Prévention cardiovasculaire et loterie

Une part fondamentale du travail / rôle du médecin généraliste étant dévolue à la prévention des maladies cardio-vasculaires, il est étonnant de constater à quel point ce sujet manque de références applicables en pratique courante et suscite encore de discussions. Pour ma part je croyais avoir tout compris. Heureusement ce n’est pas du tout le cas.

Il est bien établi aujourd’hui que les décisions pour la prévention cardiovasculaire doivent se prendre en fonction du risque global individuel et des buts du patient. Pour cela il faut pouvoir évaluer le risque et le présenter sous une forme compréhensible et parlante. Je rappelle à ce propos le 5ème commandement pour un traitement centré sur le patient :

5- Tu traiteras en fonction du niveau de risque et non pas du niveau de facteur de risque

Traiter des individus asymptomatiques pour prévenir des événements adverses futurs nécessite un processus de partage d’information différent et plus long que traiter une affection aiguë non compliquée… Des interventions à vie devraient être déterminées en fonction de l’importance du résultat pour chaque personne, pas sur l’extrapolation de la réduction d’événements dans une population globale. Les gens varient largement dans leurs comportement vis à vis de la prévention de la mort, de l’infarctus du myocarde, de l’AVC ou des différentes sortes de cancers ainsi que dans la manière dont ils soupèsent les bénéfices et les risques des traitements.

La proposition d’un traitement préventif  – qu’il soit primaire ou secondaire – doit prendre en compte les buts de ces individus, buts qui peuvent changer dans le cours du temps. Il ne devrait pas viser la réduction d’un simple facteur de risque mais la totalité du risque pour une conséquence particulière.

Le manque d’outils pour évaluer cet agrégat de facteurs de risque et en partager l’analyse avec le patient m’avait amené faire quelques recherches que j’ai résumées dans Recherche calculateur de risque CV désespérément. J’avais, au terme de ce travail, l’impression d’avoir trouvé un outil intéressant pour ma pratique : ce calculateur prend en compte de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, il est au top de ce qui est actuellement recommandé en terme de présentation visuelle et chiffrée de l’information, il permet d’appréhender l’impact des interventions possible sur le risque global et, cerise sur le gâteau, il précise les risques de chaque type d’intervention. Bref, un outil à priori idéal pour soutenir une conversation de prise de décision partagée sur la prévention cardiovasculaire (je recommande au lecteur, pour mieux suivre, de le tester en sélectionnant Qrisk2 pour les raisons explicitées dans le billet sus-cité).

Je l’ai d’ailleurs utilisé à plusieurs reprises depuis et, si le plus souvent les patients expriment leur satisfaction d’avoir pu appréhender leur situation de cette manière, je me heurte à plusieurs interrogations :

  • J’ai fait une pirouette pour estimer que le risque calculé selon Qrisk2 pouvait être retenu comme un indicateur valable du risque global de morbi-mortalité cardiovasculaire en France. Au fond je ne suis pas du tout certain de la validité de cette pirouette. Et d’ailleurs si quelqu’un a une opinion je suis preneur.
  • J’ai beau expliquer aux patients que l’on ne parle que d’une partie des risques qu’ils encourent, à savoir les risques de morbi-mortalité cardiovasculaire, je ne suis pas sûr qu’ils réalisent ce que cela signifie.
  • Je ne sais pas relativiser ce risque par rapport aux autres risques. Autrement dit le risque cardiovasculaire n’est pas le seul. Certes les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de mortalité mais elles ne représentent, AVC compris, “que” 25% des causes de décès. 75% des gens meurent d’autre chose (source CépiDc).
  • Le modèle ne permet pas d’additionner les facteurs d’intervention pour l’abaissement du risque cardiovasculaire. On ne peut que comparer les interventions une par une ce qui n’est pas facile à expliquer. Enfin merde si le régime méditerranéen me fait gagner 6 points et l’activité physique 5, les 8 points que j’ai en trop deviennent -3 et je ‘ai pas besoin d’arrêter de fumer hein docteur ? Ben non.
  • A contrario des recommandations qui enjoignent de traiter l’HTA selon des seuils précis (mais toujours discutés), de traiter l’hyperglycémie avec objectif d’HbA1c à tel niveau ou encore de faire baisser le cholestérol en dessous de tel seuil, les interventions proposées dans ce modèle permettent de recalculer le risque global mais pas la valeur des critères intermédiaires. Autrement dit il permet de visualiser que la mise en place d’un traitement de l’hypertension va abaisser le risque global de x points, mais pas de combien il va abaisser la tension. La différence d’approche conceptuelle est d’une telle ampleur que je ne sais pas si les patients s’y retrouvent vraiment. Ni moi non plus d’ailleurs.
  • Sans compter que cela me pose des problèmes quasi insolubles : dois-je proposer traiter par un antihypertenseur cette femme de 60 ans qui a 170 de systolique et en conséquence 2 points de sur-risque de morbi-mortalité cardiovasculaire à 10 ans (sur un total de 6) alors qu’elle “gagne” théoriquement ces 2 points grâce à l’activité physique régulière qu’elle pratique déjà avec plaisir ?
  • Les gens ont été “éduqués thérapeutiquement” à la culture des critères intermédiaires. Même si visuellement le modèle montre que pour telle personne une activité physique régulière “efface” le sur-risque lié à un cholestérol un peu trop abondant, il lui reste difficile d’admettre que son niveau de cholestérol au fond, dans ce cas, on s’en fout.
  • La compréhension de leur niveau de risque cardiovasculaire aide-t-elle les patients à mettre en œuvre les interventions correctrices ? Réponse rapide : la première étude (Global cardiovascular risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: overview of systematic reviews / chercher Collins dans la page) de l’impact de l’évaluation globale du risque cardiovasculaire sur la prévention primaire des maladies cardiovaculaires montre que la qualité de probante des revues systématiques existantes est limitée. Autrement dit on ne sait pas vraiment.
  • L’appréciation du risque telle que formulée dans ce calculateur permet-elle au patient d’avoir une vision claire des enjeux pour lui ?

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Toutes ces questions sont intéressantes et tout lecteur ayant une idée de réponse à l’une ou l’autre est prié de commenter sans délai. Creusons la dernière : est-ce que les modes d’évaluation du risque et de présentation de cette évaluation permettent au patient d’avoir une vision, une compréhension de son niveau de risque ? Car tant qu’elle n’est pas résolue il est très difficile de démarrer une bonne conversation avec les patients sur ce sujet.

La première question qui se pose est celle de la fiabilité des modèles de calcul de risque et justement il semble qu’ils ne le soient pas :  un article récent sur le sujet montre que les calculateurs de risque cardiovasculaire accordent un poids différent aux mêmes facteurs de risque. Pour chaque facteur de risque, l’augmentation du risque relatif calculé peut être jusqu’à 8 fois plus importante dans un calculateur que dans l’autre. Quelle époque, on ne sait plus à qui se fier mon bon Monsieur. Il faut évaluer le risque global mais les calculateurs sont faux. Hum.

La question suivante est celle du mode d’expression du risque. Au-delà du traditionnel pourcentage de risque sur un horizon donné fournissant une probabilité au niveau d’une population, probabilité que l’on tente d’appliquer à un individu, commence à apparaître une approche basée sur la durée de vie gagnée en cas d’implémentation d’une intervention donnée.

Cette approche est radicalement différente en ce qu’elle ne parle plus d’un niveau de risque global mais se concentre sur l’impact d’une intervention visant à l’abaisser. Il n’y aurait en substance aucun sens à dire à quelqu’un : “votre risque d’accident cardio-vasculaire à 10 ans est de 12% mais en prenant ce médicament régulièrement (ou en développant tel comportement) vous augmentez votre temps de vie de x mois ou de x années.” A contrario dire : “en prenant ce médicament ou en adoptant ce comportement vous gagnerez x mois ou x années de vie” me semble assez parlant.

Mais ce n’est pas possible.

D’abord parce que les modèles pour ce calcul (d’ailleurs introuvables) n’ont aucune raison d’être plus fiables que les autres, ensuite parce qu’on se retrouve encore avec des notions moyennes au niveau de la population et donc inapplicables en tant que tels au niveau individuel et qu’enfin cette approche donne des résultats pas très sexy comme par exemple 4 mois de vie totale gagnés grâce à un traitement à long terme par statines ou 8,5 mois de vie sans maladies cardiovasculaires gagnés. Pas de quoi générer une motivation de ouf.

Partant de là, il y a des petits malins plutôt forts en calcul et en statistiques qui ont écrit un article  qui a fait pas mal de bruit. A partir d’un modèle purement statistique prenant en compte une intervention abaissant le risque relatif de maladie cardiovasculaire de 30% ils ont pondu le schéma suivant :


t_Prévention-cardiovasculaire-.jpg(pour les nuls en anglais : lifespan = durée de vie, mean = moyenne, average = moyenne aussi, month = mois, gain = gain)


Il s’agit d’un modèle établi de manière purement mathématique selon des formules qui me dépassent tellement que j’ai l’impression d’être un bœuf. Mais intuitivement ça ne semble pas idiot comme raisonnement – on rejoint la notion de NNT : pour la plupart des gens bénéficiant d’une intervention abaissant le risque cardiovasculaire il n’y aura aucun effet sur la durée de vie. Par contre un petit nombre d’entre-eux auront un gain de durée de vie se chiffrant à plusieurs années (en moyenne 8,5), ce gain se répartissant parmi ces derniers de quelques mois à de nombreuses années.

Ils ont par ailleurs sondé des gens et observé qu’il existait une nette préférence de ceux-ci pour une petite probabilité d’un grand gain que pour une forte probabilité d’un petit gain. Celles et ceux qui jouent au loto me comprendront.

De multiples limites empêchent de prendre cette étude pour argent comptant dont la question des comorbidités qui rendent les choses moins cristallines. Je vous les laisse découvrir dans cet éditorial. Elles permettent d’affirmer que les valeurs citées sont forcément fausses. Mais la logique reste très intéressante et, sachant que nous n’avons rien de fiable en ce qui concerne les chiffres de calcul de risque en général et qu’il n’est pas démontré que la manière classique de présenter le risque (en x% à tel horizon) permette une bonne mise en œuvre des mesures préventives, retenons au moins l’idée forte : en mettant en œuvre une prévention cardiovasculaire un patient augmente ses chances de gagner de nombreuses années de vie supplémentaires. De quoi démarrer la conversation sur un mode nouveau.

En résumé et pour le fun : Évolution des modes d’expression et de communication du risque cardiovasculaire

  • degré zéro : les critères intermédiaires se substituent à l’expression du risque et servent à faire peur “votre cholestérol est trop élevé c’est dangereux, il faut l’abaisser”
  • degré zéro bis : les critères intermédiaires se raffinent : “votre mauvais cholestérol est trop élevé, c’est dangereux, il faut l’abaisser” (à noter que la CPAM en est restée à ce stade)
  • degré un : le risque est abordé globalement calculé en fonction des niveaux de différents facteurs de risque “vous avez 12% de risque d’avoir une maladie cardiovasculaire dans les 10 ans à venir” L’exemple classique est l‘antique SCORE.
  • degré deux : on ne parle plus du risque mais du gain en temps de vie en cas de mise en place d’une intervention : “en prenant ce médicament vous vivrez quatre mois de plus”
  • degré deux bis : comme le précédent mais avec une notion de loterie : “en prenant ce médicament à vie, ça ne changera à priori rien mais il y a une probabilité d’environ 7% que votre vie soit plus longue – en moyenne – de 8 ans”

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9 réflexions au sujet de « Prévention cardiovasculaire et loterie »

  1. Cette vision est encore ancrée au matérialisme rationaliste : elle fait l’impasse sur ce qui se trouve en amont et qui conditionne tout : le psychisme ! Une étude épidémiologique aurait montré que les crises cardiaques apparaissent généralement au repos après une période d’activité intense dans une tonalité de compétition. Le plus bel exemple de la nature est donné par le cerf vieillissant qui ayant dû céder son territoire au plus vaillant qui a donc remporté la bataille ; détails sur http://www.retrouversonnord.be/cerf.htm.

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  2. Une remarque :
    Tu parles tout au long de ton article de l’allongement de l’espérance de vie en ne prenant en compte que la quantité de vie et non la qualité de celle-ci.
    Or de nombreuses études montrent que la quantité de vie en bonne santé régresse.
    On nous explique que le nombre de malade d’Alzheimer progresse sans que l’augmentation de l’espérance de vie en soit la cause unique.
    Est-il si important d’augmenter sa quantité de vie si c’est pour vivre une vie qui n’est pas « souhaitable » ?
    Je ne vois pas cette « élément » souvent pris en compte.
    Par exemple dans le cas de cancer, il est aussi connu que le gain en espérance de vie se fait toujours au prix d’une qualité de vie dégradée.
    Qualité de vie dégradée que les médecins qui proposent les thérapeutiques « miraculeuses » qui augmentent l’espérance de vie, ne prennent apparemment pas souvent en compte. Pourquoi ?

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    • Dr MG qui écrit ; « On nous explique que le nombre de malade d’Alzheimer progresse sans que l’augmentation de l’espérance de vie en soit la cause unique »
      Sur diable quels éléments objectifs vous basez-vous pour prétendre cela ? Sur le plan de l’observation sur le terrain psychologique, n’importe qui n’attrape pas la maladie d’Alzheimer ! Quand on se donne la peine d’investiguer sur le plan du vécu du sujet, on apprend souvent que peu de temps avant les premiers signes, la personne avait eu un choc psychologique très grave (perte d’un conjoint…) insupportable et c’est comme si elle rembobinait sa vie jusqu’à l’époque d’avant le choc, comme pour nier le choc et ne pas en subir les conséquences…C’est ainsi que « malade », elle parle en l’occurrence du défunt comme s’il était bien vivant etc. Bien sûr que vivre plus longtemps expose à endurer un nombre de chocs de nature à enclencher ce type de « maladie », mais il ne faut donc pas considérer que vivre plus longtemps est une « cause » qui provoque la maladie d’Alzheimer ! Une telle vision reflète l’adoption (de nouveau) d’un dogme matérialiste et fait reculer la prise en compte appropriée de la maladie.

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      • P.S. De grâce merci ne pas (ne plus) asservir son intelligence à cette vision obscurantiste de la science que je dénonce plus haut (pourtant encore celle à laquelle s’ancre la plupart du corps médical) et qui, paradoxe suprême, dessert pourtant la santé publique (un comble !). C’est ce que fustigeait à juste titre notamment le Pr Paul Feyerabend (Philosophie des Science à Berkeley) observant que « La science [rationaliste et matérialiste] est la pire des institutions religieuses ».

        Que ce soit pour les maladies cardiaques ou la maladie d’Alzheimer il serait temps que tous ceux qui ont en charge la santé se posent la bonne question (mais en sont-ils vraiment capables ?…) : quelles sont les différences en termes de VÉCU chez les malades (avant et après être « tombés » en maladie), afin ensuite pouvoir faire enfin émerger de VRAIS liens de cause à effet, au lieu de s’emberlificoter dans des considérations à œillères de nature matérialiste et rationaliste à grand renfort de trop de prétendues études sérieuses mais qui donnent une importance démesurées à des prétendus facteurs de risques faute et comme de juste de pouvoir établir de vrais liens de causalité ?

        Par rapport à leurs prétendus enseignements, savez-vous que  » la plupart des conclusions des recherches scientifiques publiées sont fausses » : ce n’est pas moi qui le dis : je ne reprends ici que le titre d’un article scientifique dont le contenu est d’autant moins suspect, qu’il a non seulement été publié sur Plos Medecine qui jouît d’une solide réputation de sérieux, mais en plus cet article est avalisé par la bible de référence en matière de publications scientifiques médicales, PubMed (http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0020124).

        Dans cet ordre d’idées les observations du Pr Henri Laborit qui suivent. Il joue son propre rôle dans un film qui est très éclairant : « Mon oncle d’Amérique » (primé à Cannes (en 9810 : Grand Prix Spécial du Jury au Festival de Cannes et Prix de la Critique Internationale – F.I.P.R.E.S.C.I.) ; on devrait projeter dans les facultés de médecine et dans les écoles (le visionner entièrement ici : https://www.youtube.com/watch?v=FQcC-VB_W-s ). Il a en effet prouvé scientifiquement que la plupart des maladies avait une origine psychique et provoquée par une « inhibition de l ‘action » :

        « Nous sommes les autres, c’est-à-dire que nous sommes devenus avec le temps ce que les autres – nos parents, les membres de notre famille, nos éducateurs – ont fait de nous, consciemment ou non. Nous sommes donc toujours influencés, le plus souvent à notre insu, par les divers systèmes dont nous faisons partie. »
        “ […] .il n’y a pas que les maladies psychiques et psychosomatiques qui soient du ressort des comportements individuels en situation sociale (…), sans doute toute la pathologie en dépend. »

        « Le manichéisme [°] qui caractérise la majorité des conduites humaines ne permet d’envisager jusqu’ici que deux conduites à l’égard de la maladie : l’une consiste à agir sur l’organisme malade en ignorant son environnement, l’autre à agir sur l’environnement en croyant que cela suffira à résoudre tous les problèmes organiques. Il serait sans doute préférable dans certains cas, pour traiter un ulcère d’estomac, d’éloigner la belle-mère par exemple plutôt que de pratiquer une gastrectomie qui ne changera rien au facteur environnemental. » [°] Une pensée ou une action sans nuances, voire simpliste, où le bien et le mal sont clairement définis et séparés. (Sources et liens internes : http://www.retrouversonnord.be/InhibitionActionLaborit.htm).

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        • Je suis un grand amateur des travaux de Laborit mais je ne pense pas que les causes de toutes les situations pathologiques s’expliquent par l’inhibition de l’action. Citons par exemple les maladies génétiques, les accidents, les maladies infectieuses contagieuses, etc.

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          • Vous citez « les maladies génétiques, les accidents, les maladies infectieuses contagieuses, etc. » qui y échapperaient.

            1° les maladies (dites) génétiques : encore une vision dogmatique bétonnée. En effet, suivant les recherches en épigénétique, les gènes ne sont que des sortes de photos de l’état physiologique (lui-même dépendant de l’état psychique) à un moment donné : notre carte génétique mute en permanence en fonction de notre vécu :
            « […] ces projets scientifico-commerciaux mettent en œuvre la même conception réductionniste du vivant, laquelle prétend que le génome serait détenteur du « programme » alors qu’il n’est qu’une source importante d’informations, et ignore la complexité de tout être vivant en ramenant son fonctionnement à celui d’un Meccano auquel on pourrait ajouter telle ou telle pièce. » (Pr Jacques Testart, directeur de recherche à l’Inserm, spécialiste en biologie de la reproduction, « père scientifique » du premier bébé éprouvette français ; il défend « une science contenue dans les limites de la dignité humaine. » ; http://www.retrouversonnord.be/Sante_le_Figaro.htm#Testart)
            C’est donc la génétique qui est le reflet de l’état de santé du corps et non la santé qui est le reflet du (prétendu) déterminisme génétique ! Ici encore l’option rationaliste matérialiste scientifique (dogmatique) inverse la chaîne temporelle des événements !

            2° Accidents : libre à vous de croire au « hasard », mais à l’analyse et conformément aux lois biologiques en rapport avec un stress subi, l’accident survient quand le sujet subi un trop grande perte de vigilance par rapport à son environnement : cette perte pouvant le conduire à se faire plus facilement attaquer par un prédateur… (Cf . « Ce que finit par entraîner la peur de… à moins que… » : http://www.retrouversonnord.be/peurde.htm

            3° Maladies infectieuses : L’inventeur de l’antibiotique (du nom) René Dubos écrivait dans son livre « Mirage of Health » (traduit aussi en français « Mirage de la santé » : « Le monde est obsédé par le fait que la poliomyélite peut tuer d’infortunées victimes chaque année. Mais ce qu’il y a d’extraordinaire c’est que des millions et des millions de jeunes enfants sont infectés par le virus de la poliomyélite sans souffrir de la maladies [et on peut le dire analogiquement pour tous les autres microbes]. LES VIRUS ET LES BACTERIES NE SONT PAS LES CAUSES DES MALADIES, IL S’AGIT D’AUTRE CHOSE. » (Mise en majuscules ajoutée). —

            « L’élimination d’un type de micro-organisme ne fait que créer une niche pour d’autres pathogènes. La science réductionniste ne se soucie que des nuisibles et non de leur écologie. La seule solution qui convienne à la fois à cette science et à l’industrie des pesticides est la production et la vente de poisons pour éliminer les nuisibles. De même que les mineurs et les défricheurs qui ont envahi l’Ouest américain pensaient qu’ « un bon Indien est un Indien mort ». (René Dubos in « L’Homme et l’adaptation au milieu  » Payot, Paris, 1973).

            « Le microbe n’est pas plus responsable de la maladie ‘infectieuse’ que la mouche du cadavre. »
            (Dr Vétérinaire Eric Ancelet auteur de « Pour en finir avec Pasteur « )

            « Les « épidémies » ne frappent que des gens ou des animaux fragilisés et s’arrêtent spontanément sans la moindre intervention médicale. D’autant mieux, d’ailleurs, qu’il n’y a pas d’intervention médicale. Les autorités, conseillées par des « experts » (ces savants de l’ignorance selon la revue Marianne) continuent à nous imposer les vaccinations — acte anti-scientifique s’il en est — faisant preuve de l’inculture et de l’irresponsabilité du corps médical qui, depuis Pasteur, répète sans jamais les remettre en question des dogmes éculés, depuis longtemps rejetés par nos voisins européens par le danger qu’ils représentent ! » ( Pr Jacqueline Bousquet, CNRS).

            La médecine chinoise traditionnelle avait depuis longtemps démontré que les « maladies chaudes » (dont les maladies infectieuses) survenaient aussi après les « maladies froides » (cancers…) pour favoriser leur parfaite guérison.

            N.B. Du même Dubos et à méditer : « J’ai toujours pensé que le seul problème de la médecine scientifique, c’est qu’elle n’est pas suffisamment scientifique. La médecine moderne ne deviendra vraiment scientifique que lorsque les médecins et leurs patients auront appris à tirer parti des forces du corps et de l’esprit qui agissent via le pouvoir de guérison de la nature.». (Cité par Sarah Bosely dans The Guardian du 3 mai 2000)

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    • Tu as tout à fait raison et cette question doit faire partie je pense de la conversation sur la prévention du risque. Pour quelle qualité de vie est-ce que cela vaut le coup de se donner du mal. Malheureusement je ne pense pas que c’est demain la veille que cela sera évaluable de manière actionnable en prévention. Au reste je fini par penser que même ce qui semble pouvoir l’être quantitativement est fortement biaisé et donc inutilisable. La discussion avec le patient est donc surtout qualitative

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      • « La discussion avec le patient est donc surtout qualitative ». Que tous les membres du corps médical vous entende enfin ! :
        « Médecine et prise en charge psychologique ».
        (Extrait de mon livre : « Quand les thérapeutes dérapent ») :

        « « Grâce à leurs connaissances de la nature humaine, les médecins d’autrefois pratiquaient une forme de psychothérapie et aidaient certainement les forces naturelles à réagir contre la maladie en inspirant confiance à leurs patients » (René Dubos, Mirage de la santé, Éd. Denoël, Paris, 1961, p. 118 – […])

        De (trop) rares médecins pratiquent encore ainsi et cette époque est révolue au moins pour deux raisons. D’une part, les formations scientifiques ne prédestinent pas à l’accompagnement psychologique et n’offrent pas nécessairement le gage que seront respectées dans les faits, entre autres, l’éthique et la déontologie spécifiques à l’accompagnement qui touche au psychologique.

        D’autre part, le traitement symptomatique des maux via l’exclusive pharmacopée a installé des conditions de consultation qui ne favorisent pas l’expression des ressentis, puisqu’au diagnostic de tel mal est attendue une médication type, mais pas le recours à l’effet bénéfique d’un entretien de nature psychothérapeutique (comme on le constatera plus bas dans le cas de la prescription de psychotropes.

        On a déjà abordé ce type d’incohérence au travers de la « double casquette thérapeutique » portée par les psychiatres comme par les autres médecins : les seules conditions matérielles de la consultation entraînent déjà des conséquences incompatibles avec un accompagnement de qualité.

        C’est ce que constatent la Fédération Suisse des Psychologues (FSP) et l’Association Suisse des Psychothérapeutes (ASP) : « Les médecins et le personnel auxiliaire n’ont pas de formation reconnue en psychothérapie […]. Un entretien avec un médecin ne constitue pas une psychothérapie qualifiée ».

        Une étude de Test-Achats le confirme :
        « Les médecins de famille ne disposent généralement pas du temps nécessaire pour ce type de consultation et n’ont pas la formation adéquate pour entamer un traitement psychothérapeutique. C’est pourquoi, face à des troubles sévères, les médecins devraient orienter leurs patients vers une aide spécialisée, ce qui ne s’est produit que dans 44 % des cas ».

        Sortir d’une telle ornière est toutefois accessible, comme le montre le Dr Adams Hunter (USA) : il s’est rendu célèbre notamment grâce à la haute qualité de sa relation d’aide, ce qui, faits avérés, a permis à ses patients d’avoir moins recours aux médicaments et d’accélérer leur guérison ».

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