L’INCa et le quotient magique

Le Tricheur à l’as de carreau – Georges de La Tour vers 1636-1638

L’institut National du Cancer (INCa) est passé maître dans l’art de la communication, nous avions eu l’occasion d’en parler à diverses reprises. Les études épidémiologiques, les longs rapports documentés c’est bien, mais pour la comm ça ne marche pas. Surtout quand il s’agit de dépistage, quand il s’agit d’inciter des femmes à se faire dépister régulièrement le cancer avec des examens comme des mammographies ou des frottis. Nous les mecs on a même plus besoin de se faire doser les PSA. Plus besoin de flipper une fois par an en attente d’un résultat de prise de sang inquiétant. Mais pour les femmes c’est autre chose. Entre 50 et 65 ans par exemple, si tu suis les recos, entre mammo, frottis et recherche de sang dans les selles, ça te fait un dépistage et demi par an en moyenne. Tous les 9 mois. Autant d’occasions d’examens pas tordants, d’attentes de résultats angoissants, etc. On peut comprendre qu’il y ait des réticences. À l’INCa ile le savent bien et c’est pour sûrement pour ça qu’ils ont mis au point la technique du quotient magique et des nombres sortis du chapeau. Pour créer de la motivation.

On se souvient (et si on ne se souvient pas on peut regarder ici) de la célèbre affirmation à propos du cancer du sein : “s’il est détecté tôt, ce cancer peut-être guéri dans 9 cas sur 10”. C’était le quotient magique du cancer du sien, repris à l’époque par tous les promoteurs du dépistage. C’est tellement beau 9/10. On ne peut pas lutter. Mais, cette comm caricaturale ayant été maintes fois dénoncée, notamment par Cancer Rose, L’INCa avait fini par la modifier. Chassez le naturel comme on dit, il revient en vidéo. Et cette fois pour une autre (bonne) cause, celle de la promotion du tout nouveau programme de Dépistage Organisé du Cancer du Col de l’Utérus (DOCCU).

Je ne demande qu’à les croire à l’INCa et je suis sûr que toutes les femmes de 25 à 65 ans auxquelles ils s’adressent ne demandent qu’à les croire également. L’efficacité de ce dépistage est fantastique. Trumpienne. Aucun inconvénient et en plus ça gagne 9 fois sur 10. Le problème c’est qu’en médecine une intervention qui gagne 9 fois sur 10 en ayant aucun effet indésirable c’est très très rare. Tiens ça me fait le même effet que dans les tests de lecture Prescrire, quand ils te demandent : « chez les patients en état d’agitation aiguë, quand un médicament psychotrope semble justifié, la forme injectable est toujours à privilégier. Vrai ou faux ? », tu sais tout de suite que c’est faux même si tu ne connais pas le sujet parce que les toujours ou les jamais, en médecine ça n’existe pas. Et « 9 fois sur 10 » c’est presque toujours. Trop beau pour être vrai.

Remontons aux sources

De magique le quotient devenant suspect, je l’ai mis en examen. Deux documents sont à la base de tout l’édifice du DOCCU. Le premier a été établi par l’HAS en 2010 et ne comporte pas moins de 235 pages, il s’intitule : État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus. Soutenu par une vaste bibliographie, il sert de principale référence sur l’impact du dépistage à un autre document, l’étude médico économique phase 2 pour la Généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus. Celui-la date de 2016 et a été établi par sa majesté l’INCa. Il constitue l’analyse de référence pour la mise en place du DOCCU. C’est du dur. Si le quotient magique doit sortir d’un chapeau, c’est de celui-la. C’est obligé. Je me suis plongé dans les deux volumes et j’y ai appris beaucoup de choses.

Saviez-vous par exemple, comme l’écrit la HAS p. 48, qu’aucun essai clinique randomisé n’a jamais été conduit de manière à prouver l’intérêt du dépistage du cancer du col utérin mais qu’il (le dépistage) est reconnu dans tous les pays du monde comme étant un moyen de prévention efficace du cancer du col de l’utérus. Dur dur pour les fans de science exacte mais c’est comme ça. Et je ne crois pas qu’il y en aura jamais (des essais cliniques) parce qu’il y a assez d’études pour montrer que ce dépistage est utile et qu’il serait maintenant immoral de les conduire.  Conséquence : on ne chiffrera jamais avec précision l’intérêt du dépistage sur la mortalité par exemple. Sauf l’INCa bien sûr puisqu’ils ont le quotient magique.

Saviez-vous par exemple que la sensibilité du frottis est assez médiocre (la HAS, p. 48-49 dit “imparfaite”), quelque part entre 49 et 67% dans le cadre du dépistage. Et de ce fait les faux négatif sont importants. En clair, pour celles qui ne sont pas familières, si je fais un frottis de dépistage et que j’ai un cancer du col de l’utérus, j’ai entre 3 et 5 chances sur 10 pour qu’il ne soit pas détecté par ce frottis (1). Et pour celles qui ont été distraites, je rappelle ici le mantra de l’INCa : « Grâce au frottis, le cancer du col de l’utérus peut-être évité dans 9 cas sur 10 ». Détecter 9 fois sur 10 un cancer avec un test qui marche au mieux 7 fois sur 10 c’est fort. Magique même !

Saviez-vous qu’il peut y avoir des effets indésirables. Le geste peut être douloureux nous dit la HAS p. 50 (mais l’INCa dit le contraire dans sa vidéo et n’y parle pas d’effets indésirables) et surtout les conisations peuvent entraîner des hémorragies, des douleurs post opératoires sévères, des sténoses du col de l’utérus et des dysménorrhées (douleurs pendant les règles). A plus long terme on augmente le risque  d’accouchement prématuré (x2 environ), de faible poids de naissance et de césarienne. (Une conisation est une intervention chirurgicale qui consiste à tailler le col de l’utėrus en cône si des cellules cancéreuses y ont été retrouvées lors du frottis.)

Il existe également un risque de surdiagnostic (comme dans tout dépistage) mais il est non quantifié.

Comment en arrive-t-on à prévoir 30% de réduction d’incidence et de mortalité à 10 ans ?

On ne peut pas déterminer l’impact réel du dépistage sur l’incidence et la mortalité du cancer du col, soit. Aussi l’enjeu est-il d’essayer de comparer l’impact du dépistage organisé versus un dépistage individuel. On sait, même si le chiffre restera inconnu, que le dépistage individuel présente un bénéfice certain. Mais il y a énormément de facteurs qui entrent en jeu comme l’âge de la patiente, l’évolution des pratiques sexuelles, la vaccination anti HPV, l’évolution thérapeutique…et les études sont difficiles. L’objectif de la HAS et de l’INCa était de démontrer qu’avec la mise en place d’un dépistage organisé on allait sauver plus de vies à un coût acceptable qu’avec le dépistage individuel. Comme on ne peut pas comparer stricto sensu les deux formes de dépistage, on travaille sur des zones test (en Alsace notamment), des modélisations savantes avec des formules complexes. C’est le mieux que l’on puisse faire. Et on arrive à ceci (HAS p. 131) : la mise en place du dépistage organisé réduirait le nombre de cancers diagnostiqués de 16,1% et le nombre de décès dus à ce cancer de 19,5% par rapport à la situation de l’époque à savoir le dépistage individuel. C’était en 2010. 20% de gain. Environ 200 vies sauvées par an à l’échelle du pays (2).

En 2016, dans le chapitre Discussion et limites (p. 83 du rapport de l’INCa), on peut lire la synthèse de la modélisation de divers scénarios de dépistage (combinaisons variées de types de tests – frottis, test HPV, marquage p16/Ki67 et de délai entre les tests, de mix avec la vaccination anti HPV, etc.). Cela conduit, selon les scénarios, à une projection de réduction de l’incidence du cancer du col de l’utérus entre 20 et 45% et de sa mortalité entre 15 et 30%. Ce qui permet à l’INCa de conclure : ces chiffres suggèrent qu’il est possible d’atteindre l’objectif fixé par le Plan cancer 2014-2019 de réduction de l’incidence et du nombre de décès par cancer du col de l’utérus de 30% à 10 ans, quelle que soit la stratégie retenue.

On est assez courageux à l’INCa. L’objectif fixé par le plan c’est 30% de réduction de mortalité, ça correspond à notre fourchette haute, allez on y va. Ce sera 30%. Le chef sera content.

Comment en arrive-t-on à 80% de couverture de dépistage (contre 61,5% actuellement) ?

C’est sur la page internet de l’INCa décrivant le programme pour les professionnels de santé que nous découvrons ce chiffre. On nous dit : l’objectif de ce programme est de réduire l’incidence et le nombre de décès par cancer du col de l’utérus de 30% à 10 ans, en atteignant 80% de taux de couverture dans la population cible. Un nouveau nombre magique, 80% ? Ce taux de couverture qu’on nous sort du chapeau, je ne l’ai pas vu dans les rapports sus-cités. Aurais-je lu trop vite ? Heureusement ma tablette cherche plus vite que mes yeux et je retrouve une – une seule – phrase avec ce 80 %. C’est à la p. 14 du rapport de l’INCa, dans l’introduction et ça vient tout droit de l’objectif formulé par le Plan cancer 2014-2019. Ce dernier non seulement demandait à l’INCa un programme pour réduire à 10 ans l’incidence et les décès par cancer du col de l’utérus de 30%, mais fixait comme objectif un taux de couverture du dépistage dans la population cible à 80%. Bon joueur, l’INCa reprend texto les objectifs du départ. La boucle est bouclée. Pas besoin de démontrer un lien entre une couverture à 80% et une baisse de 30% des décès et de l’incidence vu que c’est ce qu’on doit atteindre. On va faire baisser l’incidence de 30% en augmentant la couverture à 80% parce que c’est l’objectif. Point. La vie est simple non ?

Mais alors me direz-vous et le 9 fois sur 10 il est où ?

Et bien nulle part dans ces lourds rapports. Uniquement dans la communication. L’information est la même, adaptée à sa cible. Quand l’INCa s’adresse aux professionnels de santé, le ton est sérieux, on admet qu’il y a peut-être une incertitude, le conditionnel est là : On considère pourtant qu’un dépistage régulier de toute la population-cible permettrait d’en réduire l’incidence de 90 %. Pas bête, Je ne dit pas que ça le fait, je dis que ça pourrait le faire.

Quand l’INCa s’adresse à la « population cible« , l’information garde le conditionnel : On estime que 90 % des cancers du col de l’utérus pourraient être évités avec un test de dépistage réalisé tous les 3 ans. Les termes sont évidemment moins techniques

Mais quand il faut communiquer fort avec la vidéo, les plaquettes, il n’y a plus aucun doute, ça marche : Grâce au frottis, le cancer du col de l’utérus peut-être évité dans 9 cas sur 10.

Pour le fun je me suis livré à un petit calcul, comme si tous ces chiffres étaient vrais Appliquons les 30% de réduction d’incidence et de décès aux chiffres actuels (source HAS : l’incidence est de 3000 cas par an et le nombre de décès de 1000, et ce avec un taux de couverture du dépistage individuel de 61,5%.). On passe alors, pour une amélioration de 20% du taux de couverture du dépistage (de 61,5%  à 80%), de 3000 à 2100 d’incidence et de 1000 à 700 décès (soit 300 décès de moins par an à 10 ans, c’est l’objectif !). Si on passait à 100% de couverture, donc 20% de plus, on aurait une réduction de 90% de l’incidence et des décès. Il n’y aurait plus que 300 cas de cancer par an et 100 décès. De 60 à 80% de taux de couverture on gagne 300 vies, de 80 à 100% on en gagne 600. Cherchez l’erreur !

Reste la vraie vie et ce que l’on dit aux femmes qui nous consultent. Que oui il semble bien établi que le dépistage améliore les chances de ne pas mourir du cancer du col de l’utérus. Que le nouveau test HPV sera plus simple, moins fréquent et plus efficace mais que, bien que recommandé après 30 ans, il n’est pas remboursé. Que si se faire examiner les gêne l’auto prélèvement arrive et les aidera. Que si on trouve quelque chose au test il faudra vérifier (souvent ce n’est rien) puis agir avec des conséquences pas toujours agréables mais souvent nécessaires. Qu’on ne peut pas leur garantir que ça marche 9 fois sur 10 comme on veut bien leur faire croire. Qu’il y a toujours des incertitudes et qu’elles doivent rester en alerte si des signes se manifestent. Que oui c’est chiant / angoissant / de devoir régulièrement vérifier qu’elles n’ont pas le cancer, etc. 

Et ça c’est pas l’INCa qui va nous aider à le faire, à trouver le ton et les mots justes, à entendre le non dit, à partager une information solide, pas magique.

 

(1) Avec la répétition des frottis cette faible sensibilité nous dit-on est en partie contournée. Par ailleurs on sait que le test HPV présente une meilleure sensibilité que le frottis (il y a plus de chance de détecter le cancer avec ce test). Mais il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. L’INCa ne peut donc décemment pas le mettre comme référence dans le plan de dépistage organisé. Alors que la HAS elle même recommande dorénavant le test HPV à partir de 30 ans. Qui bougera en premier ?

(2) il meurt 290.000 femmes par an en France, juste pour situer l’importance du programme de dépistage organisé dans un contexte plus général.

Pourquoi les chiffres de mortalité grippale sont incompréhensibles

La grippe est une tueuse, il n’y a aucun doute. C’est une salope en plus, elle tue les plus faibles. Voilà c’est dit. Mais combien ?

Chaque épidémie voit ressortir les chiffres les plus extravagants qui varient de 1 à 15, à tel point que même notre ministre de la santé n’ose plus en citer et parle maintenant de nombreux décès dus à la grippe. C’est également le parti pris par le HSCP (Haut Conseil de la Santé Publique) qui fait le tour de force, dans son rapport sur la grippe et la vaccination de 2014, de ne citer aucun chiffre de mortalité de la grippe en France (avec quand même un chapitre qui s’intitule Données françaises sur la morbidité et la mortalité de la grippe saisonnière !). Y-aurait-il anguille sous roche ?

La grippe tue-t-elle 18 300 personnes par an ?

Le chiffre qui circule le plus cette année c’est 18 300 morts, repris sans vergogne et sans vérification même par les titres de presse soit disant sérieux comme Le Monde : “Alors que l’épidémie de l’hiver 2014-2015 avait conduit à une surmortalité de 18 300 personnes, dont 90 % chez des plus de 65 ans…”

La relation de cause à effet est entendue : il y a une surmortalité saisonnière, et elle est due à l’épidémie.

Clarifions

Ce chiffre provient du bilan de l’épidémie 2014-2015 dressé par l’INVS :

L’estimation de la surmortalité toutes causes, extrapolée à l’échelle nationale, a été de 18 300 décès pendant l’épidémie de grippe. L’excès de mortalité s’est concentré essentiellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans et a touché l’ensemble des régions métropolitaines. Il s’agit de l’excès de mortalité le plus élevé depuis l’hiver 2006-2007. Une partie importante de ces décès, dont l’estimation est en cours, est due à la grippe. (quand c’est souligné c’est moi qui souligne)

Et du coup François Bourdillon, le Directeur de cet institut prend la plume dans un vibrant éditorial en faveur de la vaccination :

Le bilan de la mortalité de l’hiver 2014-2015 indique une surmortalité toutes causes de l’ordre de 18000 décès au cours de l’épidémie grippale, dont une large partie est probablement attribuable à la grippe. C’est considérable !

Considérablement probablement effectivement.

J’ai beau chercher, je ne trouve pas l’estimation promise plus haut. Je trouve par contre dans le document à télécharger ici cette intéressante courbe (et cette intéressante phrase : Cet excès de mortalité est lié à la grippe et à d’autres facteurs hivernaux) :

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Voilà la notion essentielle : la surmortalité saisonnière toutes causes ou surmortalité hivernale dont on nous dit comme on peut sans le dire qu’elle est due à la grippe tout au moins probablement en grande partie vous allez pas chipoter quand même.

Chipotons

Les épidémiologistes observent de longue date une surmortalité en hiver dans les villes aux USA et en Europe. Elle peut-être exprimée comme le pourcentage au-delà de l’attendu (défini comme la mortalité moyenne au printemps et à l’automne) pour les mois de décembre à mars. Dans un long article publié en collaboration avec l’INVS “La mortalité hivernale va-t-elle diminuer avec le changement climatique ?”, on est très loin d’établir le fait, si facilement repris par les médias que la grippe est la cause de cette surmortalité. Quelques extraits :

  • En janvier 2009, une augmentation significative de la mortalité a été observée chez les plus de 95 ans, et pourrait être en partie liée au froid et aux infections saisonnières
  • Les études sont descriptives et ne donnent pas d’informations quantitatives claires sur le rôle des températures basses comparé à celui des maladies infectieuses, ni sur les principaux facteurs de risque.
  • Une étude américaine s’est intéressée aux tendances du ratio de la mortalité hivernale à la mortalité estivale entre les années 1930 et les années 1990 [43]. Une baisse de ce ratio a été observée au milieu du siècle, suivie par une augmentation à partir des années 1970. Les auteurs font l’hypothèse que cette dernière augmentation pourrait être liée à une diminution de la mortalité due à la chaleur en été, compte tenu de l’augmentation de la prévalence de la climatisation au cours de cette saison.
  • L’interprétation de toutes ces associations statistiques serait facilitée s’il existait une bonne compréhension des mécanismes de l’effet hivernal saisonnier et/ou de l’effet des températures basses. En réalité, ces mécanismes ont fait l’objet de nombreux débats dans la littérature et deux théories s’opposent. La première suggère que les températures basses ont des effets directs sur le risque cardiovasculaire via un épaississement du sang et une augmentation des facteurs de coagulation, conduisant à des thromboses. De plus, les températures basses seraient associées à un air sec pouvant augmenter le potentiel infectieux d’organismes comme le virus de la grippe.  L’autre théorie émergente est que les maladies infectieuses, et particulièrement les infections respiratoires, sont élevées en hiver pour plusieurs raisons, et provoquent l’augmentation des inflammations et du risque cardiovasculaire. Il est certain que les infections respiratoires sont fréquentes en hiver, la grippe en étant l’exemple le plus frappant et le plus significatif…

Mais il est bon de ressortir ce chiffre chaque fois que l’on veut encourager les campagnes de vaccination comme dans ce document émis par le Ministère de la Santé en novembre 2015, destiné aux professionnels de la santé et dans lequel on appréciera la subtilité de la nuance dans la dernière partie de la phrase :

Si la mortalité attribuée à la grippe a globalement diminué au cours des dernières décennies, la saison grippale 2014- 2015 a été marquée par une surmortalité (18 300 décès supplémentaires), dont une partie peut être attribuée à la grippe.

Et un peu plus loin on précise :

D’après les estimations de l’Institut de veille sanitaire, la grippe saisonnière serait responsable en moyenne chaque année de 9 000 décès essentiellement chez les seules personnes âgées de 65 ans et plus.

Je résume : le chiffre de 18 300 qui fait peur n’est pas celui de la mortalité due à la grippe mais celui de la surmortalité hivernale en 2014-2015. On ne sait pas à ce jour quantifier ni préciser avec certitude les causes de la surmortalité hivernale.

La grippe tue-t-elle 9000 personnes par an ?

Bon on est parti de 18 300 clamés par les médias à 9000 clamé par l’INVS. Déjà on a baissé de moitié.

Alors je remet ma casquette de spéléologue et je m’empresse de rechercher sur le site de l’INVS d’où il vient ce chiffre. Et là je tombe sur ce rapport qui essaye de calculer combien de morts on pourrait éviter si toutes les personnes à risque étaient vaccinées. Pour ce faire bien entendu, il faut avoir un nombre de décès attribuables à la grippe. Et voici, devant vos yeux esbaudis, comment l’INVS calcule ce chiffre (accrochez-vous un peu quand même) :

Décès attribuables à la grippe

Au cours des 9 années (2000- 2009) et pour chaque semaine civile d’étude (de la semaine 1 à la semaine 52), nous avons comparé le nombre moyen de décès toutes causes se produisant les années où la semaine d’étude était incluse dans l’épidémie de grippe et ce même nombre les années où la semaine d’étude ne l’était pas (tableau 1). Il a été supposé que la différence entre ces deux nombres était due à la grippe*. Nous avons additionné les différences hebdomadaires pour obtenir le nombre moyen annuel de décès attribuables à la grippe. *c’est moi qui souligne

L’INVS précise quand même :

Si d’autres épidémies suivent la même périodicité que la grippe saisonnière, notre estimation des décès attribuables à la grippe aura probablement été surestimée… Cela peut être le cas pour les maladies qui partagent les mêmes déterminants météorologiques que la grippe (infections à VRS, infarctus du myocarde…) (j’adore les 3 petits points qui évitent de faire une liste plus complète).

Pour autant pas de remise en question, pas de citation de l’article vu plus haut qui explique par A+B qu’on ne sait pas expliquer la surmortalité saisonnière.

Ils préfèrent citer deux autres études qui confortent leurs chiffres :

La première a donné des estimations de 7 670 décès annuels dans le groupe d’âge des personnes de 75 ans et plus, de 1980 à 1990. La seconde a estimé un nombre de décès s’élevant à 11 000 au cours des saisons où la grippe A(H3N2)** était dominante et à 1 370 décès les saisons où la grippe A(H3N2) ne l’était pas dans le groupe d’âge des 65 ans et plus, de 1997 à 2009. **pas de bol c’est le virus de l’épidémie en cours.

Je résume : On serait à une moyenne maximale de 9000 décès par an attribuables à la grippe, avec une majorité chez les plus de 65 ans, avec des plus et des moins selon le virus dominant de l’année. Ce chiffre est une estimation basée sur des suppositions. Mais c’est le chiffre officiel

La grippe tue-t-elle moins de 1000 personnes par an ?

Mais alors me direz-vous, pourquoi ne compte-t-on pas les décès dus à la grippe un par un ? Et bien il y a des gens qui le font. Ils s’appellent le CépiDc et centralisent tous les décès et leurs causes en France à partir des motifs indiqués par les médecins sur les certificats de décès. Et leurs statistiques sont publiques, on peut les trouver ici.

Là les chiffres sont d’un ordre de grandeur tout à fait différent. Pour vous éviter du travail j’ai été chercher ceux des dix dernières années connues :

2005 988
2006 117
2007 232
2008 288
2009 488
2010 124
2011 317
2012 754
2013 684
2014 317

moyenne = 431

Ces chiffres, je me répète, comptabilisent tous les certificats de décès sur lesquels le médecin a mis “grippe” comme cause de décès. Point de supposition statistique ici. Du comptage pur et dur. Et le CépiDc comptabilise tous les certificats de décès. Il n’y en a point qui lui échappent.

Cela veut dire que sur les certificats de décès de tous ceux qui sont morts de la grippe pour l’INVS mais pas pour le CépiDc il n’y a pas marqué “grippe”.

Qu’y-a-t-il donc de marqué alors me demandera le lecteur attentif qui a réussi à tenir jusqu’ici ?

Comment se fait-il que des gens meurent de la grippe et qu’on inscrive une autre cause sur leur certificat de décès ? Et ce dans (9000 – 431)/9000 = 95% des cas !

A ben là j’en sais fichtrement rien. Infarctus ? Embolie pulmonaire ? syndrome de détresse respiratoire aiguë ? Pneumopathie aiguë communautaire ou pas ? Je vous laisse imaginer ce que vous voulez.

Voilà. Entre les 9000 de moyenne de l’INVS et les 431 de moyenne du CépiDc (j’oublie les 18200 de la presse) il y a un écart assez abyssal. Tellement abyssal que même notre ministre de la santé n’ose plus poser un chiffre sur la table dans ses communiqués de presse.

Et ça peut paraître incroyable, mais en 2017 on ne sait pas combien de personnes tue la grippe. Mais au moins on a compris pourquoi les chiffres les plus variés circulent.