi poursuivi ma découverte de Twitter, monté un site personnel sur le modèle fourni par @L_Arnal, découvert le blog de Jean-Claude Grange (@docdu16), dont je ne saluerai jamais assez à quel point il m’a éclairé, celui de @Jaddo où j’ai pris des leçons de médecine générale que je n’aurai pas à la fac et aussi ceux de Sylvain Fèvre (@sylvainASK), @docteurmilie, @farfadoc, @Babeth_AS, ou @qffwffq pour n’en citer que quelques uns. Je me mets à écrire ces Chroniques, un moyen de creuser des sujets qui me tiennent à cœur ou que j’ai du mal à comprendre. Et de rendre la pareille : je suis tellement ébloui par l’apport de ces acteurs des réseaux sociaux que j’en deviens le promoteur, ce qui me conduira, sur la fin de mon cursus, à créer et donner un cours aux IMG de Rennes sur ce sujet avec deux médecins bretons qui ont depuis repris le flambeau.

Outre les stages qui composent la principale partie du DIU, je dois assister à un certain nombre d’heures de cours destinés aux Internes en Médecine Générale (IMG). Étant donné l’immensité de mes lacunes, je m’inscris à la quasi totalité d’entre-eux et me retrouverai ainsi, très régulièrement, au milieu d’une bandes de jeunes qui me regarderont de bout en bout comme un drôle d’oiseau. Et vice-versa. Je profiterai aussi des journées vides entre les cours et les stages pour glander découvrir les alentours de mon futur métier en passant une journée avec une infirmière, dans une pharmacie, chez une orthoptiste, chez un kinésithérapeute, chez une orthophoniste, chez une podologue. Ils sont tellement sympas à Rennes que personne ne refuse de m’accueillir.

La principale difficulté est de trouver des maîtres de stage. A Rennes comme ailleurs, la pénurie de Maîtres de Stages Universitaires (MSU) est grande, la demande plus forte que l’offre. Mes dates se planifient quasi au jour le jour. Pendant les congés de Noël 2014, pour la première fois depuis des temps immémoriaux, mon agenda de l’année suivante est vierge. Tout est à construire. Didier Myhié, Christelle Certain, Alain Couatermanac’h et Bernard Brau me dégageront des jours et des demi-jours en faisant des efforts et m’offrant une formation que je ne suis pas près d’oublier. J’aurai quelques jours moins heureux chez le Dr F de sinistre mémoire.

Début 2015, un ex Président Départemental de l’Ordre des Médecins que j’avais sollicité par relations me donne la clé : si Paris ne veut pas m’inscrire je devrais essayer en province où les règles seront les mêmes mais la discussion plus facile. J’approche du moment où cette inscription va être indispensable pour le bon déroulé du cursus et je contacte l’Ordre des Médecins d’Ille-et-Vilaine. Comme j’ai une adresse en ville pour cette année, ça peut le faire. Là je suis reçu par des gens ouverts, souhaitant que j’y arrive, cherchant la bonne méthode, me posant mille questions. Je passe en commission. L’un des médecins chez qui je suis en stage en fait partie. Je ne suis plus un numéro mais quelqu’un que l’on connaît. Fin avril 2015, un mois avant de commencer mon stage type SASPAS, je reçois la confirmation de mon inscription à l’Ordre comme médecin n’exerçant pas. Une grosse étape est franchie. Reste à trouver des terrains de stage.

Parce qu’à Rennes ça coince. Pas le moindre MSU pour confier sa patientèle, même sous supervision différée, à un débutant de 57 ans. Enfin c’est ce que je me dis, la réalité étant sans doute qu’il n’y a pas de place disponible. Le responsable de la coordination du DMG me propose 18 jours en été chez lui. Cette année il ne peut pas quitter Rennes et il va pouvoir me suivre. Il reconnaît qu’il ne trouve pas d’autre terrain et me dit que je devrais chercher sur Paris parce que si je dois m’y installer autant que je commence à y travailler. Pas con mais je n’ai aucune relation médicale à Paris et 42 jours de stage à dégotter avant la fin de l’année !

Mais j’ai Twitter. Je contacte en direct les twittos avec lesquels je suis en relation et qui me semblent être à Paris ou proche banlieue. Je manque à un cheveu de faire affaire avec @docteurmillie qui me propose des samedi matin. Mais c’est Philippe Grunberg (@PhilippeGrunber) qui m’ouvre la première vraie voie : il me propose les lundi après-midi. Banco je prends. Ça se transformera en lundi entiers avec le matin en observation aux consultations du CSAPA puis à l’automne en plusieurs demi-journées par semaine, un de ses remplaçants habituel étant tombé malade.  S’y ajoutera la découverte d’un type adorable qui aura été mon meilleur maître de stage.

Entre-temps, à la suite d’une simple lettre de ma part produisant la validation de la première partie de mon DIU, L’Ordre des Médecins du 35 fait évoluer mon statut de médecin n’exerçant vers celui de médecin remplaçant ce qui me permet d’enchaîner sans soucis. Je les aime.

Dès le printemps 2015, j’ai commencé à tâter le terrain pour mon installation que je comptais bien réaliser le plus tôt possible en 2016. Ainsi la FEMASIF relaie-t-elle un courrier de ma part auprès des MSP en projet en IDF. J’aurai un seul retour, celui d’Alain Mercier qui ne débouchera pas sur une participation à sa MSP mais me permettra de trouver le nombre de jours de stage qui me manquaient.

En même temps je vois passer un tweet de @docteurgece racontant qu’elle va s’installer en MSP à Paris. Je la contacte et trois mois plus tard en septembre nous arrivons à trouver une date pour boire un café. Son projet est au complet mais elle me recommande de contacter Hector Falcoff, personnage incontournable du paysage médical du 13ème qui travaille à un autre projet. Sa MSP doit ouvrir en avril-mai 2016. Le timing est parfait. Le projet intéressant. Je commence à le regarder. Nous sommes en septembre, je vais finir mon DIU et arriver en fin de droits Pôle emploi fin octobre, j’ai besoin de travailler. Hector m’indique qu’une consœur cherche un remplaçant rue Clisson. Elle travaille désormais à temps partiel et se fait remplacer plusieurs demi-journées par semaine de manière très régulière. Sa remplaçante actuelle doit accoucher et ne souhaite pas revenir ensuite, celle qui doit lui succéder n’est pas disponible avant mi-janvier. Je signe pour deux mois avec démarrage prévu le 16 novembre, le lendemain de ma soutenance de mémoire (ça parle de la prise de décision partagée et je l’ai résumé ici alors je ne vais pas m’étendre) qui clôt le DIU.

Ma vie d’étudiant se termine. Ce fut une bien belle année. Je souhaite à tout le monde d’avoir de si belles occasions.

Peu avant Noël Marion Marçais, ma remplacée, m’apprend que la remplaçante prévue mi-janvier ne va pas venir. Elle s’installe quelque part. Comme entre temps je n’ai pas trouvé ce qui s’appelle la queue d’un remplacement pour la suite (1 jour ici ou là disons) et que je commence à penser que m’installer dans ce cabinet (où il y a une salle de consultation vide) serait une option intéressante, je prends sans hésiter. Nous signons pour 3 mois de plus, jusqu’à mi-avril 2016. Début janvier 2016 nous concluons les termes d’une future collaboration et je renonce au projet de MSP sans aucun regret. J’y avais cru un moment mais la somme de contraintes et les délai du projet s’avéraient bien moins attractifs (sans compter les coûts fixe plus élevés, ne perdons pas le nord). La suite est assez simple : démarches administratives, plans sur la comète, travaux de rafraîchissement, mise en réseau de l’informatique, commande de matériel. Et enfin, cette semaine, deux ans pile après avoir décidé de changer de vie sans savoir encore laquelle j’allais mener, je pose ma plaque. Ravi.

Illustrations : Paul Klee

Je stresse, tu stresses !

Consultation

C’est une de mes toutes premières journées en autonomie avec surveillance différé. Je consulte seul et nous débriefons en fin de journée avec mon MSU. Nous sommes en fin d’après-midi et Gaelle, 31 ans, arrive en consultation très inquiète : depuis 48 heures elle ressent des douleurs dont elle pense que ce sont des contractions.

Elle a bénéficié d’une PMA qui a fonctionné et est enceinte de 4,5 mois. La précédente FIV il y a 4 ans s’était terminée par une fausse couche. Les douleurs décrites s’apparentent bien à des contractions. Leur nombre est assez important, plusieurs par heure. Lors de la première nuit elle en a eu toute la nuit. La nuit dernière elle n’en avait plus.  Elle a eu quelques leucorrhées peu abondantes et continue de percevoir les mouvements foetaux comme avant cet épisode de contractions.

L’utérus est de consistance normale et on ne perçoit pas de contractions au moment de l’examen. La tension est à 104/70. N’ayant jamais encore par moi-même examiné un col, je zappe l’étape speculum tout en me sentant peu à l’aise. Je tente maladroitement d’écouter les bruits du coeur du foetus avec mon sthetoscope et je n’entend évidemment rien. Je n’ai aucun idée si le cabinet est équipé d’un doppler foetal dont je ne saurais de toutes manières pas me servir. J’aimerais pourtant bien ne pas me contenter des seuls dires de la maman m’indiquant qu’elle a senti son bébé bouger aujourd’hui comme d’habitude.

En poursuivant la discussion, je note que sa vie professionnelle est très stressante. Ce stress s’ajoute à celui de la grossesse difficilement obtenue dans  le contxte d’un précédent échec. Tout en la rassurant, je lui propose de lui faire un arrêt de travail et, insistant sur l’absence d’urgence, je lui dit de consulter à la maternité si les contractions ne baissent pas rapidement.

J’apprendrai le lendemain que Gaelle a filé ventre à terre – si je puis me le permettre – aux urgences de la maternité immédiatement après notre RV. Je l’avais paniquée.  Le monitoring ne montrera pas de signes d’inquiétudes et le col sera observé bien fermé.

Discussion

Pendant toute cette consultation j’ai été mal à l’aise, inquiet, pour tout dire stressé aussi. Je n’ai pas su abaisser le niveau de stress de la patiente alors que je me voulais rassurant. En fait j’étais face à une situation que je ne maîtrisais pas et je n’ai pas su en tirer les conséquences. Je n’ai aucune expérience concrète de la pathologie de la grossesse, très peu de son suivi normal (en dehors de cours théoriques). Cela n’aide pas. Les IMG ont un stage obligatoire en Gynécologie Obstétrique mais moi rien. Et dans mes stages chez le praticien, les femmes ne souhaitaient pas le plus souvent que je reste pendant leur consultation de gynécologie.

En y revenant à froid, cette consultation pose donc le problème d’une situation qui présente un certain caractère d’urgence et que l’on ne maîtrise pas. Comment faire au mieux quand je ne sais pas ? A posteriori je me dis que ma prise en charge aurait du être la suivante :

• objectif : être certain que la grossesse n’est pas en danger
• situation : je pense qu’elle ne l’est pas mais je n’en ai pas la certitude
• action : je fais en sorte d’avoir une certitude et, n’ayant pas la possibilité de le savoir par moi-même, j’adresse immédiatement et non pas en fonction de l’auto-surveillance

Le stress de la mère et comment le faire baisser était devenu une préoccupation trop importante. Et je ne voulais pas l’embêter inutilement. A tenter maladroitement de la rassurer je n’ai fait qu’augmenter son stress tout en prenant le risque de passer à côté d’un problème. Bien que le résultat soit le même (si j’avais mieux raisonné je l’aurai envoyée aux urgences où elle a été de toutes manières), je reste marqué par cette consultation. D’autant que mon MSU m’a amèrement reproché mon attitude. Et que bon quoi on a son ego quand même !

Et vous, ça vous rappelle des souvenirs cette histoire ? ou pas ?

Six propositions pour le futur de l’EBM (Paul Glasziou)

Paul Glasziou est professeur d’Evidence Based Medicine (EBM) (1) à l’université de Bond (Australie) et préside l’International Society for Evidence-Based Health Care. Ses recherches se concentrent sur l’amélioration de l’impact clinique de la recherche. En tant que médecin généraliste, son travail s’est concentré sur l’applicabilité et la facilité d’utilisation des essais publiés et des revues systématiques.

Son billet de blog du 27 mars 2015 proposant 6 pistes d’action pour le futur de l’EBM m’a d’autant plus marqué que les points 1 à 4 correspondent à des interrogations récurrentes pour moi tandis que je poursuis ma ré-immersion dans la médecine générale. J’ai alors eu envie de partager sa vision et, avec l’accord de Paul Glasziou que je remercie, j’ai traduit son billet. Le voici.

 

Gordon Guyatt a inventé l’expression “Evidence-based Medicine” il y a 20 ans et cela a eu une influence globale remarquable. Mais l’EBM n’est pas un ensemble figé de concepts inscrits dans le marbre des années 90, c’est une discipline jeune et vivante. Le concept fondamental de l’EBM – utiliser les meilleures preuves tirées de la recherche disponible pour aider le soin clinique – n’a peut-être pas beaucoup changé mais ce que sont « les meilleures » et comment appliquer les concepts dans la pratique sont des notions qui continuent d’évoluer.  La 3ème conférence de l’ISEHC à Taïwan en novembre 2014 a marqué une nouvelle étape dans l’évolution du soin de santé basé sur les preuves. Lors de l’ouverture de la séance plénière j’ai suggéré 6 domaines où l’attention future de l’EBM était nécessaire.

1. Ne pas sauter “l’étape 0” mais favoriser le doute, l’incertitude et l’honnêteté

Les étapes “traditionnelles” de l’EBM que nous enseignons aux étudiants sont : Demander, Acquérir, Evaluer et Appliquer. Pour autant, le Dr Ian Scott – médecin à Brisbane – a suggéré que l’étape la plus importante est celle les précède : reconnaître nos incertitudes. Sans cette “étape 0” nous ne pouvons pas démarrer les autres étapes. Les débutants posent souvent des questions détaillées et complexes. Mais avec l’expérience de l’incertitude nous posons des questions plus fondamentales à propos de nos tests et de nos traitements quotidiens et à propos des avis et des informations dont nous sommes submergés. Pourtant nous ne comprenons encore pas grand chose de cette étape : reconnaître nos incertitudes de base. A McMaster (2), Sackett manifestait fréquemment son désaccord avec des signes cliniques afin d’augmenter l’incertitude à propos de ce qui était “correct”. D’autres récompensent simplement les étudiants qui disent “je ne sais pas” au lieu de considérer l’ignorance comme la reconnaissance d’une erreur. Les deux approches sont excellentes mais, en comparaison avec les autres étapes de l’EBM, nous avons peu d’idées et pour ainsi dire aucune recherche sur comment mener au mieux “l’étape 0”. Nous devons faire beaucoup plus !

2. Se méfier du surdiagnotic : nos définitions sont aussi importantes que nos tests

Pendant l’essentiel du temps de la courte histoire de l’EBM nous avons tenu les définitions de diagnostic pour acquises, les utilisant comme point de départ pour étudier les pronostics et les traitements. Pourtant les définitions des maladies changent souvent au cours du temps : soit incidemment – au travers de progrès technologiques comme la tomodensitométrie spialée pour l’embolie pulmonaire – ou au travers de changements délibérés, comme l’abaissement des seuils diagnostics de maladies comme le diabète, l’hypertension ou l’ostéoporose.

Le « surdiagnostic » est resté au-dessous du radar de l’EBM mais s’est développé au point de devenir un des plus grand problèmes auxquels la médecine doive faire face. Par exemple, prenons le triplement de l’incidence du cancer de la thyroïde aux USA, en Australie et dans d’autres pays. Est-il du à des irradiations, à l’alimentation ? Probablement aucun des deux; il s’agit plus certainement d’une épidémie de diagnostic, pas d’une épidémie de cancer. La mortalité par cancer de la thyroïde n’a pas changé. Encore plus impressionnante est l’augmentation d’un facteur 15 du cancer de la thyroïde en Corée de Sud qui résulte de la facilité avec laquelle le programme de son dépistage s’est implanté. De manière moins dramatique, la plupart des cancers ont progressé substantiellement du fait d’un excès de détection plus que d’une véritable augmentation. De nombreuses autres maladies ont subit des changements de définition, la plupart avec des augmentations d’incidence. Une analyse récente des règles de bonne pratique a identifié 14 changements de définitions de maladies, parmi lesquelles 10 ont élargi le cadre et seulement une l’a réduit.

Le surdiagnostic crée des difficultés pour l’interprétation de nos preuves à propos du pronostic et du traitement des maladies car le spectre a changé, parfois radicalement. Quoi qu’il en soit, le surdiagnostic représente une telle menace pour la viabilité de la médecine qu’il constitue de plein droit un sujet digne de l’EBM.

3. C’est la décision du patient : pratiquer et enseigner la décision partagée avec l’EBM

L’EBM a toujours exprimé de la sympathie pour les idées de la prise de décision partagée (3). Par exemple, la définition du livre de Sackett est : “La médecine basée sur les preuves est l’intégration des meilleures preuves apportées par la recherche avec l’expertise clinique et les valeurs du patient”. Mais l’étape de la prise de décision partagée est l’objet de beaucoup moins d’attention dans nos livres d’EBM ou dans notre enseignement que les compétences de recherche ou l’évaluation critique. Nous devons être beaucoup plus explicites sur le “comment” et enseigner, comme partie intégrante des étapes de l’EBM, à la fois la prise de décision partagée générique (“discussion d’options” et “discussion de décision”) et l’utilisation des outils d’aide à la décision (4). Un petit pas est d’incorporer la décision partagée dans des tutoriaux sur l’évaluation critique. Par exemple, après avoir effectué une évaluation critique, je termine souvent en demandant aux étudiants de faire un jeu de rôle sur l’explication de sa signification : l’un joue le médecin, l’autre le patient; puis nous faisons un feed-back en utilisant les règles de Pendleton (5) – de la part du “médecin” puis du “patient” et ensuite de tous les autres; puis nous échangeons les rôles et recommençons. Un processus similaire pourrait être mis en œuvre pour la pratique de l’usage des outils d’aide à la décision. Prendre la décision partagée plus au sérieux n’est pas seulement une bonne chose en soi mais aiderait également à surmonter l’idée fausse mais courante que l’EBM est une discipline rigide qui n’est pas orientée patient.

4. Considérer les interventions non médicamenteuses aussi sérieusement que les médicaments

S’il y avait un médicament qui réduise les ré-hospitalisations des patients atteints de maladies respiratoires chroniques de 70%, ou qui abaisse le taux de mélanomes de 50%, ou qui permette d’éviter 50% des cas de malaria, ou encore qui prévienne 50% des accouchements par le siège, nous le réclamerions haut et fort. Mais, bien que souvent négligés, il existe des traitements non médicamenteux qui apportent ces bénéfices : l’exercice (“la rééducation pulmonaire”), l’écran solaire quotidien, des filets de lits imprégnés d’insecticide et la réversion céphalique par manœuvres externes (tourner le bébé au travers de la paroi abdominale de la mère). Nous les négligeons en partie parce qu’ils ne sont pas disponibles en un seul corpus équivalent à une pharmacopée. Pour éviter ce biais de disponibilité, ceux qui travaillent sur l’EBM doivent porter plus d’efforts vers les interventions non pharmaceutiques que vers les interventions pharmaceutiques afin de redresser le déséquilibre existant. Le Collège Royal Australien des Médecins Généralistes a bien piloté un Manuel des interventions non médicamenteuses mais un effort global est nécessaire afin d’étendre cela à d’autres disciplines et d’autres pays.

5. Créer des laboratoires de pratique clinique pour étudier la traduction et l’assimilation

Les cours d’EBM passent l’essentiel de leur temps sur la théorie et les compétences, mais très peu -voire pas du tout – sur la manière d’intégrer ces compétences au chevet du malade. Plus encore, la pratique clinique de l’EBM tend à ne pas être enregistrée, à rester au-delà de la vue publique et de la discussion, ce qui limite l’échange et l’évolution des méthodes. Nous devons mieux enregistrer, évaluer et enseigner les différentes manières de pratiquer l’EBM en pratique clinique. Dans une série d’interview au CBEM à Oxford (6), j’ai échangé avec une douzaine de praticiens leaders de l’EBM dans diverses disciplines cliniques. Ils avaient des manières très différentes  d’appliquer l’EBM à l’oncologie pédiatrique, la médecine périnatale, la chirurgie, la médecine d’urgence et la médecine générale. Bien sûr il y a des différences nécessaires, mais nous apprenons et nous nous adaptons aussi en découvrant les manières de faire des autres. Nous devons considérer les méthodes favorisant une pratique efficiente et effective au chevet du malade aussi sérieusement que nous considérons les méthodes pour faire une revue systématique. Pour ce faire nous aurons besoin de “laboratoires” d’EBM où nous pourrons facilement observer, enregistrer et analyser le processus d’utilisation des preuves en pratique.

6. Investir à long terme dans l’automatisation des synthèses de preuves.

Le coût du séquencement génétique a baissé radicalement pendant la dernière décennie : plus de 50% par an. Cette baisse considérable ne doit rien à la chance mais à de gros investissements pour rendre le séquencement plus rapide, plus fiable et moins cher. Par contraste, les coûts de synthèse de preuves ont augmenté en même temps que nous avons accru la rigueur de ce processus. Ce coût inhibe l’usage et l’assimilation des preuves en pratique, en envahissant notre paysage informationnel de revue systématiques périmées. Nous devons accélérer dramatiquement le processus au travers de la standardisation, de la rationalisation et – plus essentiel encore – de l’automatisation de la plupart de la douzaine et quelques étapes nécessaires à une revue systématique ou autre synthèse des preuves. Atteindre cela prendra du temps et des ressources – peut-être réduire le temps de 50% par an – mais nous devons ignorer certains alligators d’examens spécifiques et commencer à vidanger le marais du processus (7). Sans cette automatisation, nous serons très en retard sur les examens et les mises à jour. Et cela signifiera que ces révisions seront perçues comme de moins en moins pertinentes pour la pratique.

Si c’était à refaire, j’aurais commencé là-dessus plus tôt. Mais comme un écologiste sage l’a dit un jour : le meilleur moment pour planter un arbre c’était il y a 50 ans, le deuxième meilleur moment c’est maintenant.

Toutes les notes sont du traducteur
(1) Je garde dans cette traduction l’acronyme EBM pour Evidence Based Medicine, acronyme plus familier que MBP de Médecine Basée sur les Preuves, traduction française pas très heureuse du concept original.
(2) McMaster : Premier lieu d’exercice et d’enseignement de Sackett
(3) Je traduis Share Decision Making par Prise de Décision Partagée
(4) Pour faciliter la prise de décision partagée il est important d’utiliser des aides ou outils permettant l’échange avec le patient, sa compréhension des options, sa réflexion sur la décision. Je traduis ici par Outils d’Aide à la Décision ce que Glasziou appelle Decision Aids et qui est appelé dans la littérature en général Patients Decision Aids.
(5) Règles de Pendleton :

1. L’apprenant explique ce qu’il a bien fait.
2. L’évaluateur explique ensuite ce que l’apprenant a bien fait.
3. L’apprenant explique ce qu’il n’a pas trop bien fait et comment il pourrait l’améliorer
4. L’évaluateur explique ce qui n’était pas trop bien et propose des possibilités d’amélioration

(6) Centre for Evidence Based Medicine
(7) Il est clair que quelque chose m’échappe dans la phrase originale : « But we need to ignore some of the specific review alligators and start draining the process swamp »

Faut-il avouer son ignorance à ses patients ?

La confiance, d’accord, mais c’est quand même ce qui fait les cocus

Jovette-Alice Bernier

Annoncer à mon entourage, à mes amis ou relations professionnelles mon retour à la médecine générale les à souvent entraînés à évoquer avec moi leur relationnel avec leur médecin généraliste.

Le besoin de confiance dans son médecin fut l’un des thèmes récurrents, exprimé chaque fois de cette manière : « j’ai vraiment apprécié le jour où mon médecin m’a dit : alors là je ne sais pas, je n’ai aucune idée de ce dont il s’agit… ». Suivait alors la description de la prise en charge subséquente (j’aime bien le placer celui-là). Puis la conclusion : « mon médecin est super car il sait quand il ne sait pas. »

(Je passe sur le message subliminal : pense toi aussi à t’inspirer de cela le jour où ce sera à ton tour de jouer au docteur. Merci.)

Non seulement cette anecdote est revenue souvent mais je n’ai à peu près rien entendu d’autre concernant la question de la confiance en son médecin. Si peut-être une fois où l’autre un souvenir de diagnostic réussi genre « il m’a sauvé la vie, la vue, la jambe… « , au choix. Mais beaucoup plus rarement.

Les gens ne sont pas bêtes. Ils savent bien que leur médecin ne peut pas tout savoir. L’entendre dire qu’il ne sait pas renforce la confiance qu’ils ont dans ses analyses, recommandations, prescriptions, bref dans ce qu’il sait.

S’il sait ce qu’il ne sait pas, alors quand il dit qu’il sait je peux avoir confiance. Mais s’il me donne l’impression de toujours tout savoir, alors là ça m’inquiète.