Médicaments mortels et crime organisé (4)

Après deux billets (Billet 1 et Billet 2) reprenant quelques bonnes feuilles de l’ouvrage de Peter C Gøtzsche Deadly Medicines and organised crime: How Big Pharma has corrupted Healthcare (Remèdes mortels et crime organisé : comment Big Pharma a corrompu les services médicaux – qui sort en français mi avril 2015), après un bref intermède exposant le calcul de Gøtzsche qui estime le nombre de personnes tuées par le Vioxx à 120.000 personnes (Billet 3), voici le 4ème et dernier volet de cette petite série (toutes les citations en italiques proviennent du livre de Gøtzsche).

Liste non exhaustive des mécanismes employés par les laboratoires pharmaceutiques pour tricher, camoufler la vérité, inventer une fausse réalité et vendre, vendre et faire du profit à n’importe quel prix – dont celui du crime de masse.

Garder secrets les résultats des essais cliniques.

Cela peut sembler curieux à un public non averti, mais les résultats des essais cliniques menés par les laboratoires sont le plus souvent gardés secrets. Les organismes comme la FDA (Food and Drug Administration, autorité sur le médicament aux USA) ou l’EMA (European Medicament Agency, l’équivalent de la FDA en Europe) demandent et généralement accèdent aux données non publiques mais ne peuvent en faire part car la législation notamment sur le droit concurrentiel l’interdisent. Cela simplifie grandement le travail des laboratoires qui n’ont ainsi à corrompre que les personnes de ces administrations pour s’assurer que les effets néfastes des médicaments restent bien camouflés.

Élargir les indications

Il s’agit là d’un des graal de l’industrie pharmaceutique. D’abord obtenir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament pour une indication bien précise puis, une fois qu’elle est obtenue, batailler ferme et par tous les moyens, surtout illégaux, pour élargir ses indications et donc la taille de son marché. L’exemple le plus célèbre à ce sujet est certainement celui du Neurontin (laboratoire Pfizer) dont l’AMM avait été obtenue en tant qu’anti-épileptique et qui, quelques années après, était utilisé à 90% dans des indications non approuvées dans son AMM (désordres bipolaires, douleur, migraine, troubles déficitaires de l’attention, syndrome des jambes sans repos, sevrage alcoolique). Cette extension d’indication soutenue par le marketing de la firme était illégal. L’amende, bien qu’importante (430 millions de dollars) était négligeable eu égard à la taille du marché capturé (2,7 milliards de dollars rien que pour 2003).

Transiger avant les jugements

A force de tricher, les laboratoires pharmaceutiques sont régulièrement pris la main dans le sac et poursuivis en justice. La solution est alors de transiger avant le jugement en acceptant de payer des sommes apparemment mirifiques. Sommes qui sont provisionnées pendant le temps de la procédure, temps pendant lequel l’argent gagné par des médicaments incriminés entre à flots. Exemple.

« Les charges pesant contre AstraZeneca étaient d’avoir fait un marketing illégal d’une de ses drogues best-sellers, un antipsychotique du nom de Seroquel, visant les enfants, les personnes âgées, les anciens combattants et les détenus pour des usages non approuvés par la FDA parmi lesquels l’agressivité, la maladie d’Alzheimer, l’anxiété généralisée, le stress post traumatique, les troubles de l’humeur et l’insomnie. » Le chiffre d’affaire de ce médicament, rien que pour l’année 2009 fut de 4,9 milliards de dollars, l’amende globale de 520 millions.

Inventer des maladies qui n’existent pas (disease mongering)

C’est probablement en psychiatrie que ce phénomène est le plus développé. “Les nouveaux diagnostics sont aussi dangereux que les nouveaux médicaments… ils peuvent conduire à traiter des dizaines de millions de personnes avec des médicaments dont il n’ont peut-être pas besoin et qui peuvent leur faire du mal. Les agences de régulation du médicament devraient donc non seulement évaluer les nouveaux médicaments mais également surveiller comment les nouvelles maladies sont créées.”

Là comme ailleurs, la corruption des médecins par les laboratoires ne vient qu’accentuer les choses. “La psychiatrie est le paradis de l’industrie du médicament dans la mesure où la définition des troubles psychiatriques est vague et facile à manipuler. Les psychiatres sont donc à haut risque de corruption et, de ce fait, collectent plus d’argent de la part de l’industrie que les autres spécialistes. Et ceux qui touchent le plus ont tendance à prescrire des antipsychotiques aux enfants plus souvent que les autres. »

Financer en masse tout ce qui peut aider Big Pharma

Financer les études cliniques de médicaments, financer les agences en charge de contrôler les médicaments, financer les congrès médicaux : dès que les besoins de ressources coïncident avec une possibilité de favoriser le business des laboratoires, le financement des industriels est là, massif, vite indispensable.

Le budget 2014 de la FDA par exemple, sous le discret nom de User Fees, est financé à hauteur de 2,09 milliards de dollars par des industriels du médicament ou de  l’agro-alimentaire (sur un total de 4,65 milliards de dollars). Cela a commencé en 1992 quand une loi fut été votée pour 5 ans autorisant ce type de financement « pour accélérer » l’approbation des médicaments. Oui, la fameuse FDA dépend maintenant à près de 50% des financements privés de l’industrie.

Plus aucune étude clinique n’est financée de manière indépendante : « En 1980, 32% de la recherche biomédicale aux USA était financée par l’industrie et en 2000 c’était 62%. Aujourd’hui la plupart des essais sont sponsorisés par l’industrie, que ce soit aux USA ou dans l’UE. »

Ne jamais parler risques liés aux médicaments

« Les laboratoires pharmaceutiques ne parlent jamais du rapport bénéfice / risque de leurs médicaments mais de leur efficacité et de leur sécurité. Les mots créent ce qu’ils décrivent et la sémantique choisie est séductrice. Ils vous font penser que cela ne peut être que bon pour vous de prendre les médicaments car ils sont à la fois efficaces et sûrs. Une autre raison pour laquelle les patients et les médecins pensent généralement que les médicaments sont efficaces et sûrs est parce qu’ils croient qu’ils ont été soigneusement testés par les industriels et attentivement filtrés par les autorités de régulation… Mais les médicaments ne sont généralement ni efficaces ni sûrs. Paracelse a établi il y a 500 ans que tous les médicaments sont des poisons et que seule la dose différencie un poison d’un remède. Les médicaments causent toujours du mal. »

innonder la presse médicale grâce à des rédacteurs fantôme

« L’information biaisée provenant d’articles de recherche originaux est propagée en grand nombre dans des revues et articles secondaires, oeuvres de rédacteurs fantômes… La véritable raison de ne pas dire au lecteur qui est l’auteur de ces articles est de faire comme s’ils provenaient d’auteurs acédémiques désintéressés et non pas du sponsoring des firmes. Les articles fantômes sont ensuite cités dans le matériel promotionnel et dans d’autres papiers fantômes comme s’ils apportaient une vérification indépendante prouvant que le remède est efficace, sûr et meilleur que les autres. Ainsi les équipes marketing produisent des articles fantômes qui sont utilisés par ces mêmes équipes marketing, une manière parfaitement incestueuse de tromper les médecins en leur faisant croire que ce qu’ils lisent a été écrit par leurs propres. Les auteurs académiques sont payés pour leur non travail et peuvent recevoir des dizaines de milliers de dollars simplement pour ajouter leur nom à un article qu’ils n’ont jamais vu et qui encense le nouveau médicament de la firme. »

Corrompre les médecins

La corruption est massive et le moyen de base pour agir. Rien qu’au Danemark qui est reconnu comme étant un des pays les moins corrompus au monde, un médecin sur cinq touche de l’argent de Big Pharma d’une manière ou d’une autre. D’innombrables mécanismes sont décrits dans le livre. entre les études bidons visant simplement à entraîner des prescriptions et les rôles de consulting ne servant que de prête nom.

Bon je vous laisse rêver. Tout cela n’est qu’un timide aperçu du problème. Sachez que le livre de Gøtzsche sort en français mi avril 2015 aux Presses de Laval et que sa lecture est bien plus riche que celle de ce rès modeste billet .

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Merck aurait tué 120.000 personnes avec le Vioxx !

Un rapide extrait du livre de Peter C Gøzsche (Billet 1 et Billet 2) qui me laisse songeur

« Combien de patients Merck a-t-il tué avec le Vioxx (rofecoxib) du fait de thrombose ? Dans son essai sur les adénomes colorectaux, Merck estima les événements thrombotiques et il y avait 1,5 fois plus de cas d’infarctus du myocarde, de mort subite cardiaque ou d’AVC sous rofecoxib que sous placebo pour 100 patients traités (1). Plus de 80 millions de patients ont été traités avec rofecoxib et, puisque 10% des événements de ce type sont mortels, une estimation brute est que le rofecoxib a tué environ 120.000 personnes. Les patients étaient traités 2,4 ans en moyenne et, comme de nombreux patients en pratique clinique sont traités sur des périodes plus courtes, ceci pourrait être surestimé. Quoiqu’il en soit, d’autres facteurs tendent vers une sous-estimation : seuls les événements se produisant au plus tard deux semaines après l’arrêt du traitement étaient pris en compte et les patients n’avaient que 59 ans en moyenne et un faible niveau de risque thrombotique. Merck n’incluait que des patients avec un taux de risque thrombotique inhabituellement bas. Par exemple, les patients Medicare du Tenesse traités par rofecoxib en pratique clinique présentaient un profil de risque d’infarctus du myocarde 8 fois plus important que les patients des essais thérapeutiques de Merk (2). Je pense donc, considérant également que les patients arthritiques sont habituellement traités pendant des années avec des AINS, que mon estimation de 120.000 morts à cause d’accidents thrombotiques est réaliste. De plus Vioxx a tué des milliers de patients du fait de complications ulcéreuses.

En 2006 j’ai vu une publicité télévisée aux USA sur CNN qui se terminait par une voix grave disant « Merk, là où les patients viennent d’abord ». Je ne pouvais m’empêcher de penser : « Merk, là où les patients meurent d’abord ». .»

… A suivre

(1) Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005; 352: 1092-102

(2) Jüni P, Nartey L, Reuchenbach S, et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib; cumulative meta-analysis. Lancet. 2004; 364: 2021-9

Médicaments mortels et crime organisé (2)

Je poursuis ici ma traduction de bonnes feuilles de l’ouvrage de Peter C Gøzsche, Deadly Medicines and organised crime: How Big Pharma has corrupted Healthcare (Médicaments mortels et crime organisé : comment Big Pharma a corrompu les services médicaux). La première partie se trouve ici.

Les essais cliniques : de purs stratagèmes marketings

A priori on aurait tendance à penser qu’un « essai clinique thérapeutique » est un travail de recherche scientifique visant à étudier l’intérêt d’un nouveau médicament et ses risques potentiels. En fait …et bien non !

A l’évidence il est nécessaire de manipuler les études

« Il y a un grand nombre de moyens par lesquels une société pharmaceutique  peut manipuler les résultats de ses essais cliniques et s’assurer qu’ils deviendront utiles pour ses vendeurs, et ce au mépris de ce qu’une approche scientifique honnête aurait pu montrer. Les manipulations sont si courantes et importantes que l’un des mes collègues disait qu’on ne devrait regarder les publications des essais cliniques d’industriels comme rien d’autre que de la publicité pour leurs médicaments. A quoi je fais remarquer que les essais des industriels ne remplissent même pas les exigences demandées à la publicité en UE: « personne ne publiera une publicité pour un produit médicinal à moins que cette publicité n’encourage l’usage rationnel du produit en le présentant objectivement et sans exagérer ses propriétés ».

Il n’est pas étonnant que l’industrie du médicament manipule ses résultats. La différence entre des données honnêtes et des données pas tout à fait honnêtes peut se chiffrer en milliards de dollars sur le marché mondial. Il est donc naïf de penser que l’industrie va réaliser des études désintéressées sur ses propres produits avec l’objectif de trouver si son nouveau médicament n’est pas vraiment meilleur qu’un placebo ou qu’une alternative bien moins chère. Si l’industrie poursuivait réellement ce but, elle mettrait ses médicaments à risque en les comparant avec des placebos actifs et laisserait des chercheurs indépendants réaliser ses études.»

Pour manipuler les études rien de mieux que de les contrôler

Pour garder la main sur les résultats, les groupes pharmaceutiques font signer des contrats spécifiant qu’il sont seuls propriétaires des données, qu’ils auront un droit de relecture avant publication. Cochrane a étudié ainsi 44 protocoles d’études cliniques

« Nous avons analysé un échantillon de protocoles d’études cliniques qui se déroulaient en 2004. Sur 44 protocoles, 27 mentionnaient que les données acquises étaient propriété du laboratoire ou que ce dernier gardait le contrôle de la publication. Treize des protocoles mentionnaient des contrats de publication séparés et aucun de ces contrats secrets n’étaient disponibles dans les documents classés dans les comités d’éthique de recherche…/… Il était indiqué dans seize protocoles que l’industriel avait accès aux données en cours d’étude, par exemple à travers des analyses intermédiaires ou la participation à des réunions de suivi de sécurité et de données. Ceci n’était indiqué que dans une seule des publication subséquentes. Seize protocoles indiquaient que l’industriel avait le droit de stopper l’essai à tout moment pour quelque raison que ce soit. Ceci n’était noté dans aucune des publications finales. L’industriel avait donc un contrôle sur le cours de l’étude dans  32 / 44 = 73% des cas. Quand l’industriel peut régulièrement regarder l’avancement d’une étude, il y a un risque qu’elle soit arrêtée au moment où elle lui est favorable. Les études signalées comme ayant été stoppées prématurément pour résultat positif exagéraient les effets favorables de 39% par rapport aux études similaires qui n’avaient pas été interrompues.

Aucun des protocoles ou publication d’essais cliniques n’indiquaient que les chercheurs avaient accès à l’ensemble des données ou avaient la responsabilité finale pour la décision de soumettre à la publication sans obtenir l’autorisation de l’industriel.

Ces découvertes sont affligeantes. Parmi les protocoles examinés, un industriel avait le potentiel d’empêcher la publication dans la moitié des essais et avait recours à des obstacles pratiques ou légaux dans la plupart des autres.

Voici un exemple des conséquences de cette corruption. En 2003, la FDA révisait des données non publiées d’études en sa possession sur l’utilisation des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (une classe d’anti -dépresseurs) chez les enfants et les adolescents afin de voir si ces médicaments accroissaient le risque de suicide. Les universités et écoles de médecine qui avaient publié des résultats positifs sur ces médicaments furent inquiétées et publièrent un rapport en janvier 2004 pour défendre l’efficacité des ces drogues et contester les éléments de preuve que leur utilisation pourraient augmenter les comportements suicidaires. Par la suite quoi la FDA détermina que ce risque existait bien. Les chercheurs universitaires recontactèrent les industriels pour accéder aux données qu’ils avaient eux même générées mais un certain nombre de ces sociétés refusèrent de leur transmettre les informations. Cette décision ne put être discutée car les écoles de médecine, en acceptant de réaliser les études, avaient signé des contrats avec les fabricants qui gardaient les données confidentielles.»

Étendre le contrôle par le financement

« La situation s’est sensiblement détériorée. En 1980, 32% de la recherche biomédicale aux USA était financée par l’industrie et en 2000 c’était 62%. Aujourd’hui la plupart des essais sont sponsorisés par l’industrie, que ce soit aux USA ou dans l’UE. De plus, la proportion de projets financés par l’industrie et menés par les centres universitaires médicaux a baissé considérablement de 63% en 1994 à 26% en 2004. Ce sont maintenant des sociétés privées, les Contract Research Organisations (CROs) qui réalisent les études, certaines d’entre-elles travaillant également pour le marketing et la publicité. Encore un signe que les essais pharmaceutiques sont des stratagèmes marketing.

Pour lutter contre les CROs, les universités ont monté des bureaux d’essais cliniques et courtisent ouvertement l’industrie en offrant les services de leur facultés de médecine et un accès facile aux patients. Ainsi, au lieu de combattre la corruption de l’université, les médecins de la faculté participent à une course vers le plus bas niveau de l’éthique, rendant de plus en plus improbable qu’un outsider puisse un jour obtenir les données.

Les médecins ont accepté de ne plus être partenaires dans l’activité de recherche clinique mais de se contenter simplement de fournir des patients pour les études, ce en échange de publications et divers bénéfices, au sommet desquels le support financier qui peut être utilisé pour d’autres recherches cliniques ou comme complément de l’économie privée du médecin.

 Et pour conclure ce triste chapitre

Le contrat social avec les patients volontaires pour les essais cliniques a été brisé. C’est un fait que les compagnies de publicité et de relations publiques conduisent désormais des essais cliniques aux USA et en UE et c’est probablement le signe le plus clair que les groupes pharmaceutiques ne séparent plus le marketing de la recherche. Les formulaires de consentement des patients pour les essais devraient donc maintenant être rédigés comme ceci :

J’accepte de participer à cette étude dont je comprend qu’elle n’a aucune valeur scientifique mais qu’elle sera utile pour la Société afin de mettre son médicament sur le marché. Je comprends également que si les résultats ne plaisent pas à la Société, cette dernière peut les manipuler et les déformer jusqu’à ce qu’ils lui plaisent et que, si cela aussi ne marche pas, les résultats pourront être enterrés de manière à ce que personne ne puisse les consulter en dehors de la Société. Finalement, je comprend et j’accepte que s’il y avait trop d’effets secondaires sérieux dus au médicament, il seront soit non publiés soit nommés autrement afin de ne pas générer d’inquiétude chez les patients ou faire baisser les ventes du médicament.»

A suivre …

Médicaments mortels et crime organisé (1)

Préambule

Peter C Gøtzsche est un membre éminent de la Collaboration Cochrane, organisation à but non lucratif créée à Oxford en 1993 par Iain Chamlers, née de la frustration, courante chez de nombreux chercheurs, de voir que la plupart des recherches médicales sont biaisées et de piètre qualité. Il est le fondateur du bureau danois de cette organisation et a publié de nombreux articles et plusieurs livres parmi lesquels :

Deadly Medicines and organised crime: How Big Pharma has corrupted Healthcare (Médicaments mortels et crime organisé : comment Big Pharma a corrompu les services médicaux)

Ce livre plein d’humanité et d’intelligence décrit par le menu l’immense système de corruption mis en place par les laboratoires pharmaceutiques pour vendre des médicaments inutiles, dangereux et chers. Outre de nombreux exemples documentés, il s’attache à décrire les mécanismes de tricherie et de corruption largement employés. Je ne peux que recommander sa lecture mais, sachant que le temps disponible et la lecture en anglais ne sont pas nécessairement l’apanage de tous, je me propose, au fil de l’eau, d’en traduire quelques bonnes pages, me concentrant sur les mécanismes plus que sur les histoires.

Note d’avril 2015 : le livre est maintenant paru en français sous le titre « Remèdes mortels et crime organisé, comment l’industrie pharmaceutique a corrompu les services de santé »

Pour vendre un médicament, pas besoin de prouver qu’il est meilleur

A la fin des années 70, en parallèle de ses études de médecine, Gøtzsche travaille pour le laboratoire Astra-Syntex comme responsable des essais cliniques et des demandes d’enregistrement pour les nouveaux médicaments.

« La survie d’Astra-Syntex dépendait d’un seul médicament, le naproxène (Naprosyn), un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) utilisé dans l’arthrite. Je réalisai plusieurs essais avec ce médicament et, chemin faisant, me rendit compte que je ne restais pas immunisé contre l’influence de la société. Il y avait beaucoup d’AINS sur le marché, mais d’une certaine manière vous devenez tellement habitué à l’idée que votre médicament pourrait être meilleur que les autres que vous finissez par penser qu’il est meilleur, juste comme si c’était votre enfant. Une des raisons qui fait que le marketing des médicaments est si efficace tient à ce que les vendeurs sont convaincus qu’ils proposent un très bon médicament.

Une indication très claire de ma naïveté apparut lorsque je demandais au siège européen à Londres pourquoi on ne conduisait pas un essai comparant le naproxène avec un simple analgésique comme le paracétamol, par exemple dans les blessures sportives. Le directeur médical m’expliqua alors gentiment qu’ils n’étaient pas intéressés par un tel essai mais sans jamais me dire pourquoi, alors même que je réitérais ma question à plus d’une occasion. La raison était bien sur qu’un tel essai aurait pu montrer qu’un analgésique beaucoup moins cher était tout aussi efficace alors que par-dessus le marché on savait déjà que le paracétamol était bien moins dangereux que le naproxène.

Pour leurrer les gens et leur faire préférer le naproxène au paracétamol il était donc nécessaire de donner aux médecins l’impression que le naproxène était bien plus efficace et ce sans avoir aucune donnée pour le montrer.

L’astuce était simple : donner des arguments théoriques. C’est un puissant outil marketing – bien que les arguments tiennent rarement la route. Dans les manuels de pharmacologie, le naproxène est décrit comme ayant des propriété anti-inflammatoires avec l’argument clé qui donne à peu près ceci : quand vous avez une blessure sportive, il y a une blessure tissulaire et une inflammation avec de l’œdème et il est important de diminuer l’inflammation pour accélérer la guérison…

Il y a deux ans la télévision danoise a fait un point sur l’usage très répandu des AINS dans les clubs de football professionnels pour toutes sortes de douleurs. Le statut de médicament sous prescription n’était pas une gêne car les médecins du sport les fournissaient en abondance, laissant les footballers en prendre autant qu’ils en voulaient même sans demander.

Dans les années 80, je fus approché par un rhumatologue qui s’occupait de l’équipe national de football du Danemark. Il voulait savoir si le naproxène était meilleur que l’aspirine pour les blessures sportives. L’aspirine est aussi un AINS – le plus ancien et le moins cher – mais il est souvent utilisé à des doses faibles pour lesquelles il est assumé ne pas avoir d’effet anti-inflammatoire mais simplement un effet antalgique. Nous réalisâmes l’essai en utilisant de faibles doses d’aspirine et, malgré les préoccupations de mes supérieurs londoniens, mais juste comme ils l’avaient prédit, il n’y eut pas de différence significative entre les deux drogues.

Je me suis toujours demandé comment il était possible de dire que les AINS avaient des effets anti inflammatoires ou si c’était seulement un stratagème marketing. Si une drogue possède un effet analgésique, cela entraînera une mobilisation plus rapide ce qui devrait conduire à une baisse de l’œdème. J’ai souvent discuté cette question avec des rhumatologues mis je n’ai jamais eu de réponse satisfaisante.»

 

Entre un effet non significatif et un effet significatif il n’y a qu’un pas assez facile à franchir

Je ne sais pas pour vous mais moi je n’ai jamais rien compris à ces histoires de P dans les statistiques médicales. Jusqu’à ce que je lise ces quelques lignes pleines d’enseignement.

« Si l’on traite des patients en soins primaires avec un antidépresseur pendant 6 semaines, environ 60% vont s’améliorer. Si l’on traite les patients avec un placebo identique à la pilule active, 50% vont s’améliorer. Et si on ne traite pas les patients et qu’on les revoit 6 semaines plus tard, nombre d’entre-eux se seront également améliorés. Nous appelons cela la rémission spontanée de la maladie ou son cours naturel. Ainsi il y a 3 raisons principale pour lesquelles un patient peut se sentir mieux après avoir été traité avec un médicament : l’effet du médicament, l’effet placebo et le cours naturel de la maladie.

Nous avons randomisé 400 patients en deux groupes de 200 (pour l’évaluation d’un traitement anti-dépresseur). 121 patients sur 200 (60,5%) se sont améliorés avec le médicament actif et 100 patients sur 200 avec le placebo. Devrions-nous alors croire que le médicament est meilleur que le placebo ou est-ce que la différence observée aurait pu se produire par chance ? On peut répondre à cette question en se demandant avec quelle fréquence on observerait une différence de 21 ou plus patients améliorés, en répétant l’étude plusieurs fois, si la vérité était que la drogue n’a pas d’effet.

C’est là que les statistiques sont si utiles. Un test statistique calcule une valeur P qui mesure la probabilité d’observer une différence de 21 patients ou plus si le médicament ne marche pas. Dans notre cas P = 0,04 ou 4%. La littérature médicale est pleine de valeurs de P et la tradition est que si P est inférieur ou égal à 0,05 ou 5% on considère que la différence est significative et on choisit de croire que la différence que l’on trouve est réelle. P = 0,04 signifie que si l’on répétait les études cliniques de nombreuses fois et que le médicament ne marchait pas, on observerait une différence de 21 patients ou plus dans seulement 4% des cas.

Si deux patients de moins s’étaient améliorés avec le médicament actif, donc 119 au lieu de 121, la différence aurait été à peu près la même, de 19 patients au lieu de 21, mais la différence n’aurait alors pas été statistiquement significative (P = 0,07).

Ce qui est illustré ici c’est que bien souvent la preuve qu’un traitement fonctionne ne repose que sur quelques patients même si, comme dans cet exemple, il y avait 400 patients, ce qui est un essai raisonnablement large pour une étude sur la dépression. Il n’y a donc pas besoin d’un biais très fort pour convertir un résultat non significatif en résultat significatif. Parfois les chercheurs ou les sociétés réinterprètent ou réanalysent les données après avoir trouvé une valeur de P > 0,05 jusqu’à ce qu’ils arrivent à une valeur inférieure ou égale à 0,05, par exemple en décidant que quelques patients de plus se sont améliorés sous traitement, ou quelques patients de moins sous placebo, ou en excluant quelques patients de l’étude. Ce n’est pas une approche scientifiquement honnête, mais les violations des bonnes pratiques scientifiques sont très courantes.»

Mais même sans manipulation, l’écart entre résultat significatif et résultat non significatif se décide sur des nombres de patients tellement petits que le moindre grain de sable vient fausser les choses. Par exemple si l’étude n’est pas complètement en double aveugle.

« Si la mise en place du double aveugle n’est pas impeccable, on peut s’attendre à ce que l’effet rapporté d’une drogue soit exagéré quand le résultat est subjectif comme par exemple pour l’humeur générale ou la douleur. Est-ce que le double aveugle est souvent faussé ? Assez souvent en réalité, et cela pour deux raisons :

Premièrement, des essais qualifiés de double aveugle peuvent ne pas avoir été « aveuglés » dès la mise en place. Par exemple des chercheurs qui ont réalisé 6 études en double aveugle pour des antidépresseurs ou des tranquillisants ont noté que dans tous les cas les placebo étaient différents du médicament actif en termes de propriétés physique, c’est-à-dire la texture, la couleur et l’épaisseur. Deuxièmement, même si le médicament et le placebo sont indistinguables physiquement, il est souvent difficile de maintenir le secret pendant l’essai parce que les médicaments ont des effets secondaires, par exemple les antidépresseurs entrainent des sécheresses de la bouche.»

Très peu de patients bénéficient du traitement qu’ils prennent

Pour finir ce premier billet, sortons de la statistique abstraite pour revenir dans la réalité des patients que l’on traite – ou que l’on pense traiter – avec toujours ce même exemple.

« Une manière commode de se rendre compte que peu de patients vont bénéficier des traitements qu’on leur donne – même si vous décidez de croire à la valeur faciale des résultats des études – est de convertir le taux d’amélioration en Number Needed to Treat (nombre de patients à traiter). C’est l’inverse de la différence du risque. Ainsi, si nous croyons que 60% des patients qui reçoivent un traitement antidépresseur s’améliorent et qu’ils sont 50% à le faire sous placebo, le NNT est de 1/(60%-50%) =10.

Cela signifie que pour chaque 10 patients que l’on traite avec un antidépresseur, un seul va en tirer bénéfice …/… Mais c’est en fait bien pire, pas seulement à cause du manque effectif de fonctionnement en double aveugle mais aussi parce que le 10% de différence provient d’études réalisées par des industriels qui ont été soigneusement mise au point pour recruter des patients susceptibles de répondre favorablement (ce sera l’objet d’un autre chapitre). En pratique réelle, le NNT est bien plus grand que 10.»

Même si on conserve « la valeur faciale » de 10, cela signifie qu’ en fait 9 patients sur 10 vont guérir soit du fait du cours naturel de la maladie, soit de l’effet placebo, par contre ils auront tous la possibilité de profiter, le cas échéant, des effets secondaires.

Bon, c’est l’heure de mon Seroplex.

… A suivre

Gérer l’erreur en médecine : une approche moyenâgeuse

Le Mededfr de jeudi dernier avait pour thème l’erreur en médecine. Force fut de constater au travers des contributions des participants qu’il n’existe ni culture ni travail de fond sur l’erreur en médecine (pas 100% vrai mais disons 98%), de plus de multiples obstacles empêchent de progresser :

• le sujet est de l’ordre du tabou : @NoSuperDoc “l’erreur, c’est un peu le tabou en médecine. Alors forcément on apprend pas à la gérer”. ‏@Littherapeute “admettre avoir fait une erreur dans un contexte où l’erreur est taboue, c’est pas évident.”
• On ne se trompe pas et si c’est le cas on est un paria : @Kheenoa “on peut apprendre des erreurs des autres si c’est pas organisé sous forme de lynchage collectif…”
• la notion d’erreur médicale renvoie à ses propres expériences d’erreurs sur un registre de culpabilisation : @farfadoc “C’est sympa de discuter de l’erreur en médecine, mais du coup je me souviens de plein des miennes, ça colle le bourdon, un peu.” ‏@DocAdrenaline “phase retour de boomerang : au hasard d’un crash moral (comme ce soir) se remémorer tout plein d’erreurs et se haïr x 10e12.”
• La médecine n’est pas une science exacte, qui plus est souvent pratiquée seul. Et seul on reste face à ses doutes : ‏@malicette84 “Le pire c’est les erreurs que tu as l’impression d’avoir fait sans en être sûre et sans pouvoir vérifier.” @DocShadok “si on est seul dans son cabinet, on reste seul face à sa conscience »
• L’arrogance ou la suffisance de certains médecins est évoquée : @Mawebassistante “c’est trop con de pas s’en servir ((étude des erreurs passées)) mais pas étonnée… (grand professeur, super labo, grand hôpital.)”

Mais si la culture, l’enseignement et les bases théoriques sont absents, un certain nombre de remarques démontrent une approche plus libérée : @Littherapeute “Mais ne pas d’emblée poser un jugement moral sur celui qui serait amené à la faire ((l’erreur)).” ‏@Babeth_AS “il nous manque des réunions d’analyse de pratique professionnelle. Un espace où on pourrait échanger sans juger.” @malicette84 : “on ne peut apprendre de l’erreur que si on comprend d’où elle vient. Que ce soit la sienne ou celle d’un autre.” ‏@dupuis_sandra : “faire preuve d’humilité savoir dire je ne sais pas avant de commettre une erreur et surtout apprendre à reconnaître ses erreurs.”

L’absence de systématique et de culture de gestion de l’erreur en médecine offre un contraste qui étonne face à l’immensité du problème. Pour l’illustrer, j’ai indiqué sur ce graphique les 5 principales causes de décès aux USA. Les erreurs médicales se glisseraient en 3ème position si elles étaient distinguées comme cause de décès. Une paille !

Les organisations à haut risque (aviation civile, centrales nucléaires, porte-avions…) ont compris l’importance qu’il y avait à s’occuper sérieusement des erreurs pour sécuriser leur activité. La médecine ne s’y est que peu mise – hors chirurgie où la HAS a adopté le principe de la check-list obligatoire en chirurgie  pour la certification en 2010 et des expériences en réanimation. J’y reviendrai dans un prochain billet. La médecine ne serait-elle pas un domaine à haut risque ? Amusons-nous à diviser les 400.000 morts annuels du graphique ci-dessus par 400 (le contenu d’un gros avion pour arrondir). Les erreurs médicales seraient équivalentes à 1000 crash d’avions par an, rien qu’aux USA. Je te laisse extrapoler.

Dans Les décisions absurdes – tome 2, Christian Morel expose le résultat de son enquête et de ses réflexions sur la gestion des erreurs dans les organisations à haut risque. A le lire on réalise le vide abyssal qui sépare encore le monde médical d’une approche mature du sujet.

Je me propose dans ce premier billet consacré à ce sujet de résumer quelques points clés sur l’approche de la gestion des erreurs dans des organisations aussi souples et apprenantes que la marine nucléaire, l’armée de l’air ou l’aviation civile. Juste pour montrer jusqu’où on peut aller dans le domaine. Toutes les phrases entre guillemet proviennent de l’ouvrage de Christian Morel qui est le grand inspirateur de ce qui suit. Ayant moi-même piloté une organisation (pas à haut risque) pendant pas mal d’années, je suis particulièrement sensible à son analyse. Puissé-je l’avoir connue plus tôt !

L’erreur est humaine !

« Aux Etats-Unis (encore) environ 2000 erreurs d’identité ou de côté sont commises chaque année dans les salles d’opération alors même qu’une intervention chirurgicale est pratiquée par des gens qui sont particulièrement sur leur gardes ». Et non, les ricains ne sont pas plus débiles que nous. « Se tromper est une constante fondamentale de l’action ». Plutôt que de le nier, le reconnaître fait avancer. Alors comment s’y prennent les organisation à haut risque non seulement pour limiter les erreurs mais aussi pour apprendre des erreurs commises ?

1 – La non punition des erreurs

C’est un principe absolu dans de nombreuses organisations comme par exemple dans l’armée de l’air : toute erreur doit être reportée, faire l’objet d’un retour, d’une analyse et éventuellement d’une recommandation nouvelle. Pour favoriser cela elle n’est pas punie. Chez Air France, le report de l’erreur est anonyme de manière à garantir la non punition de l’erreur (on parle bien sûr des erreurs non intentionnelles. Si le pilote fait le tour de Belle-Ile pour épater sa petite amie ça ne rentre pas dans le cadre). Cette notion est à l’opposé de la logique sociétale qui veut que quand il y a erreur il y ait coupable. Classiquement le travail sur l’erreur consiste à trouver le coupable et à le punir. Quand c’est fait tout le monde est content et on repart faire les mêmes conneries comme en 40.

La dépénalisation de l’erreur au sein de l’organisation est un puissant mécanisme qui, en favorisant le retour d’expérience permet l’amélioration, l’apprentissage. Elle pousse à décrire et analyser les erreurs et non pas à les refouler, à en faire profiter les autres au lieu de leur cacher et à éviter la reproductibilité. La question n’est plus « peut-on apprendre des erreurs des autres ? » mais  « comment s’organiser pour apprendre des erreurs des autres ? ». Un système qui pénalise l’erreur ne peut ni s’améliorer ni permettre à ses acteurs de s’améliorer. Je te laisse méditer ça Docteur.

2 – La collégialité

On a tous, gravée dans la tête, l’image du commandant seul maître à bord après Dieu, détenteur de l’autorité et du savoir suprême. Je parie même que certains des lecteurs de ces lignes en ont rencontré certaines formes dans des services hospitaliers pas plus tard qu’hier. Et bien cette image est un faux. Cela fait même un moment que cette notion est périmée dans les endroits sérieux.

Dans la plupart des compagnies aériennes le commandant n’est plus Dieu à bord depuis qu’on s’est rendu compte qu’il y avait plus de crash avec le commandant de bord aux manettes qu’avec le copilote. Véridique. Et pour une raison simple : si le copilote est aux manettes, il est facile pour le commandant de lui dire qu’il se trompe. Mais si c’est le commandant qui pilote alors c’est plus difficile pour le copilote de lui dire qu’il se trompe. Facteur humain et facteur social, rien à voir avec l’expérience et la compétence.

Le principe de la collégialité dans le cockpit a maintenant été mis en place, chez Air France notamment. Chacun, pilote ou copilote assure le « monitoring » de celui qui est aux manettes et le commandant autant que le copilote a l’obligation d’écouter ce que dit l’autre. Il a été démontré que cela augmentait significativement la sécurité des vols.

A bord des sous-marins nucléaires de notre prestigieuse marine nationale, chacun doit assurer son rôle selon sa compétence technique en toute collégialité. Pour mieux le symboliser, une fois en mer plus personne à bord ne porte les galons indiquant son grade. Lors de certaines manœuvres, c’est le chef mécanicien qui décide de ce qu’il faut faire car c’est lui qui a la compétence. Pas le commandant. Encore un exemple ? Lors des lancements d’Ariane, trois techniciens ont pour mission d’annuler la mission en cas de problème. Pour qu’il n’y ait aucune interférence avec la hiérarchie, il sont isolés dans un local privé de moyens de communication. Dans l’armée on a compris qu’un chef qui décidait seul était dangereux. Et en médecine ?

3 – La sécurisation de la communication verbale et visuelle

Que ce soit au travers des check-list ou de l’établissement d’un vocabulaire précis, l’échange d’information entre membres d’une équipe ou entre équipes doit être sécurisée pour diminuer les erreurs. Cela paraît évident mais en pratique que fait-on ? Imagine une seconde que la check-list à contrôler avant le départ d’un avion soit écrite comme cette ordonnance publiée sur Twitter par @ami89_pharma.

Je trouve en tous cas que l’obligation de prescrire en DCI à partir de janvier 2015 va bien dans le sens d’une sécurisation de la communication entre intervenants. Serait-on entrain de progresser ?

4 – La formation aux facteurs humains

Sources de nombreuses erreurs, les facteurs comportementaux ou humains ont été étudiés de près et la plupart des autorités aéronautiques ont rendu les formations à ces facteurs obligatoires. Ainsi « la hiérarchie et les pilotes sont invités à réfléchir aux styles de comportement, aux obstacles à la communication, aux effets pervers de l’autorité, à l’écoute, au retour d’expérience, à l’autosatisfaction, aux erreurs de représentation. On demande aux acteurs de connaître les risques liés à l’affirmation de soi, à la résolution des conflits, aux attitudes dangereuses ou quelles sont les formes légitimes de désaccords » par exemple. Le sujet est immense et mériterait un ouvrage à lui tout seul. Mais c’est marrant, les militaires s’intéressent à ça, sans tabous ! Et les médecins ?

5 – L’interaction éducative permanente

Dans les sous marins nucléaires, officiers et membres d’équipage sont en permanence occupés à des tâches de formation à tel point que toute cette activité à bord est appelée l’université. Elle participe à la création d’une solidarité et d’une collégialité sans égale. Aucun sous-marinier ne voudrait échanger son poste. On les comprend. Apprendre en permanence en interaction avec les professionnels de son secteur quel rêve. Je suis sûr qu’il y a des services hospitaliers ou des maisons médicales où les choses se passent comme cela. Mais combien ?

6 – L’avocat du diable et le droit de veto

Cela se passe dans la marine nucléaire américaine. Les deux éléments saillants de la prise de décision y sont la valorisation du rôle de l’avocat du diable et le droit de veto.

« Le rôle de l’avocat du diable est un processus : Il s’agit d’amener les cadres à produire des arguments clairs et puissants aussi bien en faveur des avis opposés qu’en faveur de leurs propres avis. Les désaccords sont encouragés de telle façon que tous les aspects d’un problème soient explorés. Même en l’absence de désaccord, le management a l’obligation de susciter un débat contradictoire. » Mais où est passé Monsieur Je-sais-tout-mieux-que-tout-le-monde ?

Toujours dans la marine nucléaire américaine, les directeurs de projet ont l’obligation d’obtenir l’accord de directions techniques indépendantes, pas simplement de leur demander leur avis. Obtenir leur accord ou leur veto. Ciel, où est passée Monsieur Je-décide-moi-monsieur ?

Il ne s’agit pas ici de dénigrer la pratique médicale que je m’apprête à reprendre prochainement. Cela ne m’intéresse pas. Mais plutôt de montrer que l’on peut faire mieux, susciter la réflexion et peut-être le débat. La difficulté de la définition et de la gestion de l’erreur en médecine est renforcée par le fait qu’il ne s’agit pas d’une science exacte. Pour certains, prescrire les vaccins hexavalents est une erreur, pour d’autres prescrire les vaccins pentavalents est une erreur (pour prendre un exemple simple).

La pratique individuelle renforce les difficultés d’évaluation des erreurs, la prise de recul et l’échange étant alors quasi impossibles. Une initiative comme Rex-Soignant, un blog où l’on vient raconter anonymement ses erreurs pour les partager, ne fonctionne pas (dernier billet en juin 2014 !). Les groupes de pair seraient sans aucun doute un bon endroit pour travailler cette question. Je ne sais pas ce qui s’y passe, par définition.

Ce que je constate c’est que le sujet de l’erreur en médecine n’est pas abordé de front en tant que vrai sujet alors même qu’il est immense, quotidien et génère un nombre considérable de pathologies, handicaps, décès (cf l’infographie plus haut). On peut l’attribuer à la suffisance et à l’arrogance du corps médical et fermer le ban. Cela ne me convient pas. Je pense que les quelques exemples ci-dessus montrent que la marge d’amélioration, comme on dit, est immense mais aussi qu’il y a un vrai sujet qui se travaille, se construit et pas juste un problème sans solution.

Alors on en reste à une approche moyenâgeuse ou on essaye que ça change ?

PS. Je poursuivrai sur le sujet dans un prochain billet avec les approches sur la sécurisation en médecine de pointe. Puis peut-être avec une réflexion sur l’erreur en médecine générale, mais je suis un peu jeune sur le sujet. En attendant le livre de Christian Morel est une source inépuisable de réflexion pour celles et ceux qui ont envie de progresser.

Note
Un court extrait de l’article « A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care » dont est tiré l’estimation de 400.000 décès liés aux erreurs médicales aux USA

Le terme générique employé est celui de « preventable adverse events » (PAEs).

The cause of PAEs in hospitals may be separated into these categories:
Errors of commission,
Errors of omission,
Errors of communication,
Errors of context,
and Diagnostic errors

There was much debate after the IOM report about the accuracy of its estimates. In a sense, it does not matter whether the deaths of 100,000, 200,000 or 400,000 Americans each year are associated with PAEs in hospitals. Any of the estimates demands assertive action on the part of providers, legislators, and people who will one day become patients. Yet, the action and progress on patient safety is frustratingly slow; however, one must hope that the present, evidence-based estimate of 400,000+ deaths per year will foster an outcry for overdue changes and increased vigilance in medical care to address the problem of harm to patients who come to a hospital seeking only to be healed.

A quoi sert la médecine ?

Cela commence par un tweet, cette fois ci- de @docdu16 qui me donne une forte envie de lire The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis de Thomas McKeown (1976). Étant donné son titre et le démarrage au 1er décembre prochain de mon DIU de reconversion à la médecine générale, inutile de vous dire que le sujet me happe. Et progressivement m’éclaire. Au point que je ne puis que recommander à tout médecin généraliste ou étudiant en médecine qui se pose des questions existentielles (ce qui devrait logiquement représenter 100% des populations concernées…) la lecture de cet ouvrage – que l’on peut télécharger ici gratuitement. En attendant je vous en livre un résumé subjectif en français. Entre guillemets des extraits traduits par ma pomme.

1- Les facteurs environnementaux sont les déterminants les plus importants de la santé

L’approche de la médecine est essentiellement mécaniste : « Il est supposé que le corps peut être regardé comme une machine dont la protection contre les maladies et ses effets dépend avant tout d’une intervention interne. »

Or cette approche mécaniste est battue en brèche par l’étude historique de l’amélioration de la santé en Grande-Bretagne : « (du milieu du 18ème siècle au milieu du 20ème) l’avance dans la santé ne fut pas liée aux interventions dans le fonctionnement de la machine mais à l’amélioration des conditions dans lesquelles elle opérait. »

Et donc : « Sous des conditions favorables, la grande majorité des gens nés vivants restent en bonne santé. Bien que les influences post-natales (les conditions dans lesquelles opère la machine) soient de type très varié, il est suggéré que c’est à partir de leur identification et de leur contrôle que les espoirs pour la solution des problèmes des maladies courantes se place. Cette approche peut être couronné de succès même si on n’en connait pas les mécanismes ».

Sur le rôle négligeable de la médecine mécaniste au plan historique par rapport aux facteurs environnementaux, l’exemple de la diminution considérable de la mortalité liée à la tuberculose est frappant : la baisse de mortalité date de bien avant l’arrivée de la vaccination par le BCG ou de la streptomycine. Ce n’est pas la partie mécaniste de la médecine qui a permis cette amélioration mais bien les facteurs environnementaux, c’est-à-dire les conditions dans lesquelles opère la machine humaine,

Je vous passe la discussion sur la recherche des facteurs environnementaux ayant entraîné cette baisse : les historiens ont beaucoup travaillé après McKeown et ont invalidé sa thèse que l’amélioration de l’alimentation était le principal facteur explicatif. Les déterminants ont en fait été multiples, (meilleure alimentation bien sûr mais aussi meilleure hygiène, eau potable, lait stérilisé, baisse de la contamination par baisse de la prévalence, évolution de la pathogénicité du BK, etc.) y compris des évolutions dans l’approche diagnostique et sans que l’on retrouve un facteur dominant clair.

Mais il y a consensus sur un point capital : ce sont bien les conditions dans lesquelles opère la machine humaine qui ont changé et amené une baisse considérable de la morbi-mortalité sur cette période et pas l’approche mécaniste de la médecine (1).

Partant de là, la vision de McKeown est que malgré les progrès de la médecine mécaniste, ces facteurs environnementaux généraux et comportementaux resteront prédominant pour déterminer l’état de santé des gens. Même si ces facteurs évoluent.

« Le principal changement est que, dans les pays développés, les influences comportementales sont désormais plus importantes que les influences environnementales (avec notamment la diminution des infections). Et les maladies déterminées par le comportement humain ne peuvent être contrôlées que par la modification de ce dernier ».

Et sa conclusion, sur l’importance des facteurs environnementaux : « Ceux suffisamment chanceux pour être nés sans problème congénital significatif ni handicap resteront en bonne santé si trois conditions sont réunies : ils doivent être correctement nourris; ils doivent être protégés d’un vaste panel de risques environnementaux; ils ne doivent pas s’éloigner trop des schémas de comportement personnel selon lesquels l’Homme a évolué, par exemple en fumant, en mangeant trop ou en ayant une vie sédentaire. La contribution qui peut être attendue des mesures de soins médical personnel à la prévention des maladies et au décès prématuré figurent en troisième place par rapport à ces influences prédominantes de l’environnement et du comportement. »

Et il enfonce le clou :

« L’objectif d’une santé améliorée est largement illusoire puisqu’avec les changements des conditions de vie on doit s’attendre à voir les problèmes de santé changer mais pas disparaître ». Au moment où l’on prête à l’épidémie d’obésité la responsabilité de 3,3 millions de morts par an dans le monde (2) on reste impressionné par sa vision.

Quel rôle pour les médecins sur les facteurs environnementaux et comportementaux ?

« Il est supposé que nous sommes malades en remis en bonne santé alors qu’il est plus réaliste de dire que nous sommes en bonne santé et sommes rendus malades. Peu de personnes pensent qu’elles portent elles-mêmes une énorme responsabilité pour leur propre santé et les ressources considérables mises en œuvre par les pays développés pour la santé visent essentiellement à traiter les maladies et, dans une moindre mesure, à les prévenir individuellement par la vaccination. »

« Primo, comme les médecins sont plus concernés que tout autre groupe professionnel par la santé humaine, il devraient faire leur affaire de savoir et de faire savoir l’importance relative des influences majeures sur la santé. »

« Secundo, la contribution médicale aux champs de la nutrition et de la santé environnementale, dans lequel les mesures sont pour l’essentiel non personnelles, devrait se situer dans les mains de spécialistes qui devraient être formés à ce sujet. »

« Tertio, la responsabilité qui retombe sur les médecins qui s’occupent de soins personnels est celle d’influencer le comportement de leurs patients pour leur santé. Ayant bien assimilé les déterminants de la santé, le médecin peut se dire avec beaucoup de justesse : en poursuivant l’objectif essentiel qui est de prévenir la maladie et la mort prématurée, je peux souvent faire plus pour mes patients, particulièrement pour les jeunes, en les persuadant de modifier leurs habitudes qu’avec quelque médication que je puisse offrir. »

Ce qui n’est pas forcément simple :

« Nos habitudes commencent communément par des plaisirs dont nous n’avons aucun besoin et se terminent en besoins qui n’apportent plus aucun plaisir. »

2 – l’importance croissante des soins d’accompagnement

La deuxième observation essentielle de McKeown est celle de l’importance de plus en plus énorme, en 1976, des problèmes médicaux liés à l’âge, problèmes qui sont d’une nature spécifique.

« Il y a clairement un champ considérable pour la prévention des maladies du dernier type (bronchite chronique, maladie coronarienne, certains cancers) et pour leur correction ou leur guérison par des traitements médicaux. Mais quoiqu’il en soit, on ne peut pas s’attendre à ce que l’augmentation de l’espérance de vie soit importante et les personnes âgées qui survivront au traitement (d’un cancer ou d’une maladie cardiaque par exemple) ne seront pas en général remis en pleine santé. De ce fait, une proportion large et croissante du travail médical pour les personnes âgées consistera en des soins prolongés à des patients diminués au plan intellectuel et/ou physique ».

Autrement dit :

« Le diagnostic d’un cancer incurable est nécessaire, mais cela ne satisfait qu’une quantité très restreinte des besoins du patient pour les mois ou les années qui vont suivre. Et bien que la plupart des gens finissent leur vie sans période d’incapacité, nombreux sont ceux qui apprécient l’attention médicale dans cette dernière phase. Et particulièrement leurs proches. »

« Les médecin doivent considérer que les soins prolongés et terminaux sont une partie aussi importante et gratifiante de leur activité qui ne devrait pas être transmise à d’autres personnes ou institutions. Pour les patients et leur proches, la contribution médicale à la fin de la vie est aussi significative que les tentatives faites à un stade plus précoce pour la protéger ou la prolonger. »

3 – Conclusion

« Dans le sens le plus large, le rôle médical se situe dans 3 secteurs : la prévention des maladies au travers de mesures personnelles et non personnelles; le soins aux malades avec les investigations et les traitements; et le soins aux malades qui ne requièrent pas d’intervention complexe. L’intérêt médical se concentre sur le deuxième secteur et dans une moindre mesure sur la prévention par immunisation. Les deux autres secteurs sont relativement négligés. »

« Le déterminant immédiat de l’intérêt traditionnel est la demande aigüe de soins du patient et le souhait du médecin d’y répondre. Mais cette approche repose sur un modèle conceptuel dont le fondement est que la santé dépend principalement  de l’intervention personnelle basée sur la compréhension de la structure et du fonctionnement du corps et du mécanisme des maladies. Ce concept n’est pas en accord avec l’expérience passée et l’examen des déterminants de la santé humaine suggère que le même genre d’influence risque d’exister dans le futur avec, dans les pays développés, une prédominance des facteurs comportementaux. »

J’ai mis en référence un article du Lancet (2) sur une vaste étude des causes de maladies au sens McKeownien du terme si je puis l’exprimer ainsi. J’y reviendrai sans doute dans un prochain billet. Mais la lecture de cet article et notamment celle des tableaux 3 et 4 montre que la vision de McKeown sur les déterminants environnementaux et comportementaux dans la santé est complètement visionnaire.

Et pour synthétiser :

« Ce dont il y a besoin est un ajustement de l’équilibre de l’intérêt et des ressources entre les 3 domaines de services vus plus haut. Il est essentiel de donner suffisamment d’attention aux influences personnelles et non personnelles qui sont les déterminants majeurs de la santé : à la nourriture et à l’environnement qui devraient être le fait de spécialistes et au comportement personnel qui devrait concerner tous les médecins praticiens. Dans le domaine du soin personnel, la réalisation du diagnostic et du traitement des situations aiguës ne devraient être regardés que comme le commencement d’une responsabilité qui continuera aussi longtemps que le patient ne sera pas bien. Et les distinctions arbitraires entre différents types de patients (aigu, chronique, mental, subnormal, etc.) devraient disparaître. »

Le rôle de la médecine peut in fine se concevoir comme ceci : « nous assister à venir au monde en sécurité et à le quitter confortablement et, pendant la vie, protéger les bien-portants et soigner les malades et les invalides. »

La controverse au sujet des travaux de McKeown ne retire rien à sa clairvoyance sur l’évolution de la santé et de la médecine ni à son humanisme profond.

1 – The McKeown Thesis: A Historical Controversy and Its Enduring Influence. Am J Public Health

2 – A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 – The Lancet

La grande arnaque du cholestérol

« L’ennemi est bête. Il croit que c’est nous l’ennemi alors que c’est lui » – Pierre Desproges

Cela a commencé par un Tweet de @MartinWinckler (Marc Zaffran) avec un lien vers une émission de radio dans laquelle il parlait du livre Le grand Mythe du cholestérol de Sinatra et Bowden dont il a écrit la préface. Comme c’était un de mes sujets de travail, j’écoute. Et là j’apprends que le cholestérol n’est pas l’ennemi que je croyais, que c’est au plus un tout petit facteur de risque cardio-vasculaire, que chez quelqu’un en bonne santé et sans facteurs de risque connus (hypertension artérielle non corrigée, tabagisme ou diabète) il n’est pas nécessaire de le doser, que le sucre dans l’alimentation est bien plus toxique que la graisse, que les statines peuvent être utiles pour les hommes ayant de lourds facteurs de risques et en prévention secondaire seulement mais pas plus… Bref, je tombe de haut parce que dans mon livre de médecine générale de référence (100 situations clés en médecine générale de Schlienger), on me dit : « la prise en charge de l’hypercholestérolémie est primordiale », « les moyens d’intervention comprennent un changement de style de vie et surtout un traitement médicamenteux par les statines », « le choix de la molécule doit être en cohérence avec le % de réduction du LDL Cholestérol souhaité » , « le rapport bénéfice/risque des statines est remarquable », etc. Bref tout le contraire.

Alors moi je fait comment pour savoir la vérité ? Ce n’est pas déjà assez difficile de se mettre tout ce qu’il faut dans la tête, il faut en plus décider qui a raison ! En tous cas impossible d’en rester là.

J’ai commencé par acheter la version anglaise du livre en question, The Great Myth of Cholesterol..., en anglais pas pour frimer mais parce qu’elle était disponible de suite sur la boutique Kindle (avec 635 / 662 commentaires de 4 ou 5 étoiles, ça impressionne favorablement). J’ai été un peu gêné parce que l’un des auteurs (Sinatra, mais pas le Franck), a carrément un onglet Shop sur son site où il vend les compléments qu’il décrit dans son bouquin comme très utiles pour prévenir les maladies cardio-vasculaires. Petit coup de Tweet à @MartinWinckler qui me répond « Le livre est sérieux (les études citées aussi). Après, si Sinatra est un marchand de tapis… (enfin, de pilules…)« . Comme il y a environ 275 articles et études de cités dans le bouquin, je ne me suis pas senti capable de les évaluer. En tous cas ça faisait plus de sources et d’étude que dans mon livre où il y en a zéro. Alors je me suis mis à lire.

Chemin faisant j’ai aussi découvert des sites intéressants qui innocentent le cholestérol, animés par des médecins tout à fait remarquables. La saga du Cholesterol du Dr Dupagne (merci du lien DocDu59), The Cholesterol Myth du Dr Uffe Ravnskof un militant du scepticisme médical ou encore le blog de Michel de Lorgeril très bien fait. Si vous voulez creuser commencez par le Dupagne qui raconte l’histoire de cette arnaque depuis le début.

Parce qu’il faut bien le dire : le mythe du risque cardio-vasculaire lié au cholestérol est une arnaque. Je devrais écrire « semble bien être une arnaque » pour me couvrir – qui suis-je moi pauvre étudiant pour me prononcer sur un sujet qui a fait couler tellement plus d’encre et de millions de dollars que la lutte contre l’ebola ? – mais les faits sont là : « nous n’avons pas la preuve que ce cholestérol élevé est la cause de ce risque cardiovasculaire augmenté » (Dr Dupagne).

Voici comment Sinatra et Bowden innocentent le Cholestérol. Je fais court.

D’abord il faut savoir que le cholestérol est INDISPENSABLE et qu’on ne peut pas fonctionner sans. Ensuite qu’il est fabriqué surtout par le foie et que l’alimentation n’a que peu d’incidence sur son niveau. Si on en mange moins le foie en fabrique plus et lycée de Versailles.

Dans la genèse des troubles cardio-vasculaires, l’inflammation est au centre du problème. Lorsqu’il est oxydé, le cholestérol (essentiellement le LDL-B, une très faible fraction du LDL cholestérol) se colle à l’endothélium artériel (la membrane qui tapisse l’intérieur des artères) et provoque un processus inflammatoire dont la poursuite va entraîner la formation de la plaque d’athérome. Et comment qu’il s’oxyde le LDL-B demandent ceux qui suivent ? Par l’action des radicaux libres. Et les radicaux libres il y en a plus quand on fume, quand on est soumis à des insecticides, à une exposition trop importante au soleil, quand on est stressé, dans certains aliments, certains médicaments, par la pollution. La quantité de cholestérol ne joue pas. C’est l’oxydation par les radicaux libres qui joue et finalement entraîne l’inflammation ennemie.

A cela s’ajoute le sucre. Et le sucre, comment qu’il nuit donc, lui, demanda t-on ?

Un effet très important de l’excès de consommation de sucres est la création d’une insulino-résistance c’est-à-dire que les cellules musculaires d’abord, les cellules adipeuses ensuite (qui normalement absorbent le sucre sous l’effet de l’insuline) ne l’absorbent plus aussi bien. Les conséquences sont dramatiques d’un triple point de vue : effet hypertenseur de l’hyper insulinémie (effet vasopresseur et rétention sodée), effet diabétogène par la résistance à l’insuline et effet pro inflammatoire – qui vient renforcer le mécanisme vu plus haut. A quoi s’ajoute une baisse du HDL Cholestérol, une augmentation des triglycérides et une obésité (grâce au sucre en trop qui a été stocké dans les cellules adipeuses). Vous suivez ? Moi j’essaye !

Juste comme ça en passant : Si on nourrit des humains avec une dose quotidienne de fructose égale à la quantité contenue dans 8 à 10 sodas on induit une insulino-résistance avec élévation des triglycérides en quelques jours !

Mais il ne fait pas que ça le sucre, il fait aussi la glycation : quand il y a excès de sucre (ce qui se produit en cas d’insulino-résistance), des molécules de sucre se collent aux protéines et forment les AGEs (Advanced Glycation End Products). Et ces AGEs, par tout un tas de mécanismes détestables que je renonce à comprendre, bouchent les capillaires aux plus mauvais endroits (oeil, rein, pied). Sans compter qu’elles déglinguent le LDL cholesterol et contribuent ainsi au processus inflammatoire vu plus haut.

On a donc un triple effet kiss cool sur le mécanisme inflammatoire au niveau de l’endothélium artériel : l’oxydation par les radicaux libres du LDL-B, l’inflammation due à l’insulino-résistance et celle due à la dégradation du LDL par les AGEs. Mais aucun effet direct du cholestérol.

Pour ceusses et celles qui ont appris le diabète et le syndrome métabolique et tout ça,  il ne devrait pas y avoir beaucoup de surprises à cette lecture. Sauf l’ordre des choses. Et c’est là que je saute au plafond : le coupable initial ce n’est pas le cholestérol mais le sucre, et le sucre est devenu d’autant plus coupable qu’il a remplacé la graisse dans l’alimentation. Particulièrement aux USA je vous l’accorde mais pas que, il n’y a qu’à aller au comptoir de vente de sucreries d’un multiplex un soir de blockbuster pour être impressionné.

Je la refait : on a incriminé le malheureux cholestérol (qui est pourtant fort utile) dans la genèse des troubles cardio-vasculaires. On a obligé de millions de gens à faire des régimes sans graisse. Du coup il ont mangé beaucoup de sucres, d’autant plus que les industriels ont développés des plats « sans cholestérol » mais pleins de sucre. On a même inventé les statines pour faire baisser le cholestérol et on les a fait avaler à des millions de gens pour rien, sauf pour des effets secondaires gratinés. A coup de plats sucrés, de boissons sucrées (les sodas bien sûr mais aussi les jus de fruits qui sont tout aussi toxiques, sous un air parfaitement innocent…) de viennoiseries et de snacks on a fabriqué une vaste population obèse, insulino résistante et à haut risque cardio-vasculaire. Tout à l’envers quoi.

A vrai dire j’arrive même pas à croire ce que j’écris.

Bon vous saviez peut-être tout ça déjà parce que vous êtes dedans depuis un moment. Où peut-être pas. Alors lisez le bouquin, lisez les blogs, lisez les études et dites-moi ce que vous en pensez. Parce que moi, perso, ça me perturbe.