La novlangue de bigpharma

IMG_0291Les noms commerciaux des médicaments sont de toute évidence l’objet d’études savantes (études marketing s’entend) car leur influence sur la perception par les médecins en dépend. Dans le genre, Aerius (Desloratadine) est une merveilleuse trouvaille pour la rhinite allergique – alors même qu’il n’apporte rien de nouveau par rapport à la Loratadine (La Revue Prescrire Décembre 2011/Tome 31 N°338 p 906, Desloratadine, juste un métabolite de la Loratadine). Pourtant peu après son lancement dans les années 2000, il caracole en tête des ventes des antihistaminiques loin devant la Clarityne (qu’il remplace pour cause d’obsolescence de brevet) et de ses génériques. Bien que l’effet soit le même, il est si facile de retenir que l’Aerius est plus efficace que la Loratadine.

Mais on est là dans des dénominations de fantaisie, domaine où l’on s’attend bien à trouver une haute dose de marketing.

Dans le celui des DCI, les noms sont sans doute assez bien pensés mais cela ne saute pas aux yeux et leur allure “scientifique” les rend assez rébarbatifs ce qui favorise sans doute la prescription en noms de fantaisie. Sinon il n’y aurait aucune raison que la Desloratadine (Aerius) soit beaucoup plus prescrite que la Loratadine.

Mais c’est là où l’on s’y attendrait probablement le moins, dans la dénomination des classes thérapeutiques, que les effets peuvent être les plus insidieux, que le marketing, sans qu’on y prête attention, peut se glisser habilement, créant une novlangue très efficace. Pour l’illustrer, je vous ai traduit ci-après un extrait de Deadly Psychiatry and Organised Denial de Peter Gøtzsche (Psychiatrie mortelle et déni organisé non traduit en français, mais vous avez de la chance bande de veinards je bosse pour vous). On est au début du chapitre 11.

Appeler les médicaments psychiatriques des “anti”-quelque chose est un abus de langage

Les tromperies en psychiatrie s’étendent aussi aux noms de médicaments (nombre de ces tromperies ont été détaillées dans les 10 chapitres précédents, NDT). Il est cohérent de parler d’antibiotiques dans la mesure où ces médicaments soignent les infections en tuant ou en inhibant la croissance de micro-organismes. A contrario, une guérison chimique d’une maladie mentale cela n’existe pas. Les antipsychotiques ne guérissent pas la psychose, les antidépresseurs ne guérissent pas la dépression et les anxiolytiques ne guérissent pas les troubles anxieux. En fait ces médicaments peuvent même être la cause de psychoses, de dépressions ou de troubles anxieux, particulièrement si les gens les prennent à long terme ou s’il essayent de les arrêter.

Ces médicaments ne sont pas “anti” une certaine maladie. Ils ne nous guérissent pas mais ils nous transforment en produisant un large panel d’effets chez les gens (Unrecognised Facts about Modern Psychiatric Practice ← pdf en accès libre très intéressant, NDT), juste comme le font les drogues illégales. Et ils ne sont en aucune manière ciblés bien que leur dénomination suggère qu’ils le soient. Par exemple il n’y a rien de sélectif dans les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRSs). Ce terme a été inventé par SmithKline Beecham pour apporter à la Paroxétine un avantage par rapport aux autres ISRSs mais il a finalement été adopté par tout le monde (Healy, Let them eat Prozac). Il existe des récepteurs de la sérotonine partout dans le corps et les médicaments ont de nombreux autres effets que d’accroître la sérotonine . Ils peuvent par exemple affecter la transmission dopaminergique ou adrénergique et avoir des effets anticholinergiques (Rosen, Effects of SSRIs on sexual function: a critical review). Ces médicaments ne ciblent pas la dépression et et possèdent de nombreux effets similaires à ceux d’autres substances psycho-actives comme l’alcool ou les benzodiazépines. Il n’est donc pas surprenant qu’une revue Cochrane ait trouvé que l’alprazolam, une vieille benzodiazépine, était plus efficace qu’un placebo sur la dépression et aussi efficace que les antidépresseurs tricycliques (Van Marwijk, Alprazolam for depression). Savoir si les antidépresseurs possèdent un quelconque effet sur la dépression est un autre sujet, et ils n’en ont probablement pas (il y a un long chapitre sur le sujet dans le livre, je l’ai évoqué ici, NDT). Certains des nombreux effets non spécifiques sont appelés “bénéfices” par les laboratoires – bien que puisse être contesté le fait que les patients en tirent réellement “bénéfice” – et les autres sont appelés “effets secondaires”. “Effets secondaires” est un terme marketing utilisé pour sous-entendre qu’un problème est mineur, bien que ces effets soient souvent les plus importants, observés chez la plupart des patients, comme par exemple les troubles sexuels chez les patients prenant des ISRSs ou la sédation excessive avec les antipsychotiques. La distinction est complètement arbitraire et par exemple le retard à l’éjaculation provoqué par les ISRSs peut constituer un bénéfice pour ceux qui souffrent d’éjaculation précoce mais être nuisible pour les autres – d’autant que les ISRSs peuvent parfois inhiber toute éjaculation.

Nous en savons long sur la manière dont dont les médicaments interagissent avec les récepteurs dans le cerveau et influencent les neurotransmetteurs mais malgré des effets biochimiques différents au niveau moléculaire ils fonctionnent peu ou prou de la même manière, soit en supprimant les réactions émotionnelles, rendant les gens indifférents et moins attentifs aux perturbations de leur existence, soit en les stimulant (Whitaker, Anatomy of an Epidemic). Il est notable que les psychotropes sont développés à partir d’expériences menées sur le rat et que les molécules sélectionnées sont celles qui perturbent le fonctionnement normal de son cerveau (Breggin, Medication madness).

Puisque les médicaments psychiatriques – juste comme l’alcool, la marijuana, l’héroïne ou d’autres substances addictives – altèrent de manière significative la personnalité des gens et rend significativement plus difficile pour eux de mener une vie sociale normale et d’apprendre à affronter les difficultés de l’existence, il serait plus adéquat, si l’on insiste pour utiliser le préfixe “anti”, de les appeler des pilules “antipersonnalité” ou des pilules “antisociales” dans la mesure ou de nombreux patients sont isolés socialement et s’intéressent moins à eux et aux autres. les ISRSs par exemple réduisent l’identification des expressions de la peur et de l’angoisse sur le visage (Harmer, Increased positive versus negative affective perception and memory) et certains patients disent que c’est comme s’ils vivaient sous une cloche.

Mon “anti”-terme préféré pour les antidépresseurs serait “antisexe” dans la mesure où leur effet principal est de ruiner la vie sexuelle des gens. Comme d’autres médicaments psychiatriques comme les médicaments contre les TDAH ou les antipsychotiques peuvent également altérer la vie sexuelle des gens, nous pourrions appeler l’ensemble de ces médicaments des antisexes ou des antivies car ils empêchent les gens d’avoir une vie complète.

J’appellerais volontiers les antipsychotiques des “antihumains” dans la mesure ou ils altèrent la possibilité de vivre une vie normale et enrichissante, la capacité de lire, de penser, de se concentrer, d’être créatif, de ressentir et d’avoir une vie sexuelle. Il ne reste pas grand chose aux gens sous antipsychotiques et certains dans cette situation se décrivent comme un zombie ou un légume. Il n’est pas surprenant que ces patients tentent parfois, sans espoir devant eux, de se suicider. On entend souvent que la schizophrénie accroît fortement le risque de suicide mais jamais du niveau de risque suicidaire des schizophrènes qui ont délibérément refusé de prendre des antipsychotiques.

Addendum

Nous sommes en fin de livre et Gøtzsche se lâche. Une partie de ce qu’il dit fait référence aux chapitres précédents et peut sembler manquer de références. Mais sa digression sur les appellations est plus qu’intéressante et je trouve important qu’elle cogne. Parce que de l’autre côté ça cogne dur aussi, avec beaucoup de moyens, du DSM V à BigPharma les spécialistes de la novlangue ont des moyens illimités.

On pourra lire le très intéressant blog de François-Bernard Huyghes sur Langue et influence

 

Publicités

Hibernatus

1970. Un homme congelé dans les glaces du pôle Nord est retrouvé miraculeusement vivant au bout de 65 ans par une expédition polaire franco-danoise. Après enquête, il s’avère qu’il s’agit d’un jeune homme de 25 ans nommé Paul Fournier, parti en exploration en 1905 et parfaitement conservé. Il est alors progressivement réanimé par le professeur Loriebat, spécialiste mondial de l’hibernation artificielle.

Ça c’est le pitch dHibernatus, un film d’Edouard Molinaro avec Louis de Funès, une fiction. Mais une histoire très similaire et pourtant bien réelle a existé, lisez plutôt.

2015. Un médecin embarqué dans le monde des biens de consommation est retrouvé miraculeusement normal au bout de 29 ans par sa compagne. Après enquête, il s’avère qu’il s’agit d’un jeune médecin de 57 ans nommé Jean-Baptiste Blanc, parti travailler en entreprise en 1986 et parfaitement conservé. Il est alors progressivement réanimé et formé à la médecine générale par l’Université de Rennes1, spécialiste incontesté de la reconversion.

Nous avons eu la chance de le rencontrer à l’issu de sa formation et avons pu lui poser la question qui brûle toutes les lèvres : ça a du changer énormément la médecine pendant cette période non ? Mais laissons-lui la parole.

Une spécialité est apparue

Le changement le plus important à mes yeux c’est la création d’une filière de médecine générale devenue spécialité à part entière, bénéficiant d’un enseignement de 3ème cycle spécifique. C’est un énorme progrès. Quand j’ai fait mes premiers remplacements je n’avais jamais examiné un enfant ni regardé un tympan ni examiné soigné un patient atteint de lombalgie. Je n’avais aucune connaissance thérapeutique pour les maladies courantes et ne savais pas suivre une grossesse. Je n’avais jamais mis les pieds dans un cabinet de médecine générale sauf en tant que patient. Je n’avais aucune vision concrète de ce métier… et cela a joué dans ma décision d’y échapper à ce moment là. Un médecin généraliste qui démarre aujourd’hui possède une formation d’une bien meilleure qualité qu’il y a 30 ans.

Une nouvelle vision de la médecine s’est imposée

“L’evidence based medecine” ou médecine fondée sur les preuves est apparue peu après mon départ. Je ne dirais pas que certains de ses principes n’existaient pas. Je me souviens très bien de la notion d’essai clinique contre placebo et je m’étonnais toujours d’entendre des médecins dire : “ah ce médicament là pour moi il marche vraiment bien” – variante il ne marche pas – alors que je savais que l’effet dudit médicament ne pouvait se mesurer qu’à une échelle et avec une méthode qui dépassaient celles du généraliste de Sillé-le-Guillaume (je n’ai rien contre les généralistes de ce joli village de la Sarthe mais il se trouve que j’ai remplacé là-bas dans les temps). Je ne dirai pas non plus que l’EBM est au point, les promoteurs ayant plus axé leur travail sur l’aspect preuves scientifiques de la médecine que sur celui des valeurs du patient (sans compter le 3ème volet expérience du clinicien dont j’avoue toujours ne pas comprendre la nouveauté). On se reportera à mes billets sur la prise de décision partagée en médecine pour éclaircir ces quelques lignes qu’il serait trop long de développer ici. Reste que ce mouvement est maintenant enclenché et apporte une base conceptuelle de portée considérable.

Internet a changé la donne

Un autre très grand changement dans la médecine – et je ne suis pas sûr que la mesure en ait encore été vraiment prise – c’est l’arrivée d’Internet. Cela change complètement la vision que les patients peuvent avoir du médecin dont les connaissances “techniques” ne constituent plus un élément d’autorité, une barrière infranchissable dans la relation. Bien sûr toutes les nuances existent depuis le patient qui souhaite s’en remettre complètement au médecin jusqu’à celui qui en sait plus long que son médecin sur sa maladie. Bien sûr cela a toujours existé, mais le curseur a été radicalement poussé vers le partage de connaissance, la discussion commune, la décision participative. Cela rend à mes yeux la relation médecin malade beaucoup plus mûre, moins paternaliste, bref plus intéressante. Pour ma part, l’internet est un outil nouveau et essentile, que ce soit au travers de la masse d’informations et d’outils (comme ce formidable outil de création de site personnel) pour enrichir et organiser mes connaissances, de Twitter et de blogs médicaux pour m’aider à prendre le recul nécessaire sur mon métier, sur la santé, la politique en médecine, etc. Je me souviens de cette intense sensation d’isolement, de solitude, de vie en dehors du monde réel que j’ai ressentie lors de mes premiers remplacements au milieu des années 80, juste avant de me faire congeler. Plus rien de tel aujourd’hui. J’ajoute au passage que l’informatisation du cabinet médical est un très grand changement également même si la qualité de la plupart des logiciels laisse grandement à désirer.

Imagerie et biologie règnent en maîtresses

L’IRM est apparue, l’échograhie s’est répandue comme traînée de poudre pour arriver jusque dans la mallette des urgentistes, des tas de nouvelles analyses biologiques sont nées. Du PET Scan à la scintigraphie de stress en passant par le test à l’urée il est clair que les techniques diagnostiques sont sans commune mesure avec ce qu’elles permettaient avant mon hibernation. On fait maintenant avaler des caméras vidéo miniatures que l’on récupère dans les selles avec le film de l’intestin en entier, on mesure la pression artérielle sur 24 heures en ambulatoire et la respiration pendant le sommeil. La croyance que les possibilités techniques permettraient de tout diagnostiquer – et ensuite donc de tout traiter ou prévenir – semble s’être développée au même rythme, donnant de la médecine une image toujours plus technique, plus aseptisée, ouvrant droit à et créant le besoin de bilans annuels et de bilans de santé parfaitement inutiles. Il suffit aujourd’hui d’une simple prise de sang pour savoir pourquoi ça va mal ou encore mieux, alors que tout va bien, pour s’assurer que rien ne va mal. C’est du moins l’idée que cette évolution a incrusté dans la tête de nos patients.

Médicaments : pas tant de nouveautés

Dans la pratique de la médecine générale, 3 classes thérapeutiques sont apparues et ont pris une importance majeure, tout au moins si j’en crois les prescriptions. Il est très rare – lorsque l’on pratique en tant que médecin remplaçant – que l’on renouvelle une ordonnance qui ne comprenne pas au moins un médicament de l’une de ces 3 classes : les inhibiteurs de la pompe à protons (ou IPP i.e. omeprazole), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS aussi appelés antidépresseurs, i.e. paroxetine) et les statines vendues au point de départ pour abaisser le cholestérol et maintenant pour abaisser le risque cardio-vasculaire (i.e. simvastatine).

Les IPP sont très efficaces pour faire baisser l’acidité gastrique et apportent un réel réconfort aux patients atteints d’ulcère gastro duodénal et d’œsophagite et, du coup, ils sont prescrits à tous les patients qui prennent des médicaments qui pourraient faire mal à l’estomac donc grosso modo à tous les patients qui prennent des médicaments de manière permanente parce que ne me l’arrêtez pas docteur sinon j’aurai mal à l’estomac, ce qui est normal puisque comme chacun sait il se produit souvent un effet de rebond d’acidité temporaire à l’arrêt du traitement ce qui est quand même une sacré aubaine pour les fabricants d’IPP.

Je n’ai pas réussi à comprendre si les IRS étaient super efficaces mais j’ai tendance à le croire étant donné que dès que la vie devient difficile on est mis sous traitement antidépresseur, il faut le prendre au moins 6 à 9 mois pour que ça marche Madame Monsieur, et comme en général la vie qui s’est un peu déglinguée est rarement bien réparée 6 à 9 mois plus tard, et bien on va continuer encore un peu non ça à l’air de vous faire du bien, jusqu’au moment où les tentatives d’arrêt plongent les patients dans l’angoisse de rechuter leur dépression, oh vous savez rien ne nous oblige à arrêter maintenant ce n’est pas une mauvaise idée d’attendre que tout soit consolidé pour essayer, et comme les bouts de scotch pour empêcher leur existence de partir à vau-l’eau tiennent à peine c’est ainsi que le traitement se poursuit encore et encore, rendant les patients indifférents à leur situation, aussi bien dans ce qu’elle a de négatif que de positif.

La question des statines est plus compliquée surtout dans ce que l’on appelle la prévention primaire (cela consiste à prescrire une statine pour diminuer le risque d’accident cardiovasculaire chez les gens n’en ayant pas encore eu) et j’ai passé pratiquement un an pour comprendre comment m’en sortir avec cette classe dont aucun représentant n’existait dans les années 80 parce que si l’on écoutait certains on en prescrirait tout simplement à tous les hommes de plus de 50 ans et à toutes les femmes de plus de 60 et allez-y donc parce que quand même ça baisse le cholestérol et le risque cardiovasculaire et de 30% même qu’on nous dit voyez-donc Madame Monsieur (je ferai peut-être un billet là-dessus un de ces jours mais en attendant vous pouvez lire ceci qui contient de bonnes pistes mais si vous lisez l’anglais ne ratez pas cela).

Une famille de médicaments a vraiment été bouleversée, c’est celles des anti hypertenseurs, plus rien à voir avec les années 80  : IEC, ARA2, IC, Thiazidiques n’existaient pas et la problématique de nos jours n’est plus de trouver un traitement qui fasse baisser la pression artérielle mais de savoir à quel niveau il faut l’abaisser pour que ce soit utile – entendre « permette de diminuer les maladies et les morts par maladie cardiovasculaire » – sans détraquer les gens avec les médicaments.

Un certain nombre d’avancées thérapeutique se sont produites (je parle toujours dans le cadre de la médecine générale, de ce que  je peux prescrire au quotidien) parmi lesquelles se trouvent les corticoïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, les antihistaminiques non sédatif non atropiniques dans les urticaires et autres allergies (hyper prescrits du coup), La tri antibiothérapie pour éliminer Hélicobacter Pylori, microbe dont on a prouvé la responsabilité dans l’ulcère de l’estomac, l’aciclovir (et le valaciclovir) pour cette saloperie d’herpès labial ou génital, la buprénorphine ou la méthadone qui aident tant de toxicomanes à retrouver une vie normale. J’en oublie c’est sûr !

Je n’entrai pas dans le champ des traitements spécialisés qui échappent à mon incompétence, mais on connaît le succès de la trithérapie pour le SIDA, maladie qui apparaissait tout juste quand j’ai divergé, le progrès dans les traitements anti-cancéreux ou encore l’efficacité du très dispendieux sofosbuvir pour le traitement de l’hépatite C.

En dehors de cela, ce qui m’a beaucoup frappé c’est l’absence totale de progrès en 30 ans dans des domaines ultra courants et ultra demandeurs de la médecine générale : on est toujours totalement démuni dans le traitement de la douleur chronique en dehors du paracétamol et des anti-inflammatoires (les deux anti-inflammatoires les moins nocifs et les plus recommandés – ibuprofène et naproxène – et la paracétamol existaient déjà), les fameux antalgiques de niveau deux inventés pendant mon absence ayant entraîné une catastrophe sanitaire aux USA – pas en France  mais on est à l’abri car on a toujours nos frontières de Tchernobyl de l’époque – on n’est pas avancé et la morphine, vieille comme la médecine de guerre, est toujours le plus puissant anti douleur – mais en dehors des situations chroniques, l’amoxiciline reste l’antibiotique de première intention le plus courant et la prescription irraisonnée d’antibiotiques responsable de la résistance bactérienne est un fléau que l’on connaissait à l’époque mais en étant convaincu que la science inventerait des antibiotiques qui résisteraient aux résistances (l’amoxicilline + acide clavulanique venait de sortir) ce qui ne s’est pas produit bien au contraire : la menace due aux bactéries résistantes est plus forte que jamais (on prédit des quantités de morts considérables). Sacré progrès !

Je n’ai pas été non plus très impressionné par les nouveaux vaccins : on n’a pas inventé de vaccin contre le paludisme mais on vaccine maintenant chez nous quasi tout le monde contre l’hépatite B alors que le risque de l’attraper et d’en subir des conséquences graves est plutôt faible pour la population non exposée, de plus en plus contre la méningite C dont l’incidence est de 1 à 2 pour 100.000 avec un vaccin dont l’efficacité n’est que partielle, contre le papilloma virus alors qu’on ne sait pas si ça marche et que l’on n’est pas près de démontrer si cela permet une diminution de la mortalité par cancer du col de l’utérus. Reste quand même, parmi les nouveautés, la vaccination anti pneumococcique et anti haemophilus dont j’ai retenu que la balance bénéfice risque était favorable mais je n’ai pas approfondi – ça fait à peine un an et demi que je suis sorti de mon caisson -,

Pour clore ce chapitre il me faut signaler une innovation majeure qui m’a bouleversé et dont on ne pouvait soupçonner la découverte il y a 30 ans, dont l’importance en médecine générale est aussi grande que celle du paracétamol bref dont le monde ne peut plus désormais se passer, j’ai nommé le Rhino Horn.

Big Pharma Big Business

Était-ce que les réseaux sociaux n’existaient pas encore, limitant la diffusion de la critique, que les méfaits de Big Pharma n’étaient pas encore si grands ou que l’on croyait encore à leur capacité d’innovation réelle, le fait est que les laboratoires pharmaceutiques ont abandonné tout scrupule, affinant sans cesse leurs méthodes pour vendre cher des médicaments inutiles et/ou dangereux, étendre frauduleusement les indications, ne pas publier tous les résultats et surtout les mauvais, etc. bref contourner tous les obstacles à plus de profit. Je ne me souviens pas dans ma jeunesse, de scandales tels que ceux du mediator ou du vioxx. Cette menace du profit à tout prix est devenue si grande qu’il est indispensable aujourd’hui pour tout médecin de se tenir hors de l’influence néfaste des laboratoires et des intérêts financiers (il y a aussi les fabricants de matériel médical qui se débrouillent bien) au risque d’en perdre son indépendance et de nuire à ses patients. Et ce n’est pas facile.

Ce qui n’a pas progressé

On ne sait toujours pas soigner la maladie d’Alzheimer mais on dispose maintenant des médicaments en comprimés ou en patch pour les patients atteints de cette maladie. Non non cette phrase n’est pas une erreur.

On ne sait toujours soigner ni le rhume ni la grippe, pas plus que la rhino pharyngite et les autres infections virales des voies aériennes supérieures mais l’offre de médicaments en vente libre prétendant le faire s’est considérablement étoffée. Les vasoconstricteurs dangereux sont toujours en vente libre.

On ne sait toujours pas soigner l’arthrose mais on a mis au point des médicaments anti-arthrosiques injectables dans les articulations atteintes. Heu oui c’est bien cela.

Le “mal-être”, cause de tant de consultations, ne fait toujours pas l’objet d’intérêt médical ni de formation pendant les études (heureusement les antidépresseurs sont là !)

Il est toujours aussi difficile d’arrêter de fumer même si patchs, gommes, et médicaments divers se vendent en masse pour aider.

On a inventé des tas de médicaments pour le diabète de type 2, on a même inventé un nouveau marqueur biologique pour en suivre l’évolution – l’hémoglobine glyquée – on a établi des tas d’algorithmes pour organiser la prescription de ces médicaments antidiabétiques, on paye les médecins qui font doser l’hémoglobine glyquée à leur patient diabétique 4 fois par an – ce qui est inutile voire dangereux – mais au final on n’a pas vraiment démontré que tout cela servait à quelque chose et les deux principaux médicament contre le diabète continuent d’être la metformine et l’insuline – et encore la metformine ne semble pas si top.

Ce qui a avancé et reculé

De grandes découvertes ont été faites pendant mon absence, mais au moment où j’émerge elles s’avèrent être plutôt des fiascos ou simplement inefficaces. Je cite en vrac, le dépistage du cancer du poumon par radio chez les fumeurs, le dépistage du cancer de la prostate, le traitement hormonal de la ménopause, la pose de stent dans l’angor stable, les médicaments de l’ostéoporose, la vitamine D pour prévenir tout un tas de maux… Beaucoup de bruit pour rien auraient dit les anglais à la fin du 16ème siècle. Il faut lire à ce sujet Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad et Adam Cifu. Il faut lire également The Patient Paradox de Margaret McCartney d’ailleurs soit dit en passant.

Le grand retour de Knock

Quand j’ai appris la médecine on s’intéressait aux malades. Knock était une comédie des anciens temps. Un des grands changements de notre époque est que, le marché des malades n’étant pas si grand ou les besoins de croissance financière des firmes intervenant dans le camp de la santé étant insatiables – je vous laisse cocher la bonne case -, on s’est mis à s’intéresser de plus en plus au marché des gens en bonne santé qui, il faut bien le dire, sont beaucoup plus nombreux que les gens malades (en gros la majorité des gens sont bien portants pendant la plus grande partie de leur existence). C’est un marché très porteur et assez facile à attraper avec les arguments comme Mieux vaut prévenir que guérir ou Dépisté tôt un cancer se guérit plus facilement. La médecine étant vue comme une science qui sauve les gens, la séquence je te dépiste, je te trouve un truc, je te guéri est tellement évidente que ça ne peut que fonctionner. Si très récemment les notions de surdiagnostic ont commencé à émergé et si le doute sur l’intérêt des dépistages existants a commencé à poindre, je ne me fais que peu d’illusion sur l’avenir radieux de Knock au moment où les investissements dans le dépistage génétique des cancers se chiffrent en centaines de millions de dollars. Le marché des bien portants vous dis-je est beaucoup plus vaste que celui des malades. Je doute que des initiatives aussi intéressantes que Choisir avec soin suffisent à contrecarrer les puissances financières en jeu

L’exercice de la médecine générale a changé

Lorsque je ne me suis pas installé dans les années 80, le modèle était celui du docteur dévoué. Ce brave médecin de campagne (homme) disponible 24/365 dont la femme assurait le standard, le secrétariat et la comptabilité (sans compter élever les gosses, tenir la maison et un peu de sexe ma foi ça ne peut pas faire de mal). Lors de mes premiers remplaçants à Sillé-le-Guillaume ou Druyes-les-Belles-Fontaines, il me fallait venir “accompagné”, ce qui ne s’imagine plus aujourd’hui (enfin je crois). Aucun jeune médecin généraliste ne veut travailler comme cela aujourd’hui. La société a changé et la/le conjoint.e du médecin possède une vie professionnelle propre. De moins en moins s’installent : à Paris par exemple, pas plus de 10 ou 20 médecins généralistes se sont installés en libéral depuis 2 ans. “De mon temps”, s’installer à Paris était une gageure. Aujourd’hui certains quartiers sont devenus de véritables déserts médicaux. Les autorités en charge d’anticiper ces questions ont été régulièrement au-dessous de tout et portent une lourde responsabilité dans leur absence d’anticipation de ce qui s’est passé durant ces 30 dernières années

Ce qui n’a pas changé du tout

Ce qui n’a pas changé du tout c’est la souffrance, le malheur, l‘exclusion, la solitude, c’est le besoin d’écoute, de compréhension, d’absence de jugement. Ce qui n’a pas changé c’est le besoin de soignants empathiques capables d’aider à déposer un peu des ces souffrances, de ces angoisses, de les recueillir et d’en amoindrir le poids, d’aider à les contextualiser, à décupabiliser leurs porteurs. Ce qui n’a pas changé c’est la difficulté de vieillir dans une société où le modèle est d’être jeune beau intelligent et bien sûr en bonne santé, de grossir dans une société où toutes les images renvoient à la minceur, de ne pas grossir dans une société qui assimile les boissons sucrées à la joie de vivre, d’être une femme imparfaite par rapport aux canons d’une société qui ne renvoie que des images de femmes au corps parfait. Ce qui n’a pas changé c’est l’importance de ces rencontres en consultation de médecine générale, de l’attention à la parole et au corps des patients, de ce qu’ils en donnent à voir, à entendre et à comprendre, de ce colloque si singulier qui offre un morceau de temps pendant lequel tant peut arriver, ou pas d’ailleurs.

Médicaments mortels et crime organisé (4)

Après deux billets (Billet 1 et Billet 2) reprenant quelques bonnes feuilles de l’ouvrage de Peter C Gøtzsche Deadly Medicines and organised crime: How Big Pharma has corrupted Healthcare (Remèdes mortels et crime organisé : comment Big Pharma a corrompu les services médicaux – qui sort en français mi avril 2015), après un bref intermède exposant le calcul de Gøtzsche qui estime le nombre de personnes tuées par le Vioxx à 120.000 personnes (Billet 3), voici le 4ème et dernier volet de cette petite série (toutes les citations en italiques proviennent du livre de Gøtzsche).

Liste non exhaustive des mécanismes employés par les laboratoires pharmaceutiques pour tricher, camoufler la vérité, inventer une fausse réalité et vendre, vendre et faire du profit à n’importe quel prix – dont celui du crime de masse.

Garder secrets les résultats des essais cliniques.

Cela peut sembler curieux à un public non averti, mais les résultats des essais cliniques menés par les laboratoires sont le plus souvent gardés secrets. Les organismes comme la FDA (Food and Drug Administration, autorité sur le médicament aux USA) ou l’EMA (European Medicament Agency, l’équivalent de la FDA en Europe) demandent et généralement accèdent aux données non publiques mais ne peuvent en faire part car la législation notamment sur le droit concurrentiel l’interdisent. Cela simplifie grandement le travail des laboratoires qui n’ont ainsi à corrompre que les personnes de ces administrations pour s’assurer que les effets néfastes des médicaments restent bien camouflés.

Élargir les indications

Il s’agit là d’un des graal de l’industrie pharmaceutique. D’abord obtenir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament pour une indication bien précise puis, une fois qu’elle est obtenue, batailler ferme et par tous les moyens, surtout illégaux, pour élargir ses indications et donc la taille de son marché. L’exemple le plus célèbre à ce sujet est certainement celui du Neurontin (laboratoire Pfizer) dont l’AMM avait été obtenue en tant qu’anti-épileptique et qui, quelques années après, était utilisé à 90% dans des indications non approuvées dans son AMM (désordres bipolaires, douleur, migraine, troubles déficitaires de l’attention, syndrome des jambes sans repos, sevrage alcoolique). Cette extension d’indication soutenue par le marketing de la firme était illégal. L’amende, bien qu’importante (430 millions de dollars) était négligeable eu égard à la taille du marché capturé (2,7 milliards de dollars rien que pour 2003).

Transiger avant les jugements

A force de tricher, les laboratoires pharmaceutiques sont régulièrement pris la main dans le sac et poursuivis en justice. La solution est alors de transiger avant le jugement en acceptant de payer des sommes apparemment mirifiques. Sommes qui sont provisionnées pendant le temps de la procédure, temps pendant lequel l’argent gagné par des médicaments incriminés entre à flots. Exemple.

« Les charges pesant contre AstraZeneca étaient d’avoir fait un marketing illégal d’une de ses drogues best-sellers, un antipsychotique du nom de Seroquel, visant les enfants, les personnes âgées, les anciens combattants et les détenus pour des usages non approuvés par la FDA parmi lesquels l’agressivité, la maladie d’Alzheimer, l’anxiété généralisée, le stress post traumatique, les troubles de l’humeur et l’insomnie. » Le chiffre d’affaire de ce médicament, rien que pour l’année 2009 fut de 4,9 milliards de dollars, l’amende globale de 520 millions.

Inventer des maladies qui n’existent pas (disease mongering)

C’est probablement en psychiatrie que ce phénomène est le plus développé. “Les nouveaux diagnostics sont aussi dangereux que les nouveaux médicaments… ils peuvent conduire à traiter des dizaines de millions de personnes avec des médicaments dont il n’ont peut-être pas besoin et qui peuvent leur faire du mal. Les agences de régulation du médicament devraient donc non seulement évaluer les nouveaux médicaments mais également surveiller comment les nouvelles maladies sont créées.

Là comme ailleurs, la corruption des médecins par les laboratoires ne vient qu’accentuer les choses. “La psychiatrie est le paradis de l’industrie du médicament dans la mesure où la définition des troubles psychiatriques est vague et facile à manipuler. Les psychiatres sont donc à haut risque de corruption et, de ce fait, collectent plus d’argent de la part de l’industrie que les autres spécialistes. Et ceux qui touchent le plus ont tendance à prescrire des antipsychotiques aux enfants plus souvent que les autres. »

Financer en masse tout ce qui peut aider Big Pharma

Financer les études cliniques de médicaments, financer les agences en charge de contrôler les médicaments, financer les congrès médicaux : dès que les besoins de ressources coïncident avec une possibilité de favoriser le business des laboratoires, le financement des industriels est là, massif, vite indispensable.

Le budget 2014 de la FDA par exemple, sous le discret nom de User Fees, est financé à hauteur de 2,09 milliards de dollars par des industriels du médicament ou de  l’agro-alimentaire (sur un total de 4,65 milliards de dollars). Cela a commencé en 1992 quand une loi fut été votée pour 5 ans autorisant ce type de financement « pour accélérer » l’approbation des médicaments. Oui, la fameuse FDA dépend maintenant à près de 50% des financements privés de l’industrie.

Plus aucune étude clinique n’est financée de manière indépendante : « En 1980, 32% de la recherche biomédicale aux USA était financée par l’industrie et en 2000 c’était 62%. Aujourd’hui la plupart des essais sont sponsorisés par l’industrie, que ce soit aux USA ou dans l’UE. »

Ne jamais parler risques liés aux médicaments

« Les laboratoires pharmaceutiques ne parlent jamais du rapport bénéfice / risque de leurs médicaments mais de leur efficacité et de leur sécurité. Les mots créent ce qu’ils décrivent et la sémantique choisie est séductrice. Ils vous font penser que cela ne peut être que bon pour vous de prendre les médicaments car ils sont à la fois efficaces et sûrs. Une autre raison pour laquelle les patients et les médecins pensent généralement que les médicaments sont efficaces et sûrs est parce qu’ils croient qu’ils ont été soigneusement testés par les industriels et attentivement filtrés par les autorités de régulation… Mais les médicaments ne sont généralement ni efficaces ni sûrs. Paracelse a établi il y a 500 ans que tous les médicaments sont des poisons et que seule la dose différencie un poison d’un remède. Les médicaments causent toujours du mal. »

innonder la presse médicale grâce à des rédacteurs fantôme

« L’information biaisée provenant d’articles de recherche originaux est propagée en grand nombre dans des revues et articles secondaires, oeuvres de rédacteurs fantômes… La véritable raison de ne pas dire au lecteur qui est l’auteur de ces articles est de faire comme s’ils provenaient d’auteurs acédémiques désintéressés et non pas du sponsoring des firmes. Les articles fantômes sont ensuite cités dans le matériel promotionnel et dans d’autres papiers fantômes comme s’ils apportaient une vérification indépendante prouvant que le remède est efficace, sûr et meilleur que les autres. Ainsi les équipes marketing produisent des articles fantômes qui sont utilisés par ces mêmes équipes marketing, une manière parfaitement incestueuse de tromper les médecins en leur faisant croire que ce qu’ils lisent a été écrit par leurs propres. Les auteurs académiques sont payés pour leur non travail et peuvent recevoir des dizaines de milliers de dollars simplement pour ajouter leur nom à un article qu’ils n’ont jamais vu et qui encense le nouveau médicament de la firme. »

Corrompre les médecins

La corruption est massive et le moyen de base pour agir. Rien qu’au Danemark qui est reconnu comme étant un des pays les moins corrompus au monde, un médecin sur cinq touche de l’argent de Big Pharma d’une manière ou d’une autre. D’innombrables mécanismes sont décrits dans le livre. entre les études bidons visant simplement à entraîner des prescriptions et les rôles de consulting ne servant que de prête nom.

Bon je vous laisse rêver. Tout cela n’est qu’un timide aperçu du problème. Sachez que le livre de Gøtzsche sort en français mi avril 2015 aux Presses de Laval et que sa lecture est bien plus riche que celle de ce rès modeste billet .

Merck aurait tué 120.000 personnes avec le Vioxx !

Un rapide extrait du livre de Peter C Gøzsche (Billet 1 et Billet 2) qui me laisse songeur

« Combien de patients Merck a-t-il tué avec le Vioxx (rofecoxib) du fait de thrombose ? Dans son essai sur les adénomes colorectaux, Merck estima les événements thrombotiques et il y avait 1,5 fois plus de cas d’infarctus du myocarde, de mort subite cardiaque ou d’AVC sous rofecoxib que sous placebo pour 100 patients traités (1). Plus de 80 millions de patients ont été traités avec rofecoxib et, puisque 10% des événements de ce type sont mortels, une estimation brute est que le rofecoxib a tué environ 120.000 personnes. Les patients étaient traités 2,4 ans en moyenne et, comme de nombreux patients en pratique clinique sont traités sur des périodes plus courtes, ceci pourrait être surestimé. Quoiqu’il en soit, d’autres facteurs tendent vers une sous-estimation : seuls les événements se produisant au plus tard deux semaines après l’arrêt du traitement étaient pris en compte et les patients n’avaient que 59 ans en moyenne et un faible niveau de risque thrombotique. Merck n’incluait que des patients avec un taux de risque thrombotique inhabituellement bas. Par exemple, les patients Medicare du Tenesse traités par rofecoxib en pratique clinique présentaient un profil de risque d’infarctus du myocarde 8 fois plus important que les patients des essais thérapeutiques de Merk (2). Je pense donc, considérant également que les patients arthritiques sont habituellement traités pendant des années avec des AINS, que mon estimation de 120.000 morts à cause d’accidents thrombotiques est réaliste. De plus Vioxx a tué des milliers de patients du fait de complications ulcéreuses.

En 2006 j’ai vu une publicité télévisée aux USA sur CNN qui se terminait par une voix grave disant « Merk, là où les patients viennent d’abord ». Je ne pouvais m’empêcher de penser : « Merk, là où les patients meurent d’abord ». .»

… A suivre

(1) Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005; 352: 1092-102

(2) Jüni P, Nartey L, Reuchenbach S, et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib; cumulative meta-analysis. Lancet. 2004; 364: 2021-9

Médicaments mortels et crime organisé (2)

Je poursuis ici ma traduction de bonnes feuilles de l’ouvrage de Peter C Gøzsche, Deadly Medicines and organised crime: How Big Pharma has corrupted Healthcare (Médicaments mortels et crime organisé : comment Big Pharma a corrompu les services médicaux). La première partie se trouve ici.

Les essais cliniques : de purs stratagèmes marketings

A priori on aurait tendance à penser qu’un « essai clinique thérapeutique » est un travail de recherche scientifique visant à étudier l’intérêt d’un nouveau médicament et ses risques potentiels. En fait …et bien non !

A l’évidence il est nécessaire de manipuler les études

« Il y a un grand nombre de moyens par lesquels une société pharmaceutique  peut manipuler les résultats de ses essais cliniques et s’assurer qu’ils deviendront utiles pour ses vendeurs, et ce au mépris de ce qu’une approche scientifique honnête aurait pu montrer. Les manipulations sont si courantes et importantes que l’un des mes collègues disait qu’on ne devrait regarder les publications des essais cliniques d’industriels comme rien d’autre que de la publicité pour leurs médicaments. A quoi je fais remarquer que les essais des industriels ne remplissent même pas les exigences demandées à la publicité en UE: « personne ne publiera une publicité pour un produit médicinal à moins que cette publicité n’encourage l’usage rationnel du produit en le présentant objectivement et sans exagérer ses propriétés ».

Il n’est pas étonnant que l’industrie du médicament manipule ses résultats. La différence entre des données honnêtes et des données pas tout à fait honnêtes peut se chiffrer en milliards de dollars sur le marché mondial. Il est donc naïf de penser que l’industrie va réaliser des études désintéressées sur ses propres produits avec l’objectif de trouver si son nouveau médicament n’est pas vraiment meilleur qu’un placebo ou qu’une alternative bien moins chère. Si l’industrie poursuivait réellement ce but, elle mettrait ses médicaments à risque en les comparant avec des placebos actifs et laisserait des chercheurs indépendants réaliser ses études.»

Pour manipuler les études rien de mieux que de les contrôler

Pour garder la main sur les résultats, les groupes pharmaceutiques font signer des contrats spécifiant qu’il sont seuls propriétaires des données, qu’ils auront un droit de relecture avant publication. Cochrane a étudié ainsi 44 protocoles d’études cliniques

« Nous avons analysé un échantillon de protocoles d’études cliniques qui se déroulaient en 2004. Sur 44 protocoles, 27 mentionnaient que les données acquises étaient propriété du laboratoire ou que ce dernier gardait le contrôle de la publication. Treize des protocoles mentionnaient des contrats de publication séparés et aucun de ces contrats secrets n’étaient disponibles dans les documents classés dans les comités d’éthique de recherche…/… Il était indiqué dans seize protocoles que l’industriel avait accès aux données en cours d’étude, par exemple à travers des analyses intermédiaires ou la participation à des réunions de suivi de sécurité et de données. Ceci n’était indiqué que dans une seule des publication subséquentes. Seize protocoles indiquaient que l’industriel avait le droit de stopper l’essai à tout moment pour quelque raison que ce soit. Ceci n’était noté dans aucune des publications finales. L’industriel avait donc un contrôle sur le cours de l’étude dans  32 / 44 = 73% des cas. Quand l’industriel peut régulièrement regarder l’avancement d’une étude, il y a un risque qu’elle soit arrêtée au moment où elle lui est favorable. Les études signalées comme ayant été stoppées prématurément pour résultat positif exagéraient les effets favorables de 39% par rapport aux études similaires qui n’avaient pas été interrompues.

Uncle+Sam+Big+Pharma

Aucun des protocoles ou publication d’essais cliniques n’indiquaient que les chercheurs avaient accès à l’ensemble des données ou avaient la responsabilité finale pour la décision de soumettre à la publication sans obtenir l’autorisation de l’industriel.

Ces découvertes sont affligeantes. Parmi les protocoles examinés, un industriel avait le potentiel d’empêcher la publication dans la moitié des essais et avait recours à des obstacles pratiques ou légaux dans la plupart des autres.

Voici un exemple des conséquences de cette corruption. En 2003, la FDA révisait des données non publiées d’études en sa possession sur l’utilisation des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (une classe d’anti -dépresseurs) chez les enfants et les adolescents afin de voir si ces médicaments accroissaient le risque de suicide. Les universités et écoles de médecine qui avaient publié des résultats positifs sur ces médicaments furent inquiétées et publièrent un rapport en janvier 2004 pour défendre l’efficacité des ces drogues et contester les éléments de preuve que leur utilisation pourraient augmenter les comportements suicidaires. Par la suite quoi la FDA détermina que ce risque existait bien. Les chercheurs universitaires recontactèrent les industriels pour accéder aux données qu’ils avaient eux même générées mais un certain nombre de ces sociétés refusèrent de leur transmettre les informations. Cette décision ne put être discutée car les écoles de médecine, en acceptant de réaliser les études, avaient signé des contrats avec les fabricants qui gardaient les données confidentielles.»

Étendre le contrôle par le financement

« La situation s’est sensiblement détériorée. En 1980, 32% de la recherche biomédicale aux USA était financée par l’industrie et en 2000 c’était 62%. Aujourd’hui la plupart des essais sont sponsorisés par l’industrie, que ce soit aux USA ou dans l’UE. De plus, la proportion de projets financés par l’industrie et menés par les centres universitaires médicaux a baissé considérablement de 63% en 1994 à 26% en 2004. Ce sont maintenant des sociétés privées, les Contract Research Organisations (CROs) qui réalisent les études, certaines d’entre-elles travaillant également pour le marketing et la publicité. Encore un signe que les essais pharmaceutiques sont des stratagèmes marketing.

Pour lutter contre les CROs, les universités ont monté des bureaux d’essais cliniques et courtisent ouvertement l’industrie en offrant les services de leur facultés de médecine et un accès facile aux patients. Ainsi, au lieu de combattre la corruption de l’université, les médecins de la faculté participent à une course vers le plus bas niveau de l’éthique, rendant de plus en plus improbable qu’un outsider puisse un jour obtenir les données.

IMG_8201

Les médecins ont accepté de ne plus être partenaires dans l’activité de recherche clinique mais de se contenter simplement de fournir des patients pour les études, ce en échange de publications et divers bénéfices, au sommet desquels le support financier qui peut être utilisé pour d’autres recherches cliniques ou comme complément de l’économie privée du médecin.

 Et pour conclure ce triste chapitre

Le contrat social avec les patients volontaires pour les essais cliniques a été brisé. C’est un fait que les compagnies de publicité et de relations publiques conduisent désormais des essais cliniques aux USA et en UE et c’est probablement le signe le plus clair que les groupes pharmaceutiques ne séparent plus le marketing de la recherche. Les formulaires de consentement des patients pour les essais devraient donc maintenant être rédigés comme ceci :

J’accepte de participer à cette étude dont je comprend qu’elle n’a aucune valeur scientifique mais qu’elle sera utile pour la Société afin de mettre son médicament sur le marché. Je comprends également que si les résultats ne plaisent pas à la Société, cette dernière peut les manipuler et les déformer jusqu’à ce qu’ils lui plaisent et que, si cela aussi ne marche pas, les résultats pourront être enterrés de manière à ce que personne ne puisse les consulter en dehors de la Société. Finalement, je comprend et j’accepte que s’il y avait trop d’effets secondaires sérieux dus au médicament, il seront soit non publiés soit nommés autrement afin de ne pas générer d’inquiétude chez les patients ou faire baisser les ventes du médicament.»

A suivre …

Comment les statines peuvent être mortelles

Comme je suis un peu feignasse, j’essaye de trouver de bons arguments pour ne pas avoir à apprendre certains trucs. C’est toujours ça de gagné. C’est une des raisons (mais pas la seule je te rassure) pour laquelle j’aime bien la revue Prescrire. Par exemple je tombe sur la catégorie coxibs en lisant mon manuel favori. Comme je ne sais pas ce que c’est je cherche un peu et je trouve :

En France, mi-2012, les anti-inflammatoires de la famille des coxibs sont toujours commercialisés et remboursables, alors qu’ils présentent des effets indésirables graves parfois mortels …. je vous passe l’article mais vous pouvez le lire en cliquant ici … et ça conclut : en attendant, il revient aux soignants de ne pas prescrire Celebrex° ni Arcoxia° aux patients souffrant de douleurs rhumatologiques. Le paracétamol est l’antalgique de premier choix, puis en cas d’échec, les AINS tels l’ibuprofène (Brufen° ou autre) ou le naproxène (Naprosyne° ou autre) à la posologie minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible.

Et là évidemment c’est cool parce que paracétamol, ibuprofène et naproxène je connais déjà. Et hop ! Tu vois ce que je veux dire. Sans compter que je sais quand même que le Vioxx appartenait a la famille des coxibs.

La première fois que je suis tombé sur les statines dans un de mes ouvrages d’étude, j’ai eu un peu le vertige. Non seulement il fallait apprendre plein de médicaments nouveaux avec plein d’effets indésirables mais en plus y’avait tout un système très compliqué précisant quelle statine et combien prescrire selon le niveau de cholestérol LDL et HDL, le niveau de baisse qu’on voulait obtenir et tutti quanti. J’ai commencé à fureter à droite à gauche pour chercher une échappatoire. Fort bien m’en a pris parce que c’est comme ça que j’ai fini par découvrir que le cholestérol n’était pas le coupable que l’on croyait, que les indications des statines étaient beaucoup plus limitées qu’on ne le disait dans ce manuel, dans le Vidal et toutes ces sortes de choses.

Et puis je sais pas pourquoi cette histoire de statines m’est restée en travers de la gorge. Si tu regarde le Vidal (base actualisée février 2015) on t’indique encore les statines en traitement des hypercholestérolémies primaires alors que c’est assez clair maintenant qu’il ne faut pas le faire en l’absence d’antécédents d’accidents cardiaques ou de facteurs de risques d’accident cardio vasculaires très élevés. Mais ça n’empêche pas que beaucoup de gens en prennent encore sans entrer dans ce cadre.

Ce matin, comme aujourd’hui c’est presqu’un pont (a-t-on des ponts quand on est à pôle emploi ?) j’ai pris le temps de regarder cette vidéo – attention elle fait peur, ne laissez pas les enfants devant. Et j’ai compris qu’au-delà des débats sur leur utilité (parfaitement résumé dans cet article) l’enjeu de la prescription des statines était plus grave.

Maladies à vendre

Il existe des moyens très simples, très efficaces, parfaitement connus, admis par tous et ne possédant aucun effet secondaire pour diminuer le risque d’accidents cardio-vasculaires. Ils sont parfaitement connus et ont un impact certain. Malheureusement ils sont difficiles à mettre en œuvre. Arrêter de fumer, manger un peu de tout sans déséquilibre, avoir une activité physique suffisante et régulière, boire modérément de l’alcool, maintenir son indice de masse corporelle à moins de 25 (ou à peine plus)… Si l’on n’est pas diabétique ni hypertendu – ou atteint d’un autre problème médical plus rare – respecter ces consignes est de très loin suffisant et ce que l’on peut faire de mieux pour diminuer le risque de maladies cardio-vasculaires, surtout pour les hommes de plus de 50 ans. Et peu importe si le cholestérol reste au-dessus de la « normale ».

Prescrire une statine à un patient sans pathologie avérée, sans antécédent d’accident cardio-vasculaire, juste pour faire baisser son cholestérol, c’est lui dire « bon t’a essayé de faire un régime, t’as essayé d’arrêté de fumer, t’as essayer de bouger plus, mais ton cholestérol est toujours un peu élevé alors tu vas prendre une petite statine et ça va le faire baisser. »

Lui prescrire une statine c’est lui dire t’en fais pas, la pilule va faire le boulot, pas besoin que tu te motive à t’en occuper toi même. Au lieu de l’encourager à continuer, de le soutenir dans ce difficile mais fondamental changement de comportement au quotidien.

Lui prescrire une statine c’est lui faire croire que c’est le cholestérol le principal problème et qu’une fois qu’il sera réglé avec le médicament il n’y aura plus de problème. C’est courir le risque qu’il abandonne les actions préventives les plus essentielles.

Lui prescrire une statine dans ces circonstances, c’est lui délivrer un message aux conséquences potentiellement mortelles.

La grande arnaque du cholestérol

« L’ennemi est bête. Il croit que c’est nous l’ennemi alors que c’est lui » – Pierre Desproges

Cela a commencé par un Tweet de @MartinWinckler (Marc Zaffran) avec un lien vers une émission de radio dans laquelle il parlait du livre Le grand Mythe du cholestérol de Sinatra et Bowden dont il a écrit la préface. Comme c’était un de mes sujets de travail, j’écoute. Et là j’apprends que le cholestérol n’est pas l’ennemi que je croyais, que c’est au plus un tout petit facteur de risque cardio-vasculaire, que chez quelqu’un en bonne santé et sans facteurs de risque connus (hypertension artérielle non corrigée, tabagisme ou diabète) il n’est pas nécessaire de le doser, que le sucre dans l’alimentation est bien plus toxique que la graisse, que les statines peuvent être utiles pour les hommes ayant de lourds facteurs de risques et en prévention secondaire seulement mais pas plus… Bref, je tombe de haut parce que dans mon livre de médecine générale de référence (100 situations clés en médecine générale de Schlienger), on me dit : « la prise en charge de l’hypercholestérolémie est primordiale », « les moyens d’intervention comprennent un changement de style de vie et surtout un traitement médicamenteux par les statines », « le choix de la molécule doit être en cohérence avec le % de réduction du LDL Cholestérol souhaité » , « le rapport bénéfice/risque des statines est remarquable », etc. Bref tout le contraire.

Alors moi je fait comment pour savoir la vérité ? Ce n’est pas déjà assez difficile de se mettre tout ce qu’il faut dans la tête, il faut en plus décider qui a raison ! En tous cas impossible d’en rester là.

J’ai commencé par acheter la version anglaise du livre en question, The Great Myth of Cholesterol..., en anglais pas pour frimer mais parce qu’elle était disponible de suite sur la boutique Kindle (avec 635 / 662 commentaires de 4 ou 5 étoiles, ça impressionne favorablement). J’ai été un peu gêné parce que l’un des auteurs (Sinatra, mais pas le Franck), a carrément un onglet Shop sur son site où il vend les compléments qu’il décrit dans son bouquin comme très utiles pour prévenir les maladies cardio-vasculaires. Petit coup de Tweet à @MartinWinckler qui me répond « Le livre est sérieux (les études citées aussi). Après, si Sinatra est un marchand de tapis… (enfin, de pilules…)« . Comme il y a environ 275 articles et études de cités dans le bouquin, je ne me suis pas senti capable de les évaluer. En tous cas ça faisait plus de sources et d’étude que dans mon livre où il y en a zéro. Alors je me suis mis à lire.

Chemin faisant j’ai aussi découvert des sites intéressants qui innocentent le cholestérol, animés par des médecins tout à fait remarquables. La saga du Cholesterol du Dr Dupagne (merci du lien DocDu59), The Cholesterol Myth du Dr Uffe Ravnskof un militant du scepticisme médical ou encore le blog de Michel de Lorgeril très bien fait. Si vous voulez creuser commencez par le Dupagne qui raconte l’histoire de cette arnaque depuis le début.

Parce qu’il faut bien le dire : le mythe du risque cardio-vasculaire lié au cholestérol est une arnaque. Je devrais écrire « semble bien être une arnaque » pour me couvrir – qui suis-je moi pauvre étudiant pour me prononcer sur un sujet qui a fait couler tellement plus d’encre et de millions de dollars que la lutte contre l’ebola ? – mais les faits sont là : « nous n’avons pas la preuve que ce cholestérol élevé est la cause de ce risque cardiovasculaire augmenté » (Dr Dupagne).

Voici comment Sinatra et Bowden innocentent le Cholestérol. Je fais court.

D’abord il faut savoir que le cholestérol est INDISPENSABLE et qu’on ne peut pas fonctionner sans. Ensuite qu’il est fabriqué surtout par le foie et que l’alimentation n’a que peu d’incidence sur son niveau. Si on en mange moins le foie en fabrique plus et lycée de Versailles.

Dans la genèse des troubles cardio-vasculaires, l’inflammation est au centre du problème. Lorsqu’il est oxydé, le cholestérol (essentiellement le LDL-B, une très faible fraction du LDL cholestérol) se colle à l’endothélium artériel (la membrane qui tapisse l’intérieur des artères) et provoque un processus inflammatoire dont la poursuite va entraîner la formation de la plaque d’athérome. Et comment qu’il s’oxyde le LDL-B demandent ceux qui suivent ? Par l’action des radicaux libres. Et les radicaux libres il y en a plus quand on fume, quand on est soumis à des insecticides, à une exposition trop importante au soleil, quand on est stressé, dans certains aliments, certains médicaments, par la pollution. La quantité de cholestérol ne joue pas. C’est l’oxydation par les radicaux libres qui joue et finalement entraîne l’inflammation ennemie.

éclairs

A cela s’ajoute le sucre. Et le sucre, comment qu’il nuit donc, lui, demanda t-on ?

Un effet très important de l’excès de consommation de sucres est la création d’une insulino-résistance c’est-à-dire que les cellules musculaires d’abord, les cellules adipeuses ensuite (qui normalement absorbent le sucre sous l’effet de l’insuline) ne l’absorbent plus aussi bien. Les conséquences sont dramatiques d’un triple point de vue : effet hypertenseur de l’hyper insulinémie (effet vasopresseur et rétention sodée), effet diabétogène par la résistance à l’insuline et effet pro inflammatoire – qui vient renforcer le mécanisme vu plus haut. A quoi s’ajoute une baisse du HDL Cholestérol, une augmentation des triglycérides et une obésité (grâce au sucre en trop qui a été stocké dans les cellules adipeuses). Vous suivez ? Moi j’essaye !

Juste comme ça en passant : Si on nourrit des humains avec une dose quotidienne de fructose égale à la quantité contenue dans 8 à 10 sodas on induit une insulino-résistance avec élévation des triglycérides en quelques jours !

Mais il ne fait pas que ça le sucre, il fait aussi la glycation : quand il y a excès de sucre (ce qui se produit en cas d’insulino-résistance), des molécules de sucre se collent aux protéines et forment les AGEs (Advanced Glycation End Products). Et ces AGEs, par tout un tas de mécanismes détestables que je renonce à comprendre, bouchent les capillaires aux plus mauvais endroits (oeil, rein, pied). Sans compter qu’elles déglinguent le LDL cholesterol et contribuent ainsi au processus inflammatoire vu plus haut.

On a donc un triple effet kiss cool sur le mécanisme inflammatoire au niveau de l’endothélium artériel : l’oxydation par les radicaux libres du LDL-B, l’inflammation due à l’insulino-résistance et celle due à la dégradation du LDL par les AGEs. Mais aucun effet direct du cholestérol.

Pour ceusses et celles qui ont appris le diabète et le syndrome métabolique et tout ça,  il ne devrait pas y avoir beaucoup de surprises à cette lecture. Sauf l’ordre des choses. Et c’est là que je saute au plafond : le coupable initial ce n’est pas le cholestérol mais le sucre, et le sucre est devenu d’autant plus coupable qu’il a remplacé la graisse dans l’alimentation. Particulièrement aux USA je vous l’accorde mais pas que, il n’y a qu’à aller au comptoir de vente de sucreries d’un multiplex un soir de blockbuster pour être impressionné.

Je la refait : on a incriminé le malheureux cholestérol (qui est pourtant fort utile) dans la genèse des troubles cardio-vasculaires. On a obligé de millions de gens à faire des régimes sans graisse. Du coup il ont mangé beaucoup de sucres, d’autant plus que les industriels ont développés des plats « sans cholestérol » mais pleins de sucre. On a même inventé les statines pour faire baisser le cholestérol et on les a fait avaler à des millions de gens pour rien, sauf pour des effets secondaires gratinés. A coup de plats sucrés, de boissons sucrées (les sodas bien sûr mais aussi les jus de fruits qui sont tout aussi toxiques, sous un air parfaitement innocent…) de viennoiseries et de snacks on a fabriqué une vaste population obèse, insulino résistante et à haut risque cardio-vasculaire. Tout à l’envers quoi.

A vrai dire j’arrive même pas à croire ce que j’écris.

Bon vous saviez peut-être tout ça déjà parce que vous êtes dedans depuis un moment. Où peut-être pas. Alors lisez le bouquin, lisez les blogs, lisez les études et dites-moi ce que vous en pensez. Parce que moi, perso, ça me perturbe.