A propos drjbblanc

A 57 ans, après une trentaine d'années de vie en entreprise dont 20 en tant que dirigeant, je suis retourné à mes premières amours, la médecine générale.

« Jamais des granules n’ont empêché quiconque de bander »

Alors que l’entrée en bourse de son entreprise promet d’être retentissante, Les Rumeurs publie une interview exclusive et fracassante de Ferdinand Poireau, le Fondateur Dirigeant Principal Actionnaire des Laboratoires Poireau.

LR – Une croissance à deux chiffres depuis 10 ans, un bénéfice digne des GAFA, une capitalisation boursière qui pourrait atteindre le milliard d’euros dès la première cote, quels sont les ingrédients du succès des Laboratoires Poireau ?

FP – Notre succès tient en trois points très simples : un positionnement marketing en béton armé (le fonctionnement de nos médicaments repose sur de la croyance et non pas sur des faits scientifiques), un business model générant une rentabilité exceptionnelle (nous n’avons à financer ni R&D ni études de validation d’efficacité de nos médicaments) et enfin une culture d’entreprise, un ADN puissant qui assure une cohésion incroyable à la société. Investir aujourd’hui dans les Laboratoires Poireau c’est miser sur une tendance lourde : les croyances seront toujours plus fortes que les faits.

LR – Pouvez-vous détailler le fonctionnement de la croyance en vos médicaments ?

FP – la croyance en nos médicaments tient en trois points très simples : premièrement ils n’ont en soit aucun effet décelable, c’est le rite qui agit. Le rite de la dilution et du secouage qui rappelle l’alchimie et ses merveilleux secrets, le rite de la dénomination en latin qui évoque des liturgies anciennes, des imprécations sorties de grimoires inconnus, le rite des prises de médicaments avec ses horaires complexes, ses techniques précises (pour sortir les granules du tube par exemple), tout cela est étudié pour crėer une adhésion à l’homéopathie : une approche à la fois ésotérique et sophistiquée pour générer une croyance profonde. Deuxièmement nos médicaments soignent les gens. C’est du moins ce qu’ils croient. Si vous êtes malade, que vous prenez un médicament et que vous guérissez, vous serez convaincu que c’est grâce au médicament, même si ce n’est pas le cas. Prenez par exemple les maladies infantiles courantes. La plupart guérissent toutes seules. Et si vous les soignez avec de l’homéopathie, elles guérissent pareillement. Sauf que là c’est grâce à l’homéopathie. Il ya aura toujours des parents qui voudront soigner leurs enfants malades, qui ne se contenteront pas de surveiller et d’attendre la guérison. Le marché est inépuisable. Enfin, et c’est plus métaphysique, on y croit parce qu’on a envie d’y croire. On a envie de croire qu’il existe des remèdes qui ne sont pas les remèdes officiels mais qui marchent. On a envie de croire en autre chose. On préfère toujours David à Goliath. Ce n’est pas près de changer. Et croyez moi les équipes marketing des laboratoires Poireau sont au taquet sur ces sujets.

LR – vos médicaments n’ont aucun effet décelable ? Pouvez vous nous en dire plus

FP – Je vous répondrai en trois points. Tout d’abord aucune étude n’a montré une quelconque efficacité des médicaments homéopathiques sur le plan scientifique. Ce n’est pas grâce à une efficacité per se que nos médicaments agissent, c’est parce que les gens y croient, nous venons de le voir et parce qu’ils sont indiqués essentiellement pour des pathologies bénignes. Ensuite, et je dois à nos futurs actionnaires cette information capitale : le contenu de tous nos tubes est rigoureusement le même. Il y a bien longtemps que nos équipes méthode ont mis en place cette simplification considérable de nos processus, simplification sans conséquence sur l’efficacité des médicaments on l’aura bien compris, mais fondamentale sur la constitution de la valeur ajoutée de l’entreprise. Enfin, de très nombreux médicaments dit allopathiques n’ont aucune efficacité démontrée et cela ne les empêche pas d’être prescrits et consommés, je pense par exemple aux anti alzheimer qui viennent seulement d’être déremboursés alors qu’on sait de longue date qu’ils sont inefficaces. Et je ne parle pas de ceux qui sont inutilement prescrits en masse comme la vitamine D en prévention des fractures chez les personnes âgées ou les statines en prévention primaire. Il faut bien comprendre que ce n’est pas parce qu’un médicament est inutile ou inefficace qu’il ne peut pas générer de la valeur pour les actionnaires.

LR – A propos de déremboursement, une récente tribune dite des 124 s’est prononcée contre le remboursement des médicaments homéopathiques et a fait beaucoup parler d’elle. Une information inquiétante au moment d’entrer en bourse non ?

FP – Je voudrais rassurer nos actionnaires en trois points très nets. 1) les médicaments homéopathiques sont très bon marché, rien à voir avec par exemple certaines molécules anti cancer dont le prix exorbitant n’a d’égal que la faiblesse des effets. 2) La simplification de notre processus de fabrication nous permet d’envisager des baisses de coût que nous saurons répercuter sur le consommateur. Nous pourrons facilement absorber les 15 à 35% actuellement remboursés sans baisse de marge brute. 3) Enfin et surtout, sur le plan marketing cela constituerait une excellente opportunité : l’homéopathie déremboursée c’est la victoire de l’establishment sur les alternatives douces, c’est une raison de plus de croire en l’homéopathie, victime des lobbies de bigpharma bref c’est un encouragement à se positionner pour l’homéopathie, à la défendre. C’est quand une croyance est attaquée qu’elle retrouve toute sa vigueur.

LR – Pouvez-vous nous parler de vos projets d’investissements ?

FP – Nos projets d’investissements tiennent en un mot : marketing. De ce point de vue nous ne nous distinguons pas vraiment des laboratoires pharmaceutiques allopathiques, l’essentiel du budget de recherche et développement est un budget marketing. Mais l’avantage de l’homéopathie c’est qu’il ne s’agit que de marketing. Comme nos médicaments sont en fait tous le même et qu’il n’ont aucun effet, aucune recherche fondamentale n’est nécessaire pour en trouver de nouveaux, rien ne nous oblige à démontrer leur efficacité. Vous imaginez facilement l’économie considérable que cela représente. Nous pouvons ainsi investir massivement en marketing et nous le faisons selon 3 axes. Un axe produits, un axe communication consommateurs et un axe communication prescripteurs.

C’est principalement pour soutenir ce dernier axe que nous entrons en bourse aujourd’hui. En effet, les facultés de médecine comme toutes les autres sont en permanence à court de budget. Nous allons ainsi développer de très nombreux cofinancements d’actifs (amphithéâtres, bibliothèques…) en échange de l’apposition de notre marque sur l’actif financé. De cette manière le nom de Poireau sera aussi familier aux jeunes générations de médecins que celui de Pasteur, ainsi l’homéopathie figurera aux bases de la formation médicale, fera en quelque sorte partie des murs. Une excellente opportunité pour manipuler les esprits en formation. C’est un projet de long terme, ambitieux et porteur d’avenir.

En développement produit, nous avons dans les tuyaux un anti Alzheimer qui devrait faire date : l’encephalum generatum 9CH. Déjà le nom est très puissant mais surtout son mode de prise est très intéressant : il s’agit de prendre 5 granules toutes les 45 minutes lorsque le patient est éveillé les jours pairs, et toutes les une heure trente les jours impairs. Imaginez la présence de soin, la stimulation cognitive qui en découle, le sentiment de l’entourage de vraiment faire quelque chose, d’agir pour le bien être de leur proche. C’est quand même autre chose que de leur coller un patch de mémentine et d’aller au bureau non ?

LR – Et comment savez-vous que ce traitement marche

FP – C’est très simple, c’est comme pour tous nos nouveaux produits. Si les consommateurs l’achètent, s’il atteint ses objectifs de chiffre d’affaire et de marge brute alors on dit qu’il marche. Sinon on dit qu’il ne marche pas. Le marché sera notre juge de paix. Avouez que c’est autrement plus valide que toutes ces études bidonnées que bigpharma produit pour avoir ses autorisations de mise sur le marché.

LR – Que dites-vous aux détracteurs de l’homéopathie ?

FP – Et bien je leur dis trois choses. La science n’est non seulement pas venue à bout de la religion mais le 21ème siècle montre un retour en force des religions et des croyances de toutes sortes. Nous vivons une époque où la science tient une place immense et pourtant elle n’atténue pas le besoin de religion, de croyance. On ne peut pas briser une croyance puisque celle-ci ne repose pas sur des faits. Alors ils peuvent détracter autant qu’ils veulent, cela ne changera rien.

Ensuite je leur dit qu’ils commencent par balayer devant leur porte. Combien de mėdicaments allopathiques ont une efficacité nulle ou limitée mais des effets indésirables importants et sont prescrits en masse ? Prenez les soit-disant antidépresseurs. On sait très bien qu’ils ne guérissent pas la dépression et qu’ils permettent surtout de mieux supporter la situation en attendant qu’elle s’améliore toute seule. Mais au prix de nombreux effets secondaires comme par exemple des troubles de l’érection. Alors que vous pouvez prendre de l’homéopathie. Elle ne guérira pas non plus la dépression mais elle au moins n’entraînera pas d’effets secondaires. Jamais des granules n’ont empêché quiconque de bander. C’est d’ailleurs une des grandes forces de l’homéopathie : l’absence d’effets secondaires.

Et puis c’est bien joli la science, mais ça change tout le temps. Avant il fallait coucher les bébés sur le ventre, maintenant il faut les coucher sur le dos, avant il fallait mesure le PSA pour dépister le cancer de la prostate maintenant on pense que c’est une connerie, avant on posait des stents sur des angors stables, maintenant on pense que ce n’est pas plus efficace que certains médicaments (mais on continue de poser des stent), etc, etc. Alors qu’avec l’homéopathie rien n’a jamais changé. Ce qui était vrai il y a un siècle est vrai aujourd’hui. Quelle stabilité, quel repos pour l’esprit, quelle assurance pour nos consommateurs !

LR – N’avez-vous pas peur que votre franc-parler induise une méfiance chez vos « consommateurs ». Avouer que vos médicaments contiennent tous les mêmes granules ne risque-t-il pas de déconsidérer vos produits ?

FP – Il n’y a aucun risque et c’est même le contraire. Je vous l’expliquerai en trois points. A) N’importe qui est capable de comprendre qu’une société de notre taille, de notre stature ne peut croître sainement qu’en étant extrêmement rigoureuse dans tous ses processus, que ce soit le marketing, la fabrication des médicaments ou la gestion financière. Il y a donc bien longtemps que nous savons que les dilutions homéopathiques sont tellement gigantesques qu’il n’y a mathématiquement aucune chance pour qu’il reste une molécule dėcelable du composé original dans nos granules. On nous prendrait pour des imbéciles de ne pas le savoir et le reconnaître montre simplement que nous sommes lucides. De même ne pas prendre en compte ce fait dans nos processus de fabrication serait perçu comme absurde, que ce soit par nos consommateurs et plus encore par nos futurs actionnaires. Imaginez un peu que nous réalisions réellement toutes ces dilutions tout en sachant pertinemment que ça ne sert à rien. Soyons raisonnables, supprimons les processus inutiles et donc les coûts superflus, soyons honnêtes avec nous-mêmes et avec nos parties prenantes. Comme je le dit souvent (avec une certaine malice reconnaissons-le), nous ne voulons pas prendre les gens pour des poireaux. B) D’une manière générale il n’y a pas de lien entre les faits et les croyances. Et nous l’avons vu la croyance est le principal moteur de l’homéopathie. C) Enfin je vais sans doute vous choquer mais quasi personne ne lit votre journal. Votre volonté d’essayer d’établir des faits, de lutter contre les fakes news n’intéresse plus personne. Les gens préfèrent se gorger de nouvelles amusantes et fausses sur les réseaux sociaux.

LR – Hum. On accuse parfois l’homéopathie d’être dangereuse, on parle de gens cancéreux qui se soigneraient avec l’homéopathie. Quelle est votre position sur ces sujes ?

FP – Trois points sont à retenir pour bien comprendre. Tout d’abord l’homéopathie ne soigne que des maladies qui guérissent toutes seules. C’est une de ses grandes forces. Nous ne visons que les problèmes bénins, ce qui représente un marché considérable et sans risque. Il est important en effet pour une société comme la nôtre de ne pas courir de risques juridiques en essayant de soigner des maladies qui ne guérissent pas ou très difficilement. Sans compter que nous risquerions de remettre en question la en notre efficacité que les consommateurs nous portent. Ensuite nous ne pouvons être tenus pour responsables de ce que font les consommateurs voire les prescripteurs avec nos produits. Enfin je tiens à le dire, nous n’accomplissons pas de miracles. Nous nous contentons d’adresser un segment de marché bien défini, en forte croissance, dans lequel notre leadeship et notre positionnement permettent à la fois des volumes de ventes en augmentation constante et des économies d’échelle et donc des gains signiticatifs de marge opėrationnelle que, je le confirme au passage, nous saurons transformer en dividendes pour les actionnaires qui nous accorderons leur confiance, notre valeur ajoutée atteignant un niveau de performance inégalé, grâce à la rationalisation de nos processus, la qualité de notre ingénierie financière et la force de nos valeurs fondamentales, de notre ADN. Voilà. J’espère avoir été clair.

PS Cette interview est une oeuvre de fiction. Toute ressemblance avec des personnages ou des sociétés existants ou ayant existé serait purement forfuite.

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Pourquoi croit-on que le coca c’est bon contre la déshydratation ?

Parmi les fausses idées incroyablement répandues (comme “il faut boire 1,5 l d’eau chaque jour pour être en bonne santé”) il y a celle du coca-cola dé-gazéifié pour “soigner” la diarrhée et/ou la gastro. Ma dernière en date : “comme je vomissais ma copine m’a dit de boire du coca sans bulle”. Alors pour sûr, avaler un grand verre de coca (ou de n’importe quelle autre boisson) après avoir vomi ne peut avoir qu’un seul effet : déclencher un nouveau vomissement. OK là je prend un exemple extrême. Mais ce n’est pas mieux pour la diarrhée : en aucun cas le coca ne guérit la diarrhée (qui dans la majorité des cas guérit toute seule d’ailleurs) et n’est pas, et de loin, la boisson la plus efficace pour lutter contre la déshydratation induite par la diarrhée : les solutés de réhydratation orale prônés par l’OMS contiennent 2,6 g de sel par litre. Le Coca-cola en contient 0,12 soit 20 fois moins. On peut donc même affirmer qu’il est dangereux de se réhydrater avec du Coca.

Le Quotidien du Médecin, bien connu pour sa rigueur et son indépendance, constate avec justesse qu’aucune étude n’a jamais démontré l’intérêt du Coca dans le “traitement de la turista”. Cela est facile à observer en faisant des recherches sur pubmed : ce type d’étude n’existe pas, même financée par Coca-cola. Autrement dit à aucun moment il n’a été démontré que boire du coca-cola était une bonne solution en cas de diarrhée (c’en est même une mauvaise, j’insiste) et pourtant un nombre incroyable de gens pense que c’est vrai. Finement le Quotidien du Médecin, sous la plume du Dr Paul-Henri Consigny, conclue : “Cela dit, il faut être pragmatique : en pratique, le coca est la boisson stérile la plus répandue dans le monde, c’est son meilleur argument. En l’absence de SRO ou d’eau non contaminée, mieux vaut boire du cola que de mourir de déshydratation ! » Boire du Coca ou mourir le choix semble facile.

C’est amusant quand même ce genre d’affirmation : le coca-cola est la boisson stérile la plus répandue dans le monde. Quelle ânerie ! D’abord parce que ce n’est pas vrai, et de loin, ensuite parce que ce qui prime dans la réhydratation ce n’est pas la stérilité du breuvage (même si c’est important) mais sa composition en sels minéraux, et pour ça coca c’est absolument nul (d’ailleurs personne chez Coca-cola ne propose le coca comme traitement de la déshydratation). Trop compliqué pour le Quotidien du médecin semble-t-il.

Ce cher confrère bien informé reprend un argument maintes fois utilisé comme justification, le fameux meilleur argument : on trouve du coca (stérile) partout.

Cet argument d’ubiquité est intéressant à deux titres :

1/ Personne ne le met en doute. C’est l’argument massue qui revient toujours comme une évidence, une démonstration, indiscutable comme l’est la puissance de la compagnie Coca-Cola. Indiscutable comme l’est la puissance du capitalisme occidental capable d’apporter au plus profond des régions reculées des boissons stériles salvatrices sans même le faire exprès. Cet argument qui conforte l’occidental.e dans sa supériorité ne peut que provoquer une résonance immense. On s’en réjouit, on s’en délecte. Pensez-donc, « ils » n’ont même pas de boissons stériles à donner à leurs enfants qui chient de l’eau et « nous », avec un truc aussi simple, basique et courant que le coca-cola, adieu la turista !

2/ Il fait le lien avec ce que je crois être l’origine de cette conception absurde, ou plutôt avec celui qui, bien à son insu, est peut-être à l’origine de cette idée. Il s’agit de Simon Berry.

Simon Berry est un homme admirable qui a décidé de lutter contre la mortalité infantile par déshydratation sur diarrhée aiguë dans les pays en voie de développement. Pas à soigner la turista.

Tout commence en 1988. A cette époque Simon Berry travaille pour le British Aid Programme en Zambie. Il est effaré par le niveau de mortalité infantile et notamment par la quantité de décès par déshydratation aiguë qui pourraient être évités par la simple absorption de Soluté de Réhydratation Orale. Mais de soluté il n’y a point. Alors que du Coca il y en a partout ! Cet écart fantastique entre la non disponibilité d’un produit vital et l’ubiquité du Coca le fait tilter.

Et l’idée qu’il va avoir ce n’est pas de faire boire du Coca pour sauver les enfants (cette idée est complètement idiote au cas où vous n’auriez pas suivi) mais de chercher à utiliser la formidable puissance de distribution du Coca pour mettre à disposition, au plus près des besoins locaux, les Solutés de Réhydratation Orale.

Ce n’est que 20 ans plus tard, en 2008 qu’il arrive à interpeller Coca-Cola et à se faire entendre, utilisant avec habiletés les ressorts des nouveaux réseaux sociaux, son idée va devenir virale.

Et si Coca Cola utilisait ses canaux de distribution (qui sont incroyables dans les pays en développement) pour distribuer des sels de réhydratation ? Par exemple en transformant un casier sur 10 en casier “sauveur de vie” ?

Il fondera une ONG, Colalife pour développer cette idée et je vous invite à lire son incroyable histoire. Elle débouche sur la mise au point du Kit Yamoyo (SRO + Zinc + savon + instructions) et la mise en place d’une chaîne de valeur (un terme barbare de logistique  : travailler toute la chaîne de la production à l’acquisition par l’utilisateur de manière à la rendre optimale) inspirée des méthodes de distribution de Coca Cola et d’autres. Elle a fait l’objet d’innombrables articles. La communication a été un des nerfs de la guerre que mène Simon Berry encore aujourd’hui pour distribuer des Sels de réhydratation auprès de ceux qui en ont besoin.

Je ne ferai pas à mes lecteurs l’affront de penser qu’ils ou elles ne savaient pas que le Coca n’est pas une solution de réhydratation. De nombreux articles l’ont déjà expliqué (un exemple). Je leur recommanderai par contre de continuer à ne pas lire le Quotidien du Médecin.

Bon week-end Moussa

Vendredi 19h. Moussa arrive. J’ai senti au téléphone qu’il fallait le voir aujourd’hui. Le cabinet est vide, la semaine est terminée, j’ai tout mon temps.

Il sort de l’hôpital de jour et m’apporte le compte rendu pour que, comme chaque fois, je lui (ré)explique les choses. Non pas qu’on ne lui dise rien là-bas, mais parce qu’il veut comprendre le mieux possible, peut-être aussi parce qu’il veut la version du médecin auquel il a accordé sa confiance.

Notre premier contact remonte à un peu plus de deux ans, au tout début de mon installation. La médecine du travail lui avait détecté une hyperglycémie. C’était la première fois que je devais prendre en charge un diabète 2 débutant et j’ai préféré l’adresser en hôpital de jour dans un grrrand CHU parisien. Il en est revenu terrorisé, avec l’équation diabète = maladie mortelle imprimée profondément, un bilan montrant une absence de complications, un lecteur de glycémie, l’instruction de s’auto-mesurer 5 fois par jour, une dose de metformine qui lui donnait mal au ventre et une feuille de conseils hygiéno-diététiques détaillés. Il ne sait pas lire Moussa.

Je lui ai demandé s’il savait à quoi servaient les auto mesures, il n’en avait pas la moindre idée. Moi non plus. Je lui ai dit d’arrêter, que son diabète était peu important et que l’on avait pas besoin de ça pour le suivre. Au fil du temps j’ai tenté de dédramatiser la situation, de lui expliquer que le suivi du taux de sucre ne constituait qu’une facette d l’histoire, que ce qui comptait surtout c’était la surveillance des complications possibles, qu’on allait s’en occuper, qu’on avait le temps, que si on le surveillait bien ça devrait aller, on pourrait détecter les complications à temps, agir. Je lui ai parlé de cœur, de reins, d’artères, de nerfs, je lui ai expliqué comment on surveillait cela. J’ai exploré avec lui comment, alors qu’il vit en foyer, que sa base alimentaire est constituée de mil et de riz (qu’on lui avait interdit), il pouvait se mettre plus en phase avec les sacro-saintes règles hygiéno-diététiques, etc. J’ai cherché à lui faire comprendre les vrais enjeux du suivi de son diabète, je continue.

Quelques mois plus tard il est venu me voir pour autre chose. Il avait passé deux mois au Mali, avec sa femme, ses enfants, sa famille, ses amis. Il avait constaté alors qu’il n’avait plus d’érections. Complication possible du diabète certes, mais je lui ai fait réaliser un bilan quand même. Et découverte d’une hyperprolactinémie majeure conduisant à l’identification d’un gros macroprolactinome (une tumeur non cancéreuse ou adénome située à la base du cerveau au niveau de l’hypophyse), pris en charge comme il se doit dans un grrrand CHU parisien. La nouvelle l’avait abasourdi. Je ne suis pas sûr que je savais répondre aux questions qu’il se posait, à peine à celles qu’il me posait. La cabergoline qu’on lui avait prescrite semble un traitement efficace et l’on peut espérer une guérison. Mais lui savait surtout qu’il avait une tumeur dans la tête. Il avait sans doute accepté l’idée que ce n’était pas un cancer mais restait d’autant moins convaincu de sa guérison possible qu’au fil du suivi en hospitalisations de jour le volume de l’adénome diminuait à peine. Les chiffres il les lisait bien. Et pour ce qui concerne le retour des érections il ne pouvait pas se prononcer tant qu’il n’aurait pas revu sa femme.

Doit-on les attribuer à son anxiété, à la prise de médicaments en tous cas il s’est par la suite mis à se plaindre de douleurs digestives telles que je l’ai adressé pour une fibroscopie gastrique. J’ai reçu le compte rendu d’anapath la semaine dernière. Mon correspondant avait ajouté au stylo qu’il allait reconvoquer Moussa pour mettre en place le suivi de la métaplasie gastrique qu’il avait détectée.

Il est 19 h. Dans son boubou impeccable, une écharpe bleu délavée autour du cou faisant ressortir son regard clair, Moussa est là. Il me donne le CR de son bilan endocrinien en hospitalisation du jour même (alors là chapeau le grrrand CHU) et son ordonnance de sortie. L’adénome continue de diminuer doucement mais il a développé, du fait de cette tumeur, une insuffisance hypophysaire. Il doit dorénavant être supplémenté avec deux hormones : du cortisol et des hormones thyroïdiennes. Pire : sa production de cortisol étant insuffisante, en cas de situation d’urgence et d’impossibilité d’avaler des comprimés, il faut lui injecter de la cortisone. Il doit partir bientôt au Mali. Cela l’inquiète beaucoup. Comment fera-t-il là-bas s’il a besoin d’injections ? Combien emporter de doses ? Comment savoir quand il faut réellement augmenter les doses de cortisone ? Il me montre la carte européenne d’urgence qu’on lui a remis et qu’il doit dorénavant garder constamment sur lui. Il ne peut pas la lire mais le visuel ne fait pas place au doute : il est en danger.

Même si on lui a plutôt bien expliqué les choses à l’hôpital, il faut recommencer, s’assurer qu’il comprend bien, le rassurer sans minimiser l’importance de cette supplémentation. Je ne pense pas y arriver mais on cause, on clarifie, on répète, on essaye de rester très concret, ça le fait cheminer, c’est déjà ça, on continuera.

C’est alors il me demande de lui expliquer les résultats d’anapath de sa biopsie gastrique. Il est convaincu d’avoir un cancer de l’estomac. Ce n’est pas le cas mais oui il y a un risque de transformation de la métaplasie gastrique en cancer, c’est pour cela qu’il va falloir organiser un suivi, un de plus. Je ne peux pas lui expliquer les choses sans prononcer le mot de cancer. J’essaie de tourner autour du pot mais il faut bien. C’est le mot qu’il a en tête, si je ne le prononce pas, si je ne le situe pas comme il faut je ne vais que compliquer les choses. Moussa comprend très bien je pense mais me croit-il ? Et s’il me croit est-ce que cela change vraiment son ressenti, son appréhension de sa situation globale ? A une situation complexe et lourde s’ajoute le poids d’une nouvelle situation complexe.

Je sens bien que devant ce cumul comme il le nomme lui-même, mes tentatives pour calmer son anxiété sont maladroites. Parce que c’est un fait qu’il cumule Moussa, un diabète, un macroprolactinome, une insuffisance hypophysaire, une métaplasie gastrique pouvant se transformer en cancer… et … ah oui, une hépatite B chronique comme il me le rappelle, comme tant d’africains.

« Vous comprenez docteur je cumule des maladies qui ne sont pas guérissables, ça fait vraiment beaucoup ».

Le paradoxe c’est qu’en dehors de ses difficultés d’érection qui ne le gênent pas plus que ça au quotidien en France, il va bien Moussa, il se sent physiquement bien, il n’a pas de symptômes particuliers. Mais il est inquiet. Il cumule trop. Sa vie a basculé.

« Je ne veux pas mourir ici docteur, je veux mourir chez moi. Ici je n’ai personne. Avec tout ce que j’ai ça ne peut pas durer très longtemps. J’ai déjà prévenu mon fils aîné, il sait que je suis gravement malade. Alors il y a une chose que je voudrais vous demander docteur c’est de pouvoir compter sur vous quand ce sera la fin. Quand vous saurez que c’est fichu, qu’il n’y en a plus pour longtemps, dites le moi, prévenez-moi pour que je puisse rentrer chez moi. Parce qu’ici je n’ai rien, personne, je ne veux pas mourir ici. »

Il peut compter sur moi bien sûr, si tant est que je sois un jour capable de fournir avec précision un tel pronostic. L’accord est scellé par le regard.

Il est 19h30. Je lance les télétransmissions, baisse mes volets, range mon bureau. Nous échangeons des banalités. Nous sortons ensemble. Nous nous saluons sur le pas de la porte.

Bon week-end Docteur

Bon week-end Moussa

Acqua ma non troppo

« Il faut que je vous dise docteur, je ne bois pas assez d’eau, ce doit être pour ça que j’ai {insérer ici toutes sortes de symptômes imaginables}. »

Le médecin généraliste qui n’entend pas cet aveu au moins une fois par semaine doit consulter d’urgence un ORL : il est sourd. Ou retraité.

H.Y.D.R.A.T.E.Z V.O.U.S !

Ce message répété par tant de monde, corps médical compris, a fini par s’imposer au point de culpabiliser une proportion considérable de gens qui, c’est physiologique, répugnent à boire alors qu’ils n’ont pas soif – je n’ai pas de chiffres mais dans 100% des cas où je dis à quelqu’un qu’il suffit de boire selon sa soif, il.elle pense exactement le contraire. Mais que s’est-il passé entre l’époque du capitaine Haddock pour lequel boit-sans-soif était une insulte et le slogan d’aujourd’hui : « pour être en bonne santé il faut boire 1,5 litres d’eau – ou 8 verres d’eau – par jour ». (On peut admirer ici la démonstration du Professeur Marc Fantino, médecin nutritionniste et enseignant de physiologie à la faculté de médecine de Lyon, accessoirement président de Creabio, société à la mission limpide : « From medical sciences to high value health products »).

Pour la faire courte, cette allégation incrustée en lettres d’or au sein de cerveaux ne repose sur aucune base scientifique mais l’eau minérale est devenue un marché considérable qu’il faut animer et faire croître. Et tous les moyens sont bons.

Version longue

En 2002, Heinz Valtin s’est posé la question de savoir d’où venait la recommandation généralisée aux États-Unis de boire 8 verres d’eau par jour et sur quelles bases scientifiques elle reposait. La plus ancienne référence qu’il ait pu découvrir est une citation du Food and Nutrition Board of the National Research Council datant de 1945 mais dont l’origine et les bases sont inconnues : « Une allocation d’eau adaptée pour les adultes est de 2,5 litres dans la plupart des cas. Un standard courant pour des personnes différentes est de 1 millilitre pour chaque calorie de nourriture. L’essentiel de cette quantité est contenue dans les aliments. »

La notion réapparaît en 1974 dans un livre cosigné par Fredrick J. Stare, nutritionniste réputé, spécialiste de la soif :

« Combien d’eau par jour ? Cela est normalement bien régulé par différents mécanismes physiologiques mais pour un adulte moyen, quelque part entre 6 et 8 verres par 24h. Cela peut-être trouvé sous la forme de café, thé, lait, sodas, bière, etc. Les fruits et les végétaux sont aussi de bonnes sources d’eau. »

Heinz Valtin pense qu’il s’agit probablement de l’origine de la formule. Pourtant celle qui est retenue par la postérité aux États-Unis, « il faut boire 8 verres d’eau par jour » est bien différente. Mais elle accroche et, en 2002, quand il écrit son article, elle est quasi universelle.

Malgré des recherches considérables, il n’a retrouvé aucune base scientifique à cette recommandation et nous confirme, comme de multiples autres sources que – sauf exceptions à voir en Annexe – il suffit de boire à sa soif pour être correctement hydraté. Perruche en Automne, néphrologue (la spécialité médicale qui connait le mieux les questions liées au passage de l’eau dans l’organisme et à la filtration du sang par les reins) nous l’avait naguère expliqué et concluait : « Il n’existe aucune preuve qu’augmenter son apport hydrique pour forcer sa diurèse présente un bénéfice pour la santé. Suivre sa soif est le meilleur indice d’un déficit hydrique, l’intérêt de prévenir ce dernier ne repose sur aucune preuve ». De nombreux articles scientifiques le confirment et la démonstration de Perruche en Automne est à la fois limpide et très accessible sur ce plan.

Pourtant cette fausse idée continue d’être largement véhiculée. Chaque fois qu’en consultation je répond à la culpabilité du « je ne bois pas assez » par un « vous avez bien raison c’est une connerie de trop boire il suffit de boire à sa soif » j’ai le droit à un regard incrédule et je vois la confiance dans ma parole baisser d’un cran. Pourquoi donc un message de santé aussi faux est-il si répandu et considéré comme vrai ?

L’eau est nécessaire à la vie, elle en est quasiment constitutive. La somme de moyens mis en œuvre pour savoir s’il y avait de l’eau sur mars a été considérable. Pourquoi ? Parce que s’il y a de l’eau alors il y a peut-être de la vie. Mais sans eau, pas de vie. Cette nécessité tout le monde l’a ressentie profondément un jour ou l’autre en buvant goulûment de l’eau lors d’une grande soif. C’est une expérience universelle que de ressentir le bienfait, la nécessité de boire. Alors appuyer un peu là-dessus ça va dans le sens du poil. De l’eau est un bienfait, l’eau est vitale, l’eau c’est la vie à il suffit d’en boire 1,5 litre par jour pour être en pleine forme il n’y a qu’un pas. Et les industriels ont mis le paquet pour le franchir allègrement.

Voici comment

En Europe, quand un industriel souhaite alléguer pour un produit un bénéfice pour la santé, il doit faire valider son « allégation de santé » ou « Health Claim » par l’EFSA ou European Food Safety Autority. Celle-ci confie la question à un panel qui émet une opinion scientifique documentée. Cette documentation devient LA référence.

Enfin un règlement de la commission européenne liste toutes les allégation autorisées en s’appuyant sur les avis de l’EFSA.

L’EFSA reçoit des demandes de validation d’allégations qui pourraient paraître cocasses comme celle de Ferrero « Kinder, le chocolat qui aide à grandir » (refusée).

Mais quoi qu’il en soit les industries agro alimentaires doivent se reposer sur ses avis pour afficher leurs allégations. On ne peut plus dire « l’eau fait perdre du poids » (on se rappelle du Partenaire Minceur ou du célèbre Buvez éliminez). Mais comme l’indique le règlement cité plus haut page 12, on a le droit de dire : L’eau contribue au maintien d’une fonction physique et d’une fonction cognitive normales si l’on précise bien que l’effet bénéfique est obtenu par la consommation d’au moins deux litres d’eau par jour, toutes sources confondues. (Journal de l’EFSA 2011;9(4):2075).

Cela permet ensuite à des industriels comme Evian de pondre ce paragraphe n°9 du Top15 raisons de boire de l’eau :

9) Parce qu’elle aide au bon fonctionnement de vos neurones !

Notre cerveau est composé à 83 % d’eau… Il n’est donc pas étonnant que la déshydratation puisse avoir un impact sur les fonctions cognitives et sur l’humeur. L’eau dans le sang assure le bon transport des minéraux, des vitamines et de tous les autres nutriments essentiels au fonctionnement de chacune de nos cellules. Les experts européens de santé publique ont d’ailleurs validé qu’une bonne hydratation (2L d’eau par jour toutes sources confondues) permet le maintien des capacités cognitives et mentales optimales !

On note que ce sont les « experts européens de santé publique » qui ont validé la chose (effectivement cela vient de l’EFSA) mais on ne précise pas que c’est à l’origine une demande des industriels de l’eau et encore moins les conflits d’intérêts majeurs desdits experts européens (voir annexe)

Le système tourne en boucle parfaite : l’industriel émet une demande de validation d’allégation santé qui lui paraît intéressante sur le plan marketing. Il la soumet à l’EFSA qui nomme un panel d’experts dont la plupart ont des liens avec l’industrie agro-alimentaire. Ce panel rend un avis favorable, cet avis est publié dans le journal officiel (règlement) de l’Union Européenne et l’industriel peut clamer que le bénéfice de son produit est validé par des experts de santé publique. Cqfd.

Mais il faut bouger plus de volume, faire encore plus de profits.

Alors les industriels de l’eau minérale été encore plus loin. Ils ont eu l’idée brillante de demander à l’EFSA de déterminer les « Dietary reference values for water ». Ce travail, confié à un panel de chercheurs tous peu ou proux liés à l’industrie agro alimentaire (voir annexe) a ainsi produit une opinion scientifique sur le sujet qui constitue, en Europe, la référence absolue sur les besoin d’eau quotidiens. C’est désormais cette référence qui fait foi, reprise par toute organisation ayant intérêt à ce que les gens consomment le plus possible d’eau minérale. Son titre :

Scientific Opinion on Dietary Reference Values for water

Partons par exemple de l’exploitation qu’en fait Evian dans sa page sur les besoins d’eau

Cette présentation sous des allures très scientifiques est triplement fausse ou trompeuse.

  1. La part retenue pour l’apport d’eau par l’alimentation est de 20%. C’est faux car cette part n’est pas fixe et dépend de ce qu’on boit et de ce qu’on mange. L’EFSA évoque une fourchette (de 20 à 30%) dont Evian ne retient que le chiffre le plus faible ce qui majore d’autant les chiffres affichés des besoins quotidien en eau.
  2. L’EFSA ne fait pas une « recommandation » mais définit des « apports adéquats » (adequate intakes). La nuance peut sembler subtile mais elle est d’importance et systématiquement oubliée chaque fois que cet article de l’EFSA est pris comme référence (toujours donc). Pour expliquer la différence, je cite Manz et Wentz : « L’allocation diététique recommandée pour un nutriment est l’apport avec lequel le risque d’insuffisance est très faible (2 ou 3 %). Il correspond au niveau moyen d’apport quotidien qui est suffisant pour satisfaire le besoin en nutriment de presque toutes (97 à 98%) les personnes en bonne santé pour un groupe d’âge et un sexe donné. Si des preuves scientifiques suffisantes pour définir une allocation diététique recommandée d’un nutriment ne sont pas disponibles, on fournit alors un apport adéquat. L’apport adéquat est basé sur des estimations d’apports de nutriment observées ou déterminées expérimentalement dans un groupe de personnes en bonne santé. » Les preuves scientifiques suffisantes n’étant effectivement pas disponibles, l’EFSA ne fournit donc pas de recommandation. Mais Evian si.
  3. Enfin il n’est juste pas possible, et c’est bien le fond des choses, de déterminer une valeur fixe d’apports adéquats d’eau pour un groupe d’âge et de sexe déterminé car les besoins d’eau sont complètement variables. A sexe et âge identique, si je suis grand, gros, petit, maigre, physiquement actif ou sédentaire, musclé ou gras, dans l’air sec ou dans l’air humide, qu’il fait froid ou chaud, si j’ai la diarrhée ou de la fièvre, etc. je ne perd pas la même quantité d’eau et donc je n’ai pas besoin d’absorber la même quantité d’eau (l’EFSA le précise bien d’ailleurs mais pas ceux qui reprennent son étude).

Heureusement la soif d’un côté et le rein de l’autre permettent une adaptation parfaite de notre hydratation en fonction de ces variations et de nos comportements. Si par exemple je bois au-delà de ma soif et que j’augmente mes apports au dessus de mes besoins, je pisse plus car le rein laisse filer l’eau en trop dans les urines qui deviennent claires car diluées. Si je pratique une activité physique intense et que je perd de l’eau sous forme de sueur et d’effort musculaire, la soif me pousse à boire pour compenser et si je ne bois pas assez ou pas assez vite, le rein concentre l’urine à fond pour garder l’eau. L’écart physiologique (c’est-à-dire la zone de fonctionnement normale) entre ces deux extrêmes (urines très diluées et urines très concentrées) est grand. Il n’y a pas de normalité mais des limites, larges, au-delà desquelles les mécanismes d’adaptation physiologiques du rein sont dépassés. À  ce moment survient le risque de déshydratation ou d’hyperhydratation.

Manz et Wentz, pourtant largement cités par le rapport de l’EFSA résument très bien la situation : 1/ il n’existe pas de méthode de laboratoire acceptée universellement pour définir l’état d’hydratation d’un individu. 2/ les besoins en eau dépendent de plusieurs facteurs (par exemple le climat, l’activité physique, la charge rénale en soluté). Il est par conséquent impossible de définir des valeurs générales pour les besoins en eau.

Le lecteur attentif aura donc compris la difficulté à laquelle le panel de l’EFSA s’est retrouvé confronté : comment définir des apports hydriques adėquats alors qu’on ne peut pas ?

La réponse tient dans cette phrase de leur rapport :

« Le besoin en eau varie selon les individus et en fonction des conditions environnementales ((c’est ce que je viens de vous expliquer)). Par conséquent nous avons seulement défini des apports adéquats pour des groupes d’âge spécifiques ((pas des recommandations)) à partir d’une combinaison des apports observés dans des groupes de population avec des valeurs souhaitables d’osmolalité urinaire et des volumes d’eau souhaitables par unité d’énergie consommée. »

Tout est dans le mot souhaitable.

L’osmolalité urinaire(le niveau de concentration des urines) varie physiologiquement selon qu’il faut garder ou éliminer de l’eau. Il n’y a pas d’osmolalité normale mais une fourchette assez large avec qui plus est de fortes disparités notamment culturelles, les allemands pissant en moyenne plus concentré (860 mosm/kg) et les polonais plus dilué (392 mosm/kg) du fait d’habitude de consommation de liquides différentes. Et ils vont tous bien merci. On ne peut ainsi définir l’euhydratation ou hydratation normale que par le niveau d’osmolalité urinaire mais en l’encadrant dans une fourchette (schéma ci-après).

Comme on le voit, les situations à risque d’hyperhydratation ou de déshydratation précèdent les situations problématiques de troubles de l’hydratation avérées que l’on rencontre dès lors que les capacités de dilution ou de concentration du rein sont dépassées. Mais comme il fallait définir quelque chose, l’EFSA a dėclaré que « pour des raisons de sécurité ((le grand mot est lâché)) il apparaît prudent de ne pas baser le calcul sur la capacité maximale de concentration du rein ((qui est dans les 1600 mosm/l)) mais d’adopter la procédure proposée par Manz and Wentz et de cibler les recommandations d’absorption d’eau sur une osmolalité urinaire d’environ 500 mosml/l pour apporter une marge de sécurité de réserve d’eau libre ».

C’est ça l’osmolalité souhaitable. Un point arbitraire sur une courbe. et à l’arrivée une valeur d’eau à boire arbitraire.

Mais cela a permis d’établir des valeurs fixes qui par le truchement de la communication sont devenues des recommandations. Le tour est joué. Comme pour l’allégation sur les fonction cognitives, il n’y a plus qu’à communiquer à outrance en se référant à une autorité scientifique européenne dénuée de tout soupçons. Cqfd.

Si après avoir lu ce billet et les références vous continuez de penser que votre soif ne suffit pas à vous garantir une bonne hydratation, le site Hydratation for Health (dont la base line «We believe that drinking water is the healthiest way to hydrate» est à pisser de rire) vous propose de regarder la couleur de vos urines pour savoir si vous êtes bien hydraté.e.

Vous êtes sauvé.e.

ANNEXES

Quand faut-il boire plus que la soif ?

Les maladies qui touchent l’appareil urinaire nécessitent des adaptations. L’insuffisance rénale implique un contrôle strict des apports, la récidive de calculs rénaux est diminuée par des apports d’eaux augmentés, les symptômes d’infections urinaires semblent diminuer avec l’augmentation des apports d’eau.

Il y a ensuite toutes les situations où la personne n’est pas ou plus suffisamment autonome, du nourrisson fiévreux ou diarrhéique auquel il faut penser à proposer à boire (sa soif fera le reste) au vieillard atteint de démence plus ou moins grave qu’il faut pousser à boire.

C’est à peu près tout

Les liens d’intérêt des panelistes de l’EFSA

Les infos ci-après concernant les liens d’intérêts des panélistes ayant émis l’opinion scientifique sur les besoins en eau et celle sur l’eau et les facultés cognitives proviennent des articles suivants :

EU commission: OK for food lobbyist to run food regulator

Conflicts of interest still evident on new ESFA expert panels

Le gendarme des aliments trop laxiste

Carlo Agostini was paid by food companies Nestle, Danone, Heinz, Hipp, Humana and Mead Johnson to speak at conferences .

Susan Fairweather-Tait poursuit son travail pour l’ilsi

Albert Flynn est président en 2010 du groupe scientifique NDA (Nutrition, produits diététiques et allergies) à l’Efsa. Il a travaillé pour Kraft foods

Ambroise Martin poursuit son travail pour l’ilsi

Jean Louis Bresson est président de la mission scientifique de Syndyfrais le syndicat des industries laitières

Inge Teten poursuit son travail pour l’ilsi, recherches payées par l’industrie agro-alimentaire.

Hans Verhagen poursuit son travail pour l’ilsi

Quand l’internat durait un an

J’ai démarré tambour battant la préparation de l’internat (l’ancêtre des ECN) en assistant aux conférences dès ma quatrième année de médecine. Ça se passait à la Pitié où un chef de clinique réputé nous faisait plancher. On lui payait cash à chaque session une somme que j’ai oubliée, on rédigeait une question, il nous en présentait une autre, une fois par semaine, ça devait durer 3 ans comme ça, toutes les semaines. Après un raisonnement sophistiqué, j’ai conclu au bout d’un an que puisque je voulais devenir généraliste il valait mieux que je passe du temps en stage pratique – entendez à ne pas bachoter – et qu’au fond c’était une mauvaise idée de passer l’internat.

À l’époque faire médecine ne durait que sept ans. Si on ne passait pas l’internat on effectuait en 7ème année un stage de FFI ou Faisant fonction d’interne. J’étais passé dans plusieurs services au CHI de Poissy, j’avais adoré celui de réanimation chirurgicale dont Jean-Pierre Terville était le chef en même temps que celui du SMUR, antenne locale du SAMU 78. Il a accepté ma demande de faire le FFI chez lui en m’expliquant que passer un an à faire du SMUR et de la réanimation chirurgicale était une excellente manière d’achever une formation pour devenir généraliste. Je le cru.

C’est ainsi que j’ai passé une des plus belles années de ma vie.
Nous étions 4 co-internes, assurant en relais le SMUR 24/365. Les gardes de week-end duraient 48 heures. Nous passions la vie à l’hôpital. nous faisions relativement peu de sorties et les nuits blanches étaient rares. En général nous dormions pas mal – surtout moi qui flippais de ne pas dormir assez et qui allait me coucher dès 22h quand le régulateur me fichait la paix. Rien à voir avec ce que vivent les internes aujourd’hui. Après 6 ans d’études j’étais enchanté d’exercer mon métier. La vie et l’ambiance à l’hôpital étaient captivantes.

En début de stage, quand est venu le moment d’élire un nouvel économe à l’internat, j’ai proposé à mes co-internes de faire une liste commune avec moi. Il y aurait un économe sur place 7 jours sur 7 et la clé de la cave à vin serait toujours là. J’ignorais quasi tout des traditions de salle de garde. L’idée m’amusait. J’avais compris que le but était d’amener un peu de confort / réconfort aux gens qui y mangeaient, on verrait bien comment on s’y prendrait.

L’ambiance de la salle de garde était cool. Il n’y avait aucune règle et ni mes co-économes ni moi n’attendions un quelconque comportement de autres vis à vis de nous. Une fois par mois nous demandions de l’argent aux internes, chefs de cliniques et rares chefs de service qui mangeaient à l’internat (pas aux externes bien sûr). Assis à l’entrée, un grand seau rempli de diverses sauces à fort potentiel salissant à nos pieds, une louche dans la main et la caisse sur les genoux, nous acueillions les convives du jour avec bienveillance, s’ils payaient. Nous ne faisions jamais crédit. L’argent nous permettait d’acheter des boissons à base d’éthanol d’intensité et genres variés et d’organiser des tonus (fête d’internat). J’étais tellement inconscient que j’avais créé un compte joint avec Frédéric, l’économe numéro 2 pourrait-on dire, sans aucun contrôle de qui que ce soit.

Je réalise quand je découvre sur Twitter certaines ambiances d’internat d’aujourd’hui, l’exploitation dont sont victimes nos jeunes confrères, à quel point j’ai été privilégié. Nous entretenions d’excellents rapports avec l’hôpital. Deux « loulous » étaient détachées à la cuisine de l’internat, Madeleine et Geneviève. Elles s’assuraient que le frigo était plein, qu’on puisse se griller un steak en arrivant tard, elle amélioraient la cuisine de l’hopital, nous servaient à table parfois, nous dorlotaient, s’échappaient tout comme moi de l’internat quand un vent de folie gagnait mes collègues et que, on ne sait pourquoi, un déjeuner finissait en projection, transformant la salle à manger en gigantesque poubelle, puis nettoyaient avec nous en se plaignant de ces polissons qui avaient encore fait des bêtises. Madeleine venait aussi le soir, hors contrat. C’était notre Laurette.

Je trouvais la déco immonde. Les murs étaient sales couverts de graffitis et de dessins obscènes. J’ai obtenu sans difficulté que l’hôpital les repeigne, choisi avec soin un abominable rose saumoné puis scotché fermement sur cet écrin tout frais de superbes reproductions de Folon, Magritte ou Schlosser qui passèrent, à cette époque où l’image était rare, comme des oeuvres avant-gardistes (ces affiches provenaient de la boite créée par mes parents dont j’étais à des années lumière d’imaginer tenir un jour les rênes), transformant la salle de garde en une sorte de galerie d’art qui résista un mois ou deux avant d’être dévastée par une nouvelle projection. Heureusement c’est l’économe qui engage les peintres spécialisés pour réaliser les fameuses fresques pornographiques et nous avons pu cette année là échapper à cette tradition idiote.

Folon, Aime moi Lili

Folon, Aime-moi Lili

Nous obtenions assez facilement les choses de l’hôpital, les draps étaient propres (merci les loulous), on mangeait bien, on se sentait chez nous. Pour un tonus « gaulois » j’avais trouvé à acheter un sanglier entier. Il était abattu en fonction de la date à laquelle on venait le chercher. Je l’ai ramené sur une bâche dans mon coffre à la cuisine de l’hôpital où le chef s’est fait un plaisir de le transformer en plat exquis. Pour un autre tonus j’avais acheté un feu d’artifice assez important avec déclenchement électrique. C’est l’électricien de l’hôpital qui a tout installé et m’a fait découvrir par la même occasion les pinces à épissures. Le centre de transfusion sanguine juste à côté possédait une salle de conférence et nous l’a prêtée sans discussion quand j’ai organisé un concert avec Les Blaireaux, groupe de free jazz formé par des potamois et qui fut un bide à la fois musical – le public a trouvé ça mauvais – et financier, le seul public que nous ayons réussi à faire venir étant constitué des internes de garde non occupés et qui bien entendu refusèrent de payer leur place. Quand aux habitants de Poissy sur lesquels je comptais en masse pour pouvoir payer le cachet auquel je m’étais engagé, ils avaient sans doute piscine.

Pour la piscine d’ailleurs ça été un peu plus difficile. Le directeur de l’hôpital ne souhaitais investir ni dans une piscine en dur ni dans quelque chose de plus simple. J’avais beau lui expliquer à quel point il était important que les internes puissent avoir des moyens de détente sains pour mieux travailler, il manquait de clairvoyance. Qu’à cela ne tienne, nous avons écrit à tous les chefs de service sachant qu’ils comprendraient mieux la nécessité vitale d’installer une piscine à côté de l’internat pour le plus grand bien des patients qui bénéficieraient ainsi de soins d’internes détendus et heureux. Puis nous avons débarqué chez eux, dans leurs bureaux, dans leurs services pour argumenter oralement (sans louche et sans seau). La piscine a été installée au début de l’été (1984 je crois) une belle piscine Zodiac avec de gros boudins autour tous remplis d’eau comme. Idéal pour s’étendre et se relaxer. Le jeu le plus prisé a rapidement été de jeter à l’eau les internes tout habillées – oui je sais ce n’est pas politiquement correct – jeu rapidement stoppé suite à une initiative des gens de la biochimie qui retrouvèrent dans l’eau de la piscine les pires germes de l’hôpital. C’était l’été, le cocktail à la mode était le blue lagoon, les guitares chantaient certains soirs, on se réchauffait sur le tard avec un feu de bois, on avait hâte d’être de garde (1).

On bossait quand même, on ne pensait pas qu’à boire. D’ailleurs j’avais des problèmes d’estomac (qui sont finis merci d’avoir posé la question) et je ne buvais que du lait. Le SMIR c’est (c’était) assez simple : le but est de ramener le patient vivant à l’hôpital. Le régulateur se débrouille pour qu’on aille dans le bon hosto avec l’accueil ad hoc selon le problème. Le chauffeur chauffe. Comme en général les gens ne meurent pas en un instant, il suffit d’aller vite (2). On se retrouve projeté dans de multiples situations, parfois assez dramatiques et il faut évaluer, décider et agir vite. C’est formateur mais on n’a pas le temps de tisser des liens avec les patients. Ni l’occasion de les revoir. Peu de choses à voir avec la médecine générale donc.

La fin a été brutale. Tout à coup le stage se termine et les études avec. Après une année si intense sur tant de plans, avec tant de contacts, de travail en équipe, de camaraderie (n’ayons pas peur des poncifs), d’expériences, je me suis retrouvé dans la nature, à démarrer des remplacements à la campagne, seul dans mon cabinet, à faire face à des situations auxquelles je n’étais nullement préparé, sans besoin d’intuber ni perfuser des gens, sans internat, avec le service militaire qui pointait son nez et l’hiver avec. Brrr !

Ce n’est que plusieurs années après que j’ai réalisé que cette année fut celle de mon passage à l’âge adulte. C’est sans doute pourquoi elle reste si vivante dans mon souvenir.

(1) Apparemment il y a toujours une piscine et des fêtes à Poissy mais le climat a bien changé !
(2) Des fois c’est plus compliqué j’avoue

 

Lettre ouverte au Dr Bouet, président du CNOM

Monsieur le Président, cher Confrère,

J’ai lu cette semaine votre interview menaçante titrée “Des médecins ne peuvent pas jeter le trouble, les vaccins sauvent des vies” parue dans Le Généraliste (le fameux leader des News Magazines de la Presse Médicale).

Vous y expliquez que les opinions émises par des médecins et ne reposant pas sur des faits scientifiques pourront être l’objet de poursuites pour infraction déontologique.

Je voudrais d’abord vous parler de la question des faits scientifiques. Contrairement à l’idée qu’on s’en fait, les faits scientifiques peuvent être fragiles et les faits non scientifiques parfois solides.

La médecine est politique, pas seulement scientifique, les fameuses données de la science sont souvent sujettes à caution, manipulées par des intérêts financiers immenses. Par exemple je ne lis jamais Le Généraliste ni les autres journaux du même groupe de presse financés par la publicité pharmaceutique et appartenant aux Mutuelles Nationales Hospitalières : sous des apparences scientifiques, leur information qui doit convenir à leurs annonceurs et à leur actionnaire est bien trop suspecte. Les “faits scientifiques” sont régulièrement remis en cause par de nouvelles études, ce qui était une évidence hier (p. ex. coucher les nourrissons sur le ventre) est une idiotie aujourd’hui. La science change. Je vous invite à ce sujet à lire l’excellent ouvrage Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad – malheureusement non traduit en français – vous y trouverez de multiples exemples de faits scientifiques qui s’avèrent finalement être faux. Enfin nombre de faits scientifiques ne sont tout simplement pas disponibles parce qu’il n’y a pas assez de temps, d’argent ou de volonté politique pour étudier tout ce qui devrait l’être de manière scientifique. Un exemple récent, fracassant, avec l’étude ORBITA qui a montré que la pose de stent dans l’angor stable pratiquée depuis des lustres dans le monde entier, reposait non pas sur des faits scientifiques mais sur une “logique” de plomberie.

Et puis il y a des faits non scientifiques qui ont pignon sur rue et que vous tolérez sans mal. Ne reposant sur aucune base scientifique, ne bénéficiant d’aucune étude scientifique démontrant un quelconque effet au delà du placebo, amenant des patients atteints de maladies graves à ne pas se traiter sérieusement, remboursée à prix d’or par la collectivité, l’homéopathie est un des grands scandales médicaux de notre époque. Un très grand nombre de confrères la pratiquent, de nombreux pharmaciens vendent des soi-disant vaccins anti grippaux homéopathiques et tout continue de rouler sans problème, sans intervention des Ordres pour non actions basées sur des faits contre scientifiques..

Dans ce contexte, lire que l’on risque d’être poursuivi pour exprimer des opinions qui ne reposent pas sur des faits scientifiques laisse rêveur (dans le meilleur des cas) et interpelle : comment fixerez-vous les limites des “infractions déontologiques” ? Quels seront les sujets sur lesquels vous serez particulièrement vigilant ?

Mais venons-en au fond.

C’est sans doute l’exercice imposé de l’interview qui vous amène à asséner avec force des messages raccourcis, faisant ainsi passer une idée frappante sans faire dans la dentelle. Je le conçois. Mais n’allez-vous pas un peu loin ?

Vous nous dites : “la vaccination est ce qui protège le mieux l’individu et la collectivité d’un risque majeur”. Est-ce un fait scientifique ?

Je ne sais pas ce que vous entendez par “La vaccination” mais dans le contexte j’imagine que vous faites référence aux futurs 11 vaccins obligatoires et à leur application en France. Sinon on ne sait plus de quoi on parle. Par contre j’ai du mal à comprendre ce que vous entendez par “un risque majeur”. Je ne veux pas m’éloigner du sujet mais à mon sens le risque majeur auquel les individus et la collectivité font face actuellement est celui du réchauffement climatique. Je ne vous ferai pas l’injure de laisser à penser que “La” vaccination nous protège contre cela. Il doit s’agir d’autre chose. Quels sont donc les risques médicaux majeurs qui menacent un individu né en France ? Citons-en quelques uns qui représentent ensemble plusieurs centaines de milliers de morts prématurées par an : le tabac, la malbouffe et l’obésité, l’alcool, la sédentarité, les accidents de la route, les cancers… Voilà des risques médicaux majeurs qui justifient certainement des politiques de santé publique.

Mais de quels risques majeurs parle-t-on quand il s’agit des vaccins obligatoires ? Dix morts de la rougeole (regrettables) en dix ans est-ce un risque majeur ? Craint-on une épidémie majeure d’hépatite B, de coqueluche ou d’oreillons ?

Ce qui protège le mieux nos populations non soignantes contre l’hépatite B n’est-ce pas l’usage du préservatif et de seringues à usage unique (d’autant que ça protège de plein d’autre choses pour lesquelles on n’a pas de vaccin) ?

Ce qui protège le mieux les collectivités contre la grippe ne sont-ce pas les mesures barrières, beaucoup plus qu’un vaccin peu voire pas efficace.

Ce qui protège le mieux contre la méningite n’est-ce pas l’isolement et le traitement du sujet atteint et le traitement antibiotique de ses contacts parce que comme vous le savez, le vaccin est loin d’être 100% efficace.

Et puis vous le savez aussi, on a beau être vacciné on peut quand même attraper la coqueluche ou les oreillons.

Pas de risque majeur donc, pas toujours la meilleure protection ensuite, que reste-t-il de votre assertion ?

Continuons.

Vous nous dites : “Créer l’obligation pour ces vaccins dont nous savons qu’ils protègent et sauvent des vies est une action de santé publique”.

Ceci est faux pour deux raisons très simples que vous connaissez aussi bien que moi : d’une part les maladies contre lesquelles nous protègent (de manière variable) ces vaccins ne posent pas actuellement de problème de santé publique, d’autre part ces vaccins sont largement dispensés et le taux de couverture ne cesse d’augmenter. Il n’y a aucune raison de les rendre obligatoire. C’est pourtant ce que vous souhaitez et, si comme vous le dites (et je veux bien vous croire), vous n’êtes ni “à genoux devant le gouvernement”, ni “à la solde des laboratoires”, d’où vous vient cette étrange position ?

Passé ces généralités vous en venez à la dramatisation, l’argument contre lequel on ne peut rien : le risque d’épidémie d’encéphalite rougeoleuse ! Ah le méchant médecin qui serait contre l’obligation vaccinale et qui déclencherait une épidémie catastrophique chez nos chères petites têtes blondes. Sûr qu’à celui là on doit lui jeter l’opprobre. Mais je m’interroge. Il n’y a eu aucune épidémie d’encéphalite rougeoleuse depuis des temps quasi immémoriaux sans que le vaccin anti rougeoleux ne soit obligatoire. Alors expliquez moi un peu en quoi le rendre obligatoire va améliorer les choses ? Parce que moi je ne vois pas. Je vois juste que l’on essaye de me faire peur.

Je vous passe la loi Kouchner et le consentement du patient. Cela vous ne l’évoquez pas alors qu’il s’agit d’une question centrale et déontologique. Elle ne semble pas vous préoccuper plus que ça. Parce que l’obligation est ce qui vous motive, ce qui vous fait vibrer. Allez rendons également obligatoire la vaccination antigrippale chez tous les soignants nous dites vous. Alors qu’aucune étude (scientifique) n’en démontre l’efficacité, alors que ce vaccin a une efficacité au mieux modeste et qu’en aucun cas c’est ce qui protégera “le mieux” les patients (les mesures barrière par contre si mais à quoi bon en parler…).

Avec quelques confrères nous nous sommes adressés aux députés pour leur faire part de notre opposition à l’extension de l’obligation vaccinale. Vous y retrouverez nombre d’arguments et de “faits scientifiques”, pas de dramatisation, de généralisation ni de slogan choc.

Pour ma part je reste choqué (le mot est faible) que vous nous adressiez un discours aussi simpliste, aussi peu argumenté et aussi menaçant. Vous vous situez dans une époque que l’on avait cru à tort révolue, une époque où tout est bon pour asseoir son pouvoir : mentir, menacer, effrayer, contraindre. Moi le pouvoir ne m’intéresse en aucune manière. Je souhaite juste exercer mon métier avec lucidité, curiosité, empathie et si possible intelligence. Vous ne m’y aidez pas.

Permettez-moi de vous adresser, Monsieur le Président, cher Confrère, l’expression de mes meilleurs sentiments.

PS : il n’y a pas que moi que votre interview a interloqué.

Lettre ouverte aux députés contre le projet d’extension de l’obligation de vaccination des nourrissons

Médecins généralistes concernés par le projet d’obligation vaccinale pour les nourrissons,

A Mesdames et Messieurs les députés

Copie à : Monsieur le premier Ministre

Copie à : Madame la Ministre des solidarités et de la santé

Copie aux Présidents de groupes parlementaires

Copie au Président de la République française M. Macron

 

Mesdames et Messieurs les député(e)s :

Nous, médecins généralistes, vous demandons de ne pas voter l’article 34 du PLFSS 2018 élargissant les obligations vaccinales à huit vaccins supplémentaires chez les nourrissons de moins de 2 ans à compter du premier janvier 2018 pour une durée indéfinie. Nous estimons que cette obligation groupée est injustifiée, contraire aux données de la science, aux droits des patients et aux principes du Droit en démocratie.

Parce que nous sommes des citoyens et des professionnels de santé concernés par la santé publique, nous vous écrivons pour nous opposer au projet de loi visant à élargir à onze vaccins au lieu de trois l’obligation vaccinale chez les nourrissons.

Nous ne nous situons pas dans une perspective qui serait celle d’une controverse stérile et idéologique entre partisans et opposants à la vaccination en général.

Nous sommes simplement soucieux de vous sensibiliser au fait que l’histoire des vaccinations en France n’est pas linéaire, qu’elle a connu des succès et des échecs, que des vaccins sont apparus et ont disparu pour cause d’efficacité/inefficacité, voire de dangerosité. Mais nous souhaitions surtout  réaffirmer que chaque vaccination s’inscrit dans une démarche globale de santé publique qui doit associer l’acte vaccinal lui-même à l’amélioration des conditions de vie régnant dans la société et notamment des conditions socio-économiques de certains milieux défavorisés, grâce aux structures sociales d’accompagnement et à des campagnes de prévention primaire et de promotion de la santé.

Pour la première fois en France un gouvernement voudrait faire voter par le Parlement une obligation groupée pour 11 vaccins. La dernière fois que le Parlement a voté une obligation vaccinale c’était pour le vaccin contre la poliomyélite en 1964. Ensuite et à ce jour, considérant que la population était plus instruite que par le passé et en raison de l’inefficacité de l’obligation vaccinale, les autorités n’ont pas jugé utile d’imposer de nouvelles obligations vaccinales.

Donc, pourquoi revenir sur cette décision des années 60 ?

Madame la ministre des solidarités et de la santé indique que l’obligation vaccinale permettra de restaurer la confiance, d’augmenter la couverture vaccinale et par là d’apporter un bénéfice majeur en termes de santé publique. C’est ce bénéfice qui justifierait l’obligation de vaccination des nourrissons par 11 vaccins.

Elle déclare fonder sa décision sur le constat d’un accroissement de la défiance de la population française à l’égard des vaccins qui se traduirait par le déclin de la couverture vaccinale des nourrissons. Or, ces deux arguments nous paraissent sujets à caution. La population française n’est pas fondamentalement méfiante envers les vaccins, comme le montrent différentes enquêtes d’opinion (Annexe I). Mais un infléchissement de la confiance est survenu, et les raisons n’en sont pas mystérieuses. L’origine de cet infléchissement réside  dans  deux épisodes survenus ces dernières années dont les autorités alors en place portent l’entière responsabilité.

Le premier est le précédent de la décision de la vaccination anti grippale de masse contre le virus A (H1N1). Cette crise, qui s’est produite en 2009, a été provoquée par le défaut de prise en compte des données plutôt rassurantes venant de l’hémisphère sud, qui a mené à la décision d’appliquer le plan « grippe aviaire » (mortalité extrême) à une grippe d’intensité normale et par l’exclusion des médecins généralistes du dispositif mis en place, les vaccins fabriqués en masse étant injectés à la hâte dans des lieux de vaccination collectifs en dépit des risques évidents de contamination.

Cet épisode représente un double échec : celui de l’expertise scientifique qui prédisait des dizaines de milliers de morts et celui de la concertation et de la prise de décision partagée entre les politiques, les professionnels de santé et surtout les citoyens. Nul doute que la confiance des Français a été fortement entamée par cette succession d’erreurs.

Le deuxième épisode est celui, non encore résolu, des pénuries récurrentes et durables de vaccins recommandés pour les nourrissons, les enfants et adolescents depuis le début 2015 devant lesquelles les gouvernements successifs sont restés sans réaction alors qu’elles pénalisaient de très nombreux parents. Ces pénuries peuvent facilement expliquer à elles seules la modeste baisse de couverture observée à partir de cette période du fait des contraintes pratiques pour les parents qui ne trouvaient plus les vaccins recommandés dans les pharmacies.

Malgré le risque de baisse de couverture vaccinale dû à cette pénurie, les différents  gouvernements n’ont  pas jugé utile d’intervenir pour mettre fin à cette situation. Pourtant, comme l’a précisé le Conseil D’État dans sa décision du 8 février 2017 concernant l’indisponibilité depuis 2008 sur le marché français du vaccin Diphtérie-Tétanos-Polio obligatoire non combiné à d’autres valences, le gouvernement et la ministre des Solidarités et de la Santé disposent de nombreux moyens légaux pour sanctionner les laboratoires pharmaceutiques défaillants et/ou se substituer à eux. En dépit de cela les ministres successifs ont toujours refusé d’utiliser ces moyens légaux à l’encontre des laboratoires. Cet épisode a également entamé la confiance des Français dans les recommandations vaccinales.

En tant que citoyens éduqués, et en application de la loi du 4 mars 2002, les Français ont le droit d’exiger  des informations précises, claires et robustes sur les tenants et les aboutissants de la vaccination et n’ont pas à être soumis à des décisions précipitées et à une interprétation maximaliste de la concertation sur les vaccins. A plusieurs reprises dans les médias Madame la ministre a évoqué des chiffres inexacts sur la couverture vaccinale alors que celle-ci était en hausse constante chez les nourrissons jusqu’à 2015 (Annexe II), illustrant ainsi l’impréparation, le manque de réflexion et l’absence de fondements solides à sa décision.

En outre, cette décision ne s’inscrit pas dans une vision globale et cohérente de la santé publique. Lorsque le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) émettait des recommandations concernant les vaccins, sa mission n’était pas de déterminer des priorités de santé publique. Le HCSP devait décider si le rapport bénéfice-risque de chaque vaccin recommandé pour la vaccination universelle des nourrissons pouvait apparaître comme acceptable sur la base de différentes hypothèses d’efficacité et d’une connaissance partielle des risques. Ces recommandations comportent donc une part importante de subjectivité et d’incertitude et ne tiennent pas compte du contexte global de santé publique. Les décisions concernant les recommandations vaccinales ont aussi passé outre à plusieurs reprises le mauvais rapport coût-efficacité des vaccins recommandés. Ces aspects ne sont pas un détail dans le cadre du PLFSS et dans  un contexte de restrictions budgétaires où il s’agit de définir des priorités en favorisant les actions de santé publique les plus coûts-efficaces (Annexe III).

Dans une perspective de santé publique, il faut savoir qu’il y a en France environ 2700 décès d’enfants de moins de un an, ce qui permet de définir la mortalité infantile, et 4000 décès au total chez les moins de 15 ans. Toutefois, 99% de ces décès ne sont pas évitables par l’extension de l’obligation vaccinale à huit vaccins supplémentaires. Même dans l’hypothèse irréaliste d’une couverture vaccinale à 100 % et d’une efficacité vaccinale à 100 % stable dans le temps, ce qui signifierait l’éradication de toutes les maladies à prévention vaccinale visées par les recommandations actuelles, les huit vaccins supplémentaires recommandés ne peuvent permettre de prévenir  plus de 1% des décès survenant à ces âges. A titre de comparaison, les causes accidentelles représentent 8 à 9% de la mortalité des moins de 15 ans et 25% des décès soit un décès sur quatre entre 1 et 14 ans.

D’autre part, le  modèle de la rougeole, constamment mis en avant, maladie pour laquelle la diminution du nombre de cas est proportionnelle à l’augmentation de la couverture vaccinale, n’est pas généralisable à toutes les maladies et à tous les vaccins et constitue plutôt une exception.

On peut ainsi noter que parmi les huit vaccins supplémentaires que l’on voudrait rendre obligatoires, certains concernent des maladies qui font déjà l’objet d’une prévention ciblée et qui ne circulent pas parmi les enfants en France.  Ce qui signifie qu’on ne peut pas espérer prévenir des contaminations entre enfants  par l’obligation vaccinale et ainsi  obtenir un  bénéfice en termes de santé publique (hépatite B). Cela signifie aussi que les enfants nés en France admis en collectivité et non vaccinés contre l’hépatite B ne représentent aucun risque pour les autres enfants. Pour d’autres vaccins, ces maladies sont rarissimes même en l’absence de vaccination (méningite à méningocoque C, 120 cas par an en moyenne  dans l’ensemble de la population en l’absence de vaccination et un à  trois décès par an chez les moins de 15 ans). Dans ce cas la vaccination universelle risque de provoquer plus d’effets indésirables graves chez les nourrissons, que de bénéfices dans la population générale. Cette vaccination  est donc préconisée non pour éviter une menace sanitaire grave mais dans l’espoir illusoire, comme le montre l’exemple d’autres pays européens, d’une éradication possible de cette maladie rare. Pour d’autres vaccins enfin, l’efficacité est instable, et leur généralisation a même pu favoriser l’accroissement significatif de la fréquence  dans la population de la maladie que le vaccin devait combattre (vaccin contre le pneumocoque). (voir Annexe III).

Pour chacun des onze vaccins concernés par cette mesure, les parents, vont être privés de la possibilité d’exercer un choix sous peine d’être exposés à des sanctions. Si cette mesure est appliquée, l’absence sur le carnet de santé d’un seul des onze vaccins concernés entraînera pour les parents l’impossibilité d’inscrire l’enfant concerné en collectivité (crèche, maternelle, école, collège, lycée). Le droit d’accéder à l’école étant lui-même étroitement lié à un droit fondamental, celui de l’accès à l’éducation. Or, comment justifier de faire peser de telles contraintes et sanctions sur les parents alors que les risques que feraient courir les enfants non vaccinés à la collectivité sont, pour certains des vaccins concernés par l’obligation groupée, inexistants ou infinitésimaux ?

On peut faire les mêmes objections pour les bénéfices de santé publique attendus qui sont, pour certains vaccins visés par l’obligation, marginaux ou très discutables.

Les sanctions envisagées apparaissent à la fois critiquables moralement  et éthiquement mais surtout, la privation de la liberté de choix et la lourdeur des sanctions associées posent la question de la proportionnalité des contraintes. Cette proportionnalité garantit la défense des droits fondamentaux en assurant que la puissance publique ne puisse limiter la liberté des citoyens que « dans la mesure indispensable à la protection des intérêts publics ».

A l’aune de cet ensemble d’arguments il nous paraît donc légitime que la représentation nationale donne son avis pour chacun des vaccins concernés et qu’elle le fasse en toute indépendance, sur des critères qui soient clairs, démontrés et pertinents  sans déléguer à un groupe d’experts dont certains présentent des conflits d’intérêts financiers avec les laboratoires pharmaceutiques commercialisant ces vaccins, la responsabilité de décisions qui ne devraient avoir pour seul objectif que la protection des individus, ici des nourrissons et des enfants, et l’amélioration de la santé publique.

L’affaire Levothyrox est également là pour confirmer que le manque d’anticipation des autorités sanitaires, le déficit d’information et de concertation avec les professionnels de santé prescrivant et délivrant ces médicaments, et surtout l’oubli initial qu’il y avait trois millions de patients traités ne pouvaient que mener à des incompréhensions, des souffrances, des non-dits, et des rumeurs. Certains patients sont même allés jusqu’à arrêter leur traitement au risque de mettre leur santé en péril.

Madame la ministre des solidarités et de la santé a placé cette obligation sous le signe de la peur, insistant sur les dix décès dus à la rougeole depuis dix ans, mais n’a pas apporté les preuves que cette obligation serait suivie d’effets positifs à court et à moyen terme tant en termes de baisse de la mortalité et de la morbidité qu’en termes d’écologie infectieuse (apparition de résistances et/ou de changements d’âge de survenue des maladies).

Il nous semble donc impossible que vous puissiez voter cette loi en l’état, sans que les réelles conditions d’un débat démocratique aient été instaurées.

En annexe, plusieurs documents vous sont présentés afin d’illustrer cette lettre et de vous éclairer. L’un d’entre eux, l’annexe III, met en évidence les contradictions et les insuffisances dans les motifs ayant mené à cette décision et fait la démonstration que pour au moins trois vaccins sur les onze concernés par l’obligation cette mesure n’apportera aucun bénéfice de santé publique.

 

Premiers signataires :

  • Dr Claudina Michal-Teitelbaum, médecin généraliste
  • Dr Jean-Claude Grange, médecin généraliste
  • Dr Christian Lehmann, médecin généraliste
  • Dr Sylvain Fèvre, médecin généraliste
  • Dr Jean-Baptiste Blanc, médecin généraliste
  • Dr Marc Gourmelon, médecin généraliste
  • Dr Bertrand Stalnikiewicz, médecin généraliste

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Médecins, signez la pétition de soutien à cette lettre ouverte

 

ANNEXES

Annexe II

 

 

Annexe III

Argumentaire

Le gouvernement et la Ministre de la Santé vous demandent de voter une mesure d’exception en élargissant l’obligation vaccinale et en la faisant passer de trois à onze vaccins, ce qui représente donc huit vaccins supplémentaires entrant dans le cadre d’une obligation. Parmi ces onze vaccins inscrits dans le calendrier vaccinal pour la vaccination universelle des nourrissons trois sont actuellement obligatoires  (diphtérie, tétanos, poliomyélite) et huit sont recommandés [1].

Les précédentes mesures d’obligation vaccinale universelle des nourrissons votées par le parlement français ne concernaient qu’un seul vaccin à la fois et étaient  alors justifiés par des données de santé publique concernant la maladie visée. C’est la première fois dans l’histoire qu’on demande aux parlementaires français de voter  des obligations vaccinales groupées.  Les précédentes mesures d’obligation votées en France au cours du vingtième siècle et encore en vigueur  concernaient la diphtérie en 1938, le tétanos en 1940, et la poliomyélite en 1964. Par la suite, plus aucun vaccin n’a été rendu obligatoire pour la vaccination universelle car, après 1969, l’obligation a été  jugée inefficace et inadaptée vis-à-vis d’une population de plus en plus instruite.

LA vaccination ou DES vaccins ? Il y a-t-il un modèle unique pour la vaccination ou les vaccins doivent-ils être évalués un par un ?

C’est le modèle du vaccin contre la rougeole qui est constamment mis en avant dans le discours des autorités pour justifier l’obligation vaccinale. Pour ce vaccin la réduction de la fréquence de la maladie est proportionnelle à la couverture vaccinale.

On invoque ainsi souvent « l’immunité de groupe », théorie mise au point par Hedrich dans les années 30, justement en observant les épidémies de rougeole et en notant que les épidémies ne se produisaient que lorsque la proportion d’individus immunisés par la maladie était inférieure à un certain seuil.

Par la suite, cette théorie de l’immunité de groupe a été interprétée comme la possibilité d’éliminer une maladie en empêchant l’agent infectieux de circuler dans une population. Ceci pouvait donc être réalisé si une certaine proportion de cette population était immunisée. L’agent infectieux ne circulant plus la maladie devait donc s’éteindre et être éliminée. Les individus non vaccinés seraient ainsi protégés indirectement par les individus vaccinés.

Dans le cadre de cette théorie des modèles mathématiques établissent, pour chaque maladie,  des seuils minimaux de couverture vaccinale à atteindre pour que la maladie soit éliminée. Ces seuils dépendent notamment de la contagiosité de la maladie.

Et il est vrai que, dans le cas de la rougeole, le nombre de cas symptomatiques et le risque d’épidémies et de complications diminuent lorsque la proportion des individus  vaccinés augmente.

Mais le cas de la rougeole n’est pas la règle mais plutôt une exception parmi les maladies à prévention vaccinale.

Par exemple, contrairement à huit vaccins sur les onze visés par l’obligation le vaccin contre la rougeole, comme ceux contre les oreillons et la rubéole avec lesquels ce vaccin est administré sous la forme du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole, est un vaccin à virus vivant atténué. Il est donc destiné à provoquer  une véritable infection mais de virulence moindre que l’infection à virus sauvage de telle sorte que celle-ci ne provoque pas de symptômes dans 95% des cas environ. Ces vaccins à virus vivant atténué ont d’ailleurs une autre caractéristique, celle de ne pas nécessiter l’adjonction d’adjuvants.

On voit que l’immunité de groupe, présente plusieurs aspects : protection indirecte des individus non vaccinés par les individus vaccinés et, au-delà d’un certain seuil de couverture  vaccinale, variable selon les vaccins, perspective d’élimination de la maladie en empêchant la circulation de l’agent infectieux.

Mais la rougeole présente une configuration qu’on peut qualifier d’idéale et, pour d’autres maladies, le concept d’immunité de groupe ne peut pas fonctionner si un ensemble de conditions ne sont pas remplies.

Pour qu’une perspective d’élimination de la maladie existe il faut que l’agent infectieux n’ait pas d’autre réservoir que l’Homme et ne circule pas dans d’autres espèces ce qui est donc le cas pour la rougeole. Si l’agent infectieux est transmis autrement que de personne à personne on ne peut pas espérer éliminer la maladie. Si la transmission de personne à personne n’existe pas  on ne peut  pas obtenir de protection indirecte et la protection ne peut être qu’individuelle. C’est le cas pour le tétanos transmis à partir de la terre (réservoir de la bactérie clostridium tétani tellurique).

Pour que la fréquence de la maladie diminue en proportion de l’augmentation de la couverture vaccinale il faut que la pression de sélection exercée par la vaccination ne modifie pas l’agent infectieux au point de le rendre résistant au vaccin. Face à un vaccin vivant, le virus de la rougeole s’est montré génétiquement stable.

Pour qu’un bénéfice de santé publique existe il ne faut pas que l’agent infectieux visé soit remplacé par un autre de virulence égale ou supérieure occupant la même niche écologique.

Cette liste de conditions n’est pas exhaustive, mais permet de remettre en question la théorie qui voudrait réduire l’ensemble des vaccins à un même modèle où les bénéfices apportés par une vaccination universelle seraient simples, constants et proportionnels à la couverture vaccinale.

Voici trois exemples de vaccins faisant partie du groupe des huit vaccins que la nouvelle loi rendrait obligatoires, qui ne remplissent pas les conditions pour représenter un apport de santé publique justifiant l’obligation et les sanctions lourdes imposées aux parents. La proportionnalité des contraintes peut alors être mise en cause.

Le vaccin contre la méningite à méningocoque C

Prenons comme exemple la méningite à méningocoque C, efficacement contrôlée en France par une stratégie de vaccination ciblée autour des cas pendant les années 90 à 2010 . Cette stratégie, consistant à mobiliser les moyens publics pour prévenir d’autres cas dès qu’un cas de méningite se déclare a probablement contribué à réduire l’incidence de l’ensemble des méningites à méningocoque  en France et à classer notre pays parmi les pays à faible incidence pour l’ensemble des méningites à méningocoque avec moins de 1 cas pour 100 000 habitants par an (environ 600 cas) au début des années 2000. Les pays dits «  à forte incidence » comme la Grande Bretagne, l’Espagne ou l’Irlande, comptaient alors plus de 4 cas pour  100 000 habitants par an.

Le méningocoque est une bactérie et il existe plusieurs groupes  de méningocoque. Les groupes  A, B, C , W et Y, occupant tous la même niche écologique.

Le méningocoque du groupe  C est le deuxième groupe  de méningocoque le plus fréquent en France et en Europe après le méningocoque du groupe  B qui représente environ 70% des cas.

Avant  2010 et les recommandations de vaccination universelle des nourrissons, la France, faisait partie des pays à faible incidence pour les infections dues au méningocoque du groupe C avec 120 cas par an en moyenne de méningite dus à cette bactérie entre 1990 et 2010. Dit autrement, cela représente 2 cas par million d’habitants  ou 0,2 cas pour 100 000.  Avec  une létalité  de l’ordre de 11% , cela signifie qu’environ 15 décès par an dans l’ensemble de la population dont 1 à 3 décès en moyenne avant 15 ans sont provoqués par cette bactérie [2].

Les méningocoques sont des bactéries habituellement présentes dans le pharynx et le méningocoque du groupe C est présent  dans le pharynx de 10% de la population sans provoquer de symptômes. C’est ce que l’on appelle le portage asymptomatique des porteurs sains.

La stratégie de vaccination ciblée autour des cas de méningite utilisée en France avant 2010 s’oppose à celle de la vaccination  universelle des nourrissons. La vaccination universelle contre la méningite à méningocoque C est  recommandée pour les nourrissons en France depuis 2010.

Pour le vaccin contre le méningocoque du groupe C, les effets indésirables graves  du vaccin, nécessitant à minima une hospitalisation, seraient de l’ordre de un pour 20 000 doses de vaccin (ou 5 pour 100 000 doses), augmentant, logiquement, avec le nombre de doses [3].

En 2010, on a d’abord recommandé la vaccination par une seule injection de vaccin administrée à l’âge de 12 mois de manière concomitante au vaccin triple contre la rougeole les oreillons et la rubéole. En plus de cette vaccination, le  Haut Conseil pour la Santé publique (HCSP) a recommandé une vaccination de rattrapage par une dose de vaccin jusqu’à 24 ans représentant environ 18 millions de doses de vaccin. Le rapport coût efficacité de cette mesure était jugé mauvais, même avec des hypothèses optimistes de succès.

Depuis janvier 2017, le HCSP a ajouté une deuxième dose de vaccin à l’âge de 5 mois en primo vaccination.

La vaccination recommandée consiste donc désormais en une primo-vaccination à 5 mois et un rappel à 12 mois par un vaccin  polyosidique conjugué à l’anatoxine tétanique. Il s’agit du vaccin Neisvac du laboratoire Pfizer qui est le seul qui possède l’AMM pour ce schéma vaccinal. La vaccination de rattrapage est toujours recommandée.

La protection conférée par ce vaccin, avec deux ou même trois doses  ne persiste que quelques années lorsqu’on vaccine des nourrissons ou des jeunes enfants. Cela était connu et mentionné dans l’avis du HCSP recommandant la vaccination datant de 2010.

L’objectif affiché, officiel, de cette vaccination serait de diminuer fortement le portage pharyngé, c’est-à-dire la présence chez 10% de la population  environ, de méningocoques de type  C, en espérant ainsi éliminer totalement l’infection par ce sérogroupe.

Mais la vaccination ne peut pas garantir, même avec une couverture à 100% par deux doses comme cela est recommandé depuis janvier 2017,  l’élimination de la maladie.

Sans compter que avec deux doses pour une maladie aussi rare, même dans l’hypothèse d’une efficacité maximale, le rapport coût-efficacité de ce vaccin devient très défavorable et dépasse largement le seuil habituellement toléré de 50 000 euros par année de vie théoriquement gagnée selon des hypothèses d’efficacité souvent optimistes.

L’exemple  britannique, comme celui  d’autres pays européens, où la vaccination a été généralisée depuis plus de 15 ans, a démontré que l’élimination n’était pas un objectif accessible.

En Grande Bretagne, qui est un pays où les infections à méningocoque C rapportées par le système de surveillance étaient environ 10 fois plus fréquentes qu’en France avant la vaccination,  trois doses  de vaccin ont été recommandées depuis 1999 chez le nourrisson de moins de un an, avec une couverture vaccinale très rapidement supérieure à 90%.

Après plus de 15 ans de vaccination universelle par trois doses et malgré l’introduction d’un rappel à l’adolescence,  le nombre de cas de méningite à méningocoque C, a été réduit sans que la maladie ne soit éliminée.

Le niveau actuel du nombre de cas de méningite à méningocoque de type C rapportés par le système de surveillance britannique est comparable à celui de la France (30 à 40 cas par an) . En outre, un autre méningocoque (groupe W) émerge fortement chez les adolescents depuis que le rappel à l’adolescence a été recommandé et génère des épidémies chez les collégiens nécessitant des campagnes de vaccination massives et spécifiques.

Globalement, la vaccination de masse  contre la méningite à méningocoque dans certains pays européens n’a pas modifié le classement des pays. Malgré la vaccination les pays à forte incidence pour le méningocoque sont restés ceux où ces infections sont les plus fréquentes .

En Grande Bretagne, le méningocoque du groupe W semble bien  prendre la place laissée vacante par le  méningocoque du groupe C. et à l’échelle européenne, la fréquence des infections par le méningocoque du groupe Y est en augmentation.

D’autre part s’il existe une réduction importante des méningites à méningocoque en Europe, pendant les années 2000, cela est dû en grande partie à l’importante diminution de la fréquence des infections par les méningocoques du groupe B. Le nombre de cas pour ce groupe est passé de 3400 en 2007 à 1766 en 2014 [4], soit une diminution de 50% en 8 ans.

Le mérite du vaccin contre le méningocoque du groupe B ? Non, puisqu’il n’y avait pas de vaccin contre le méningocoque du groupe B. Cette évolution est probablement due à la réduction de certains facteurs de risque connus pour favoriser l’infection comme la promiscuité, et le tabagisme. Donc à l’amélioration de facteurs socio-économiques et relevant de la prévention.

 

Devant une maladie aussi rare et bien contrôlée par la vaccination ciblée,  la stratégie de vaccination universelle, qui risque de beaucoup augmenter le nombre d’  effets indésirables chez les nourrissons sans permettre un bénéfice de santé publique, est discutable et ne représente pour le moins pas une urgence de santé publique.

Le rapport coût-efficacité de ce vaccin pour deux doses dépasse le niveau acceptable, même dans les hypothèses les plus optimistes sur son efficacité.

Compte tenu de la rareté de la maladie en France, de l’efficacité très partielle du vaccin, le risque que font courir des enfants non vaccinés à la collectivité est très discutable.

Voici deux autres exemples de vaccins pour lesquels la vaccination universelle obligatoire a un intérêt très discutable.

Vaccin contre l’hépatite B : pourquoi augmenter la couverture vaccinale des nourrissons ne peut apporter aucun bénéfice

Les vaccins contre l’hépatite B commercialisés en France , sont les vaccins hexavalents des laboratoires Sanofi et GSK et des vaccins monovalents, ne contenant que les vaccins contre l’hépatite B, de ces mêmes laboratoires. Les vaccins hexavalents sont administrés à 2, 4 et 11 mois selon les recommandations inscrites au calendrier vaccinal.

L’hépatite B est une maladie virale qui se transmet essentiellement par voie sexuelle,   et par voie sanguine (toxicomanie , tatouages, activité professionnelle pour les professionnels de santé notamment) dans les pays à hauts revenus, et qui touche le foie.  Dans les pays pauvres d’Afrique noire et d’Asie du Sud-Est elle se transmet fréquemment de la mère à l’enfant pendant la grossesse, et aussi, parfois, entre enfants ou entre parents et enfants. Ce sont essentiellement les porteurs de la forme chronique qui transmettent la maladie.

En France, où la maladie est beaucoup plus rare sous ses différentes formes,   la transmission entre enfants n’existe pas, et la transmission entre parents et enfants après la naissance  est exceptionnelle et concerne très majoritairement les groupes à risque, c’est-à-dire des enfants ou adultes nés à l’étranger,  dans des pays à forte incidence. Le virus ne circule donc pas parmi les enfants et ne sera pas transmis en collectivité.

L’infection se présente  principalement sous trois formes : les nouveaux cas peuvent être aigus symptomatiques, la personne déclenche alors la maladie pendant quelques semaines, ou aigus asymptomatiques. Cette dernière forme représente environ 60% de ces nouvelles infections. La personne est alors infectée mais l’infection passe inaperçue. Une personne ainsi infectée sera immunisée par la suite.

Les enfants de plus de 5 ans et les adultes guérissent de l’infection et sont immunisés dans 95 à 98% des cas. Dans les 2 à 5% des cas restants la maladie peut devenir chronique. Dans ce cas, le virus dégrade progressivement le foie, et une personne sur cinq parmi celles présentant une forme chronique va évoluer, généralement au bout de plusieurs décennies, vers la cirrhose. Pour les enfants de plus de 5 ans et les adultes le risque d’évolution vers la cirrhose est donc de d’environ un  pour 100 personnes infectées.

Pour les jeunes enfants le risque de passage à la chronicité est plus important. Il va de 90% à la naissance, lorsque la mère est infectée et transmet le virus à l’enfant, puis diminue à 50% après 6 mois puis à 30% entre 1 et 4 ans  [5]. En France, les femmes enceinte sont dépistées systématiquement, depuis 1993, pour savoir si elles sont porteuses de la forme chronique de  l’hépatite B. Cela permet de faire une prévention à la naissance qui réduit de plus de 90% le risque d’infection du nouveau-né et de passage à la chronicité.  Aucun nourrisson ne peut naître dans un hôpital ou clinique en France sans que l’on sache si lui ou sa mère sont porteurs du virus .

Les cas d’hépatite B sont en constante diminution en France depuis le milieu des années 80 et donc avant  la campagne de vaccination menée au milieu des années 90 [6].

L’INVS estime actuellement à 291 cas le nombre d’hépatites aigües en France, ce qui représenterait quelques 700 infections  annuelles en tenant compte des cas asymptomatiques  [7]. Parmi ces cas 90% sont des adultes. D’autre part, plus de 80% des nouveaux cas d’hépatites chroniques en France sont constatés chez des personnes nées à l’étranger.

Si l’on tient compte des nouveaux cas d’hépatite aigüe cela signifie que le nombre de cas d’enfants habitant en France contractant une infection par le virus de l’hépatite B est très faible, quelques 70 par an. Une étude britannique, réalisée alors que le dépistage systématique des mères n’existait pas au Royaume Uni, montrait que 50%  des enfants porteurs d’une hépatite B chronique étaient nés à l’étranger et que 25% autres  avaient des parents nés dans des pays à forte incidence pour l’hépatite B [8].

Autant dire, que, avec 70 cas chez les enfants et un risque de 1% de cirrhose parmi ces cas on ne peut espérer empêcher aucun cas de cirrhose en vaccinant des enfants nés en France de parents sans facteurs de risque particulier, qui représentent quelques 90% des enfants vaccinés.

Ce sont pourtant les 1500 cas de cirrhose qui sont mis en avant pour justifier la vaccination des nourrissons.

On peut rétorquer que le vaccin protégera ces enfants à l’âge adulte. Mais la raison pour laquelle la vaccination universelle contre l’hépatite B des nourrissons n’a pas d’utilité en termes de santé publique  est aussi la durée de protection limitée du vaccin. Le groupe d’experts  SAGE (Strategic advisory group of experts) de l’OMS  a établi  qu’aucune protection n’avait été démontrée pour des enfants vaccinées jeunes à l’âge adulte [9].

Pour un tel vaccin l’obligation vaccinale pour l’ensemble des nourrissons nés en France dont la quasi-totalité subiraient les risques d’effets indésirables associés au vaccin, sans pour autant pouvoir en attendre le moindre bénéfice, serait  totalement injustifiable.

Il faut ajouter aux considérations épidémiologiques des considérations commerciales et noter que les laboratoires GSK et Merck ont acheté les brevets les plus importants pour ce vaccin ce qui leur permet de bénéficier financièrement de tous les vaccins contenant la valence hépatite B distribués dans le monde [10]. Or, l’influence des laboratoires dans la recherche et les décisions concernant les vaccins se manifeste notamment à travers les conflits d’intérêts et n’est pas absente en France.

Vaccin contre le pneumocoque

Il s‘agit du Prevenar 13, vaccin du laboratoire américain Pfizer. Ce vaccin est indiqué pour la  vaccination universelle par trois doses à 2 mois 4 mois et 11 mois en même temps que le vaccin hexavalent. Il n’est pas indiqué  chez les enfants en bonne santé après l’âge de deux ans car le taux d’infections invasives à pneumocoque diminue très rapidement après cet âge .

Le pneumocoque est une bactérie qui est considérée comme un hôte normal du pharynx. 60 à 70% des enfants  de moins de 2 ans sont des porteurs sains de cette bactérie. Ils en ont dans le rhinopharynx et peuvent la transmettre sans être malades. Le portage diminue avec l’âge et devient faible vers 8 ans. Le portage permet l’immunisation des enfants contre les sérotypes concernés.

La transmission du pneumocoque se fait par les gouttelettes de salive.

A la faveur de facteurs favorisants, comme les traitements antibiotiques, la promiscuité, l’exposition à la fumée du tabac, ces bactéries peuvent coloniser le pharynx et provoquer des otites ou des pneumonies. Beaucoup plus rarement, en particulier chez des enfants fragiles comme les nourrissons prématurés ou les enfants porteurs de maladies chroniques ces bactéries peuvent provoquer des infections invasives à pneumocoque en passant dans le sang (bactériémies et septicémies) , ou dans les méninges (méningites).

Comme pour la plupart des maladies infectieuses, le risque des infections invasives est relativement plus important chez les enfants de moins de deux ans pour qui les infections invasives à pneumocoque représentaient 27 cas pour 100 000 nourrissons avant l’introduction du vaccin. Toutefois cette tranche d’âge ne représente que 5 à 10% de l’ensemble des   infections invasives à pneumocoque tous âges confondus.

Le pneumocoque comporte 91 sérotypes capsulaires différents, et chaque sérotype répond à des anticorps différents et nécessite donc une immunisation spécifique . Les infections invasives à pneumocoque auront statistiquement plus de risques de se produire si des circonstances favorisantes interviennent .

Ces circonstances, décrites ci-dessus, tiennent principalement à l’état de santé des enfants et à leur environnement  (notamment exposition au tabac) mais aussi aux modes de garde ou à l’importance de la fratrie.

Les sérotypes impliqués dans les infections invasives à pneumcoque ne sont pas les mêmes selon les pays. Il y a, par exemple, une différence importante, de l’ordre de 20%, entre les sérotypes retrouvés dans le pharynx en Amérique du Nord et en Europe.

Les sérotypes impliqués varient aussi avec l’âge et avec la pathologie. Ils ne sont pas les mêmes aux différents âges et ne sont pas les mêmes pour les méningites à pneumocoque, les otites ou les pneumonies.

Cette variabilité des sérotypes impliqués dans les manifestations cliniques et présents dans le pharynx est due à  la grande capacité d’adaptation de cette bactérie.

Les différents sérotypes peuvent échanger du matériel génétique entre eux et ainsi modifier leurs antigènes capsulaires pour échapper aux anticorps dirigés contre eux : c’est ce qu’on appelle le switch capsulaire.

Le pneumocoque est aussi capable de s’adapter  aux pressions de sélection, telle celle exercée par le vaccin, en remplaçant des souches présentes dans le vaccin par d’autres : c’est le phénomène de remplacement.

Le Prevenar 7, contenant 7 sérotypes du pneumocoque introduit en France au début des années 2000, était conçu par le laboratoires américain Wyeth pour combattre les infections invasives dues au pneumocoque chez les enfants de moins de 5 ans aux États-Unis.  Dans ce pays il couvrait plus de 95% des sérotypes retrouvés dans des infections invasives dans cette tranche d’âge  mais seulement 65% des sérotypes des enfants de moins de deux ans en France.

Aux États-Unis le vaccin fut généralisé d’emblée.

L’idée était de diminuer le portage rhinopharyngé  du pneumocoque par les jeunes enfants afin de diminuer la fréquence globale des infections graves à pneumocoque. On pensait que la diminution allait être proportionnelle à la présence des sérotypes  couverts par le vaccin. Par effet indirect, on pensait pouvoir diminuer dans des proportions semblables l’ensemble des infections invasives à pneumocoque dans la population.

Ces projections péchaient, comme souvent s’agissant de vaccins,  par un excès d’optimisme.

En France, le CSHPF  (Conseil Supérieur d’hygiène publique de France) voulut d’abord limiter la recommandation de vaccination aux groupes à risque  et aux enfants exposés à la vie en collectivité ou avec des fratries nombreuses.  La crainte du comité était aussi qu’un phénomène de remplacement des sérotypes ne se produise neutralisant ainsi l’effet positif du vaccin d’un point de vue de santé publique. Il estimait que l’effet espéré du vaccin, à savoir éviter de 8 à 45 décès par an et 54 séquelles, n’était pas suffisant pour justifier une vaccination universelle, compte tenu du risque de remplacement des souches et des effets indésirables [11].

Mais sous la pression commerciale du laboratoire les pédiatres, en dehors de toute recommandation officielle, élargirent la cible vaccinale en vaccinant  50% des enfants de moins de deux ans en 2006. Le CSHPF, subissant lui aussi les pressantes demandes du laboratoire et des experts prit acte de cette situation et recommanda le vaccin pour la vaccination universelle des nourrissons en juin 2006.

Néanmoins, comme le résume un avis du HCSP daté de 2012 [12], la généralisation du vaccin produisit une pression de sélection forte sur le pneumocoque provocant le phénomène redouté par le CHSPF en 2002,  le remplacement des souches présentes dans le vaccin.

Un autre phénomène inquiétant, qui n’avait pas été anticipé, se produisit sous la pression du vaccin, l’émergence rapide d’un sérotype  peu présent auparavant, multirésistant aux antibiotiques et souvent  létal, le sérotype 19A. Celui-ci devint prédominant chez les enfants de moins de deux ans, représentant  jusqu’à 30% des sérotypes impliqués dans des infections invasives à cet âge.

A partir de 2004, la généralisation de la vaccination se traduisit par le remplacement rapide dans toutes les tranches d’âge des souches présentes dans le vaccin. Il y eut une diminution modérée de la fréquence des infections invasives avant l’âge de deux ans avec une augmentation de la proportion des sérotypes 19A mais une augmentation de la fréquence des infections invasives à pneumocoque dans toutes les autres tranches d’âge.

Les infections avant 2 ans ne représentant que 5 à 10% de l’ensemble des infections invasives à pneumocoque, pendant la période entre 1998 -2002 et 2008-2009, il y eut, d’après le HCSP, 1618 cas supplémentaires d’infection invasive à pneumocoque dans l’ensemble de la population chaque année faisant passer leur nombre de 3800 à 5400 par an environ.

En 2006, déjà, dans la population des moins de 18 ans, il y avait plus de méningites à pneumocoque chez les vaccinés que chez les non vaccinés [13].

Malgré cette augmentation globale, du nombre de cas d’infections invasives, malgré les échecs vaccinaux de plus en plus nombreux et les effets indésirables graves constatés par la pharmacovigilance, parmi lesquels des décès de nourrissons, le HCSP ne souhaita pas revenir sur les recommandations de vaccination universelle.

On peut  légitimement penser qu’entre 2006 et 2010 la vaccination fut non seulement inutile mais nuisible à la santé publique ne faisant que contribuer à augmenter le nombre d’infections invasives et provoquant, de plus, de nombreux effets indésirables.

En ce qui concerne les effets indésirables graves, nécessitant des hospitalisations, pouvant laisser des séquelles ou causant le décès, leur fréquence selon les déclarations spontanées varie d’une période à l’autre. Lors de la première période de  vaccination ciblée, pendant 19 mois, où on vaccina les enfants à risque et où l’on mit en place une pharmacovigilance renforcée on déclara 8,4 effets indésirables graves ou inattendus pour 100 000 actes (mais pas de décès). Cela correspond environ à 20 effets indésirables graves pour 100 000 vaccinés ou un effet indésirable grave pour 5000 enfants vaccinés. Dans 67% des cas le Prevenar était administré seul [14] .

Pendant la période de surveillance suivante, de 2004 à 2007, où la surveillance n’était plus renforcée, 221 effets indésirables graves soit un taux de 2,8 effets indésirables graves pour 100 000 doses furent déclarés. Parmi ces effets indésirables des convulsions hyperthermiques, des purpuras thrombopéniques, des décès considérés comme des morts subites et 60 cas d’infections invasives à pneumocoques dont 43 méningites.  Le sérotype était connu dans 32 cas et il s’agissait du 19A dans 12 cas c’est-à-dire dans 37% des cas où le sérotype était connu.  Dans 70% des 221 effets indésirables graves les nourrissons guérirent sans séquelles, dans 15 cas ils gardèrent des séquelles, il y eut 12 cas d’évolution fatale, dont 11 suite à des infections à pneumocoque [15].

Ces 12 décès en 39 mois représentent un nombre important quand on sait que, avant la vaccination, entre 2000 et 2002, le nombre de décès  annuels dus à des infections invasives à pneumocoque  chez les nourrissons de moins de un an était de 9 en moyenne.

En 2010 fut introduit un nouveau vaccin, le Prevenar 13, contenant  six sérotypes supplémentaires dont le 19A.

Ce nouveau vaccin permit de réduire jusqu’à environ 28% l’incidence globale des infections invasives à pneumocoque et jusqu’à 66% celle des nourrissons de moins de un an. Mais, dès 2015, son efficacité s’épuisait de par le remplacement des sérotypes vaccinaux et l’incidence des infections invasives à pneumocoque augmentait à nouveau, en particulier chez les nourrissons de moins de un an (cf Epibac).

Le dernier bilan de pharmacovigilance, en 2015, montrait, entre 2010 et fin 2014, donc sur 5 ans, 252 effets indésirables graves soit un pour 12000 enfants vaccinés et 12 décès dont 5 ont été jugés imputables au vaccin [16].

Le bilan de 13 années de vaccination est une diminution de 1,8% de l’incidence  globale des infections invasives à pneumocoque par rapport à la période allant de 1998 à 2002 comparée à l’ensemble de la période de vaccination  (de 9,16 pour 100 000 à 8,99 pour 100 000). Tandis que les effets indésirables graves seraient  au minimum de 70 à 160 par cohorte d’enfants vaccinés chaque année selon les déclarations spontanées d’effets indésirables . Si on estime que quelques 8 millions de nourrissons ont été vaccinés cela représenterait  au moins 700 à 1600 effets indésirables graves chez des nourrissons.

Pendant la prériode  de vaccination, le portage pharyngé chez les enfants de 6  à 23 mois est passé de 71 à 60% et n’a pas été réduit de manière importante. De plus les sérotypes qui ont remplacé ceux présents dans le rhinopharynx à la période pré-vaccinale ont le même potentiel pour générer des infections invasives  (Centre National de Référence pneumocoque, rapport 2015).

Enfin, le vaccin perd actuellement son efficacité sur plusieurs sérotypes vaccinaux qui s’y sont adaptés : il s’agit des sérotypes 3 et 19F et surtout du 19A dont nous avons évoqué la virulence particulière .

Le bénéfice du vaccin sur les pneumonies ou les otites n’a pas été démontré en France mais uniquement aux Etats-Unis, dans le cadre d’études de faible qualité financées par le laboratoire commercialisant le Prevenar.

Le cas de la France n’est pas isolé en Europe et la réduction de l’incidence des infections invasives à peumocoque dans les pays nordiques, avec des couvertures vaccinales très élevées, n’a pas dépassé 20% .

Pour l’aspect financier, le vaccin Prevenar représente pour le laboratoire Pfizer un chiffre d’affaires de 6 milliards de dollars chaque année soit environ 12% de son chiffre d’affaires.

Existe-t-il des alternatives à la vaccination universelle ?

Lorsque la vaccination universelle ne présente pas une utilité évidente, une alternative bien connue est la vaccination ciblée des groupes à risque. Elle permet d’optimiser le rapport bénéfice-risque en ne vaccinant que les personnes qui ont le plus de risques de contracter la maladie et en évitant aux autres de subir les effets indésirables alors qu’un  bénéfice faible ou nul est attendu.

C’est une stratégie de contrôle de la maladie qui permet souvent d’en diminuer la fréquence sans l’éliminer mais aussi  de diminuer les coûts et les effets indésirables de la vaccination. Or, plusieurs vaccins visés par l’obligation présentent un rapport coût efficacité  défavorable. Et ces évaluations médico-économiques ne tiennent compte que du prix du vaccin et ne prennent pas en compte les coûts spécifiques comme les consultations spécifiques nécessaires, le financement des centres de vaccination et la promotion des vaccins par les agences publiques.

Il faut aussi noter que la charge de l’indemnisation en relation avec les effets indésirables reviendra intégralement à l’État, donc au contribuable, en cas d’obligation.

La vaccination ciblée devrait toujours s’appliquer quand la vaccination universelle n’est pas adaptée à l’élimination de la maladie.

Nous avons vu aussi que des mesures de prévention non spécifiques, comme la réduction du tabagisme et de l’exposition passive au tabac, pouvaient probablement avoir un impact très favorable sur certaines formes graves d’infections bactériennes visées par la vaccination.

Il faut rappeler qu’il  y a en France 73 000 décès attribuables au tabac  et 49 000 décès attribuables à l’alcool et que la France est mal classée au sein de l’OCDE pour la mortalité prématurée due à ces fléaux. L’épidémie d’obésité continue sa progression, par ailleurs, dans les couches défavorisées de la population et chez les adultes.

On peut envisager que dans une période de restriction budgétaire dont on n’aperçoit pas la fin les fonds destinés à la prévention pourraient être mieux utilisés que sur des interventions ayant un mauvais rapport coût efficacité, bénéfice-risque et une portée très limitée en termes de santé publique.

Regagner la confiance ?

Nous avons décrit les raisons principales de l’infléchissement de la confiance dans notre lettre. Néanmoins, il y en a d’autres.

Lorsque L’État, les institutions et les agences ne garantissent pas l’indépendance des experts et des commissions émettant des avis, la  population se tourne vers d’autres sources d’information en cherchant des réponses sur le rapport bénéfice-risque des vaccins, sans être pour autant fondamentalement opposée, pour la majorité de ceux qu’on appelle « les hésitants », au principe de la vaccination.

Or, la composition de la nouvelle Commission technique de vaccination, rattachée à la HAS, qui a pour présidente le Pr Elizabeth Bouvet, n’est pas de nature à renforcer la confiance.

En effet, il faut savoir que quatre laboratoires seulement détiennent la totalité du marché des vaccins utilisés pour la vaccination universelle du nourrisson de l’enfant et de l’adolescent en France. Il s’agit des laboratoires Sanofi, GSK, Pfizer et MSD.

On peut trouver sur le site de la HAS, deux déclarations publiques d’intérêts du Pr Bouvier où elle déclare avoir perçu  environ 20 000 euros de rémunération de la part de divers laboratoires entre 2014 et 2017, mais les chiffres varient d’une déclaration à l’autre [17] , [18]. Mais elle déclare aussi qu’un organisme qu’elle préside, le GERES, groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants, a perçu 500 000 euros en 2012 de la part de divers organismes privés dont les quatre laboratoires dominant le marché des  vaccins en France. Sa déclaration sur le site de la HAS apparaît très incomplète au regard des données accessibles sur le site de la base transparence santé où on peut voir qu’entre 2012 et 2016, Mme Bouvet a reçu 47 avantages et signé 26 conventions avec des laboratoires pharmaceutiques, et notamment les quatre précédemment mentionnés.

Est-ce de nature à permettre un regain de confiance ?

En conclusion on peut dire, que contrairement aux arguments utilisés pour justifier l’extension de l’obligation vaccinale à 11 vaccins, il n’y a pas, en France, de réduction nette de la couverture vaccinale des nourrissons mais seulement la crainte d’une réduction de cette couverture. L’obligation  vaccinale ne garantit pas une augmentation de la couverture vaccinale et aucun bénéfice de santé publique significatif ne peut être espéré pour certains de vaccins concernés par l’extension de l’obligation.

Lorsqu’une population éduquée et informée manifeste le désir de comprendre le rapport bénéfice-risque des vaccins qu’on administre à ses enfants la réponse ne peut pas être la coercition car cela est à la fois contraire aux droits des malades et aux principes juridiques garantissant la pérennité de la démocratie.

Nous contestons la légitimité de cette mesure d’obligation « en bloc » pour huit vaccins supplémentaires et mettons en cause la proportionnalité des sanctions infligées aux parents par rapport aux objectifs de santé publique qu’on peut espérer pouvoir atteindre par cette mesure.

Nous vous demandons donc de ne pas voter cette mesure et de demander que l’obligation puisse être examinée par les parlementaires vaccin par vaccin, et en s’appuyant sur une expertise indépendante.

 

 

[1] Ces onze vaccins comprennent les vaccins contre la diphtérie (D), le tétanos (T) et la poliomyélite (P), actuellement obligatoires, et également le vaccin contre la coqueluche (C), contre l’haemophilus (Hib)B et l’hépatite B (HépB). Ce n’est que depuis 2006, le CSHPF a recommandé d’associer aux vaccins DTPCHib le vaccin contre l’hépatite B .
Ces 6 vaccins sont regroupés au sein d’un vaccin multivalent dit « hexavalent » dont il existe deux versions commercialisées en France, la plus utilisée étant l’Infanrix hexa du laboratoire GSK, la deuxième étant l’Hexyon de Sanofi Pasteur.
Les onze vaccins comprennent aussi le vaccin contre les infections invasives à pneumocoque, le Prevenar13 du laboratoire Pfizer. Ce vaccin est dirigé contre 13 souches de pneumocoque, alors qu’il en existe une centaine. D’abord recommandé pour les groupes à risque au début des années 2000, le CSHPF puis en vaccination universelle depuis 2006 .
Ces deux premiers vaccins, hexavalent et celui contre les infections invasives à pneumocoque, sont des vaccins inactivés, particulaires, des anatoxines ou des vaccins protéiques recombinants qui sont recommandés dans le calendrier vaccinal à 2 mois 4 mois et 11 mois de manière concomitante.
Il faut y ajouter 3 vaccins à virus vivants atténués contre la rougeole , la rubéole et les oreillons, associés dans un vaccin multivalent, qui sont recommandés à 12 mois et dont une deuxième dose est recommandée depuis 2005. D’après le calendrier vaccinal 2017 cette deuxième dose doit être effectuée entre 16 et 18 mois. Deux vaccins associant les trois virus sont commercialisés en France, le Priorix de GSK et le M-M-RVAXPRO du laboratoire MSD.
Depuis 2010, le vaccin contre le méningocoque du groupe C, une des multiples bactéries pouvant provoquer des méningites et des infections invasives est recommandé aussi chez le nourrisson à l’âge de 12 mois. Depuis janvier 2017 le HCSP a souhaité ajouter une deuxième dose de ce vaccin à 5 mois. Le seul vaccin recommandé à cet effet et commercialisé en France est le Neisvac du laboratoire Pfizer.
Ainsi, depuis le début des années 2000, trois vaccins supplémentaires (hépatite B, pneumocoque, méningite à méningocoque C) ont été ajoutés au calendrier vaccinal pour la vaccination universelle des nourrissons Cela représente au total 8 valences supplémentaires de vaccins entre 0 et 18 mois (3 contre l’hépatite, 3 contre le pneumocoque, 2 contre la méningite à méningocoque C).
Un quatrième vaccin oral, le vaccin contre le rotavirus destiné à combattre certaines gastro-entérites virales chez le nourrisson a , en outre, été recommandé. Mais le processus menant à la décision de remboursement du vaccin a été interrompu en mai 2015 en raison d’effets indésirables notifiés spontanément anormalement fréquents et graves et à un âge très précoce (invaginations intestinales, nécroses intestinales, décès…) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=501

[2] INVS, les infections invasives à méningocoque en France en 2014. http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Infections-invasives-a-meningocoques/Donnees-epidemiologiques/Les-infections-invasives-a-meningocoque-en-France-en-2014

[3] Bulletin d’information du département de pharmacologie du CHU de Bordeaux, N° 64, décembre 2004. http://www.pharmacologie.u-bordeaux2.fr/documents/pharmacovigilance/INFOS_pdf/62_2004-01.pdf

[4] Rapports annuels européens sur les infection invasives de l’ECDC

[5] Antona D., Hépatite B en France. Aspects épidémiologiques et stratégie vaccinale, INVS, 2004. http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=3713

[6] INSERM , Incidence et prévalence de l’hépatite B en France , http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/205/?sequence=12

[7] Cécile Brouard. INCIDENCE ET MODES DE TRANSMISSION DE L’HÉPATITE B AIGUË DIAGNOSTIQUÉE EN FRANCE, 2012-2014, Santé Publique France déc 2016. http://invs.santepubliquefrance.fr//beh/2016/13-14/pdf/2016_13-14_3.pdf .

[8] Shalez N, Epidemiology and Clinical Features of Childhood Chronic Hepatitis B Infection Diagnosed in England, Pediatric Infectious Disease Journal, Vol. 33, No. 2, 02.2014, p. 130-135. https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/epidemiology-and-clinical-features-of-childhood-chronic-hepatitis-b-infection-diagnosed-in-england(62461ae2-52b1-440f-abab-fbfc668d9cc2)/export.html

[9] http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

[10] IP Handbook of best practices , DNA Hepatitis B Vaccine: International Vaccine Institute, Korea. http://www.iphandbook.org/handbook/case_studies/cs09/

[11] CSHPF, Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, section maladies transmissibles relatif à la vaccination par le vaccin pneumococcique hexavalent. Séance du 8 mars 2002.

[12] HCSP, Vaccination du nourrisson contre les infections invasives à pneumocoque par le vaccin pneumcoccique 13 valent, 02/02/2012.

[13] Lévy, Méningites à pneumocoque de l’enfant en France : 832 cas de 2001 à 2007. Pneumococcal meningitis in children in France: 832 cases from 2001 to 2007, Archives de pédiatrie, Volume 15, n° S3, http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=255

[14] Bensouda-Grimaldi, Suivi de pharmacovigilance du vaccin Prevenar , Archives de pédiatrie, janvier 2007. http://www.em-consulte.com/en/article/64571

[15] Commission nationale de pharmacovigilance du 27 janvier 2009. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ab6de4eceefb6b2645865f74256fbaeb.pdf

[16] Réunion du Comité technique de pharmacovigilance du 17 mars 2015. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b69523172f8bb3bbf7dd9dedfc362b74.pdf

[17] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir35/1bouvetelisabeth06-06-17.pdf

[18] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-04/dir7/1bouvetelisabeth07-04-17.pdf

 

 

Sans tous mes sentiments

exuberanceIl y a les patients détestables, les patients adorables,
Il y a les patients désagréables, les patients hautains, les patients amicaux,
Il y a les enfants souriants, espiègles,
Il y a les enfants insupportables,
Il y a les enfants qui souffrent,
Il y a les beaux, les belles, les moches, les déglingués,
Il y a les fous attachants, les fous rigolos, les fous pathétiques,
Il y a les situations sociales désespérantes, les situations médicales sordides,
Il y a les maltraités, les bien traités,
Il y a les situations à pleurer, les gens qui pleurent, ceux qui rient à nouveau,
Il y a les vieux méchants, les vieux magnifiques, les jeunes vieux,
Il y a toutes les variétés possibles entre ces “il y a”, toute cette diversité de femmes, d’hommes, de corps, de personnalités, d’origines, d’histoires, de détresses, d’angoisses, de souffrances, d’accomplissements, d’espoirs.

Et il y a toi, le médecin généraliste, qui doit trouver à chaque fois l’attitude juste, l’écoute et les explications qui conviennent, la bonne distance, qui doit arriver à discerner entre les mots, entre les signes, à réfléchir avec justesse, à guider, à gérer l’incertitude, avec bienveillance et empathie.

Sans jamais laisser grandir tes sentiments, sans jamais te laisser influencer par un quelconque jugement.

C’est pas toujours facile.

 

Illustration Paul Klee, Übermut, (Exubérance), 1939

Pourquoi les chiffres de mortalité grippale sont incompréhensibles

La grippe est une tueuse, il n’y a aucun doute. C’est une salope en plus, elle tue les plus faibles. Voilà c’est dit. Mais combien ?

Chaque épidémie voit ressortir les chiffres les plus extravagants qui varient de 1 à 15, à tel point que même notre ministre de la santé n’ose plus en citer et parle maintenant de nombreux décès dus à la grippe. C’est également le parti pris par le HSCP (Haut Conseil de la Santé Publique) qui fait le tour de force, dans son rapport sur la grippe et la vaccination de 2014, de ne citer aucun chiffre de mortalité de la grippe en France (avec quand même un chapitre qui s’intitule Données françaises sur la morbidité et la mortalité de la grippe saisonnière !). Y-aurait-il anguille sous roche ?

La grippe tue-t-elle 18 300 personnes par an ?

Le chiffre qui circule le plus cette année c’est 18 300 morts, repris sans vergogne et sans vérification même par les titres de presse soit disant sérieux comme Le Monde : “Alors que l’épidémie de l’hiver 2014-2015 avait conduit à une surmortalité de 18 300 personnes, dont 90 % chez des plus de 65 ans…”

La relation de cause à effet est entendue : il y a une surmortalité saisonnière, et elle est due à l’épidémie.

Clarifions

Ce chiffre provient du bilan de l’épidémie 2014-2015 dressé par l’INVS :

L’estimation de la surmortalité toutes causes, extrapolée à l’échelle nationale, a été de 18 300 décès pendant l’épidémie de grippe. L’excès de mortalité s’est concentré essentiellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans et a touché l’ensemble des régions métropolitaines. Il s’agit de l’excès de mortalité le plus élevé depuis l’hiver 2006-2007. Une partie importante de ces décès, dont l’estimation est en cours, est due à la grippe. (quand c’est souligné c’est moi qui souligne)

Et du coup François Bourdillon, le Directeur de cet institut prend la plume dans un vibrant éditorial en faveur de la vaccination :

Le bilan de la mortalité de l’hiver 2014-2015 indique une surmortalité toutes causes de l’ordre de 18000 décès au cours de l’épidémie grippale, dont une large partie est probablement attribuable à la grippe. C’est considérable !

Considérablement probablement effectivement.

J’ai beau chercher, je ne trouve pas l’estimation promise plus haut. Je trouve par contre dans le document à télécharger ici cette intéressante courbe (et cette intéressante phrase : Cet excès de mortalité est lié à la grippe et à d’autres facteurs hivernaux) :

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Voilà la notion essentielle : la surmortalité saisonnière toutes causes ou surmortalité hivernale dont on nous dit comme on peut sans le dire qu’elle est due à la grippe tout au moins probablement en grande partie vous allez pas chipoter quand même.

Chipotons

Les épidémiologistes observent de longue date une surmortalité en hiver dans les villes aux USA et en Europe. Elle peut-être exprimée comme le pourcentage au-delà de l’attendu (défini comme la mortalité moyenne au printemps et à l’automne) pour les mois de décembre à mars. Dans un long article publié en collaboration avec l’INVS “La mortalité hivernale va-t-elle diminuer avec le changement climatique ?”, on est très loin d’établir le fait, si facilement repris par les médias que la grippe est la cause de cette surmortalité. Quelques extraits :

  • En janvier 2009, une augmentation significative de la mortalité a été observée chez les plus de 95 ans, et pourrait être en partie liée au froid et aux infections saisonnières
  • Les études sont descriptives et ne donnent pas d’informations quantitatives claires sur le rôle des températures basses comparé à celui des maladies infectieuses, ni sur les principaux facteurs de risque.
  • Une étude américaine s’est intéressée aux tendances du ratio de la mortalité hivernale à la mortalité estivale entre les années 1930 et les années 1990 [43]. Une baisse de ce ratio a été observée au milieu du siècle, suivie par une augmentation à partir des années 1970. Les auteurs font l’hypothèse que cette dernière augmentation pourrait être liée à une diminution de la mortalité due à la chaleur en été, compte tenu de l’augmentation de la prévalence de la climatisation au cours de cette saison.
  • L’interprétation de toutes ces associations statistiques serait facilitée s’il existait une bonne compréhension des mécanismes de l’effet hivernal saisonnier et/ou de l’effet des températures basses. En réalité, ces mécanismes ont fait l’objet de nombreux débats dans la littérature et deux théories s’opposent. La première suggère que les températures basses ont des effets directs sur le risque cardiovasculaire via un épaississement du sang et une augmentation des facteurs de coagulation, conduisant à des thromboses. De plus, les températures basses seraient associées à un air sec pouvant augmenter le potentiel infectieux d’organismes comme le virus de la grippe.  L’autre théorie émergente est que les maladies infectieuses, et particulièrement les infections respiratoires, sont élevées en hiver pour plusieurs raisons, et provoquent l’augmentation des inflammations et du risque cardiovasculaire. Il est certain que les infections respiratoires sont fréquentes en hiver, la grippe en étant l’exemple le plus frappant et le plus significatif…

Mais il est bon de ressortir ce chiffre chaque fois que l’on veut encourager les campagnes de vaccination comme dans ce document émis par le Ministère de la Santé en novembre 2015, destiné aux professionnels de la santé et dans lequel on appréciera la subtilité de la nuance dans la dernière partie de la phrase :

Si la mortalité attribuée à la grippe a globalement diminué au cours des dernières décennies, la saison grippale 2014- 2015 a été marquée par une surmortalité (18 300 décès supplémentaires), dont une partie peut être attribuée à la grippe.

Et un peu plus loin on précise :

D’après les estimations de l’Institut de veille sanitaire, la grippe saisonnière serait responsable en moyenne chaque année de 9 000 décès essentiellement chez les seules personnes âgées de 65 ans et plus.

Je résume : le chiffre de 18 300 qui fait peur n’est pas celui de la mortalité due à la grippe mais celui de la surmortalité hivernale en 2014-2015. On ne sait pas à ce jour quantifier ni préciser avec certitude les causes de la surmortalité hivernale.

La grippe tue-t-elle 9000 personnes par an ?

Bon on est parti de 18 300 clamés par les médias à 9000 clamé par l’INVS. Déjà on a baissé de moitié.

Alors je remet ma casquette de spéléologue et je m’empresse de rechercher sur le site de l’INVS d’où il vient ce chiffre. Et là je tombe sur ce rapport qui essaye de calculer combien de morts on pourrait éviter si toutes les personnes à risque étaient vaccinées. Pour ce faire bien entendu, il faut avoir un nombre de décès attribuables à la grippe. Et voici, devant vos yeux esbaudis, comment l’INVS calcule ce chiffre (accrochez-vous un peu quand même) :

Décès attribuables à la grippe

Au cours des 9 années (2000- 2009) et pour chaque semaine civile d’étude (de la semaine 1 à la semaine 52), nous avons comparé le nombre moyen de décès toutes causes se produisant les années où la semaine d’étude était incluse dans l’épidémie de grippe et ce même nombre les années où la semaine d’étude ne l’était pas (tableau 1). Il a été supposé que la différence entre ces deux nombres était due à la grippe*. Nous avons additionné les différences hebdomadaires pour obtenir le nombre moyen annuel de décès attribuables à la grippe. *c’est moi qui souligne

L’INVS précise quand même :

Si d’autres épidémies suivent la même périodicité que la grippe saisonnière, notre estimation des décès attribuables à la grippe aura probablement été surestimée… Cela peut être le cas pour les maladies qui partagent les mêmes déterminants météorologiques que la grippe (infections à VRS, infarctus du myocarde…) (j’adore les 3 petits points qui évitent de faire une liste plus complète).

Pour autant pas de remise en question, pas de citation de l’article vu plus haut qui explique par A+B qu’on ne sait pas expliquer la surmortalité saisonnière.

Ils préfèrent citer deux autres études qui confortent leurs chiffres :

La première a donné des estimations de 7 670 décès annuels dans le groupe d’âge des personnes de 75 ans et plus, de 1980 à 1990. La seconde a estimé un nombre de décès s’élevant à 11 000 au cours des saisons où la grippe A(H3N2)** était dominante et à 1 370 décès les saisons où la grippe A(H3N2) ne l’était pas dans le groupe d’âge des 65 ans et plus, de 1997 à 2009. **pas de bol c’est le virus de l’épidémie en cours.

Je résume : On serait à une moyenne maximale de 9000 décès par an attribuables à la grippe, avec une majorité chez les plus de 65 ans, avec des plus et des moins selon le virus dominant de l’année. Ce chiffre est une estimation basée sur des suppositions. Mais c’est le chiffre officiel

La grippe tue-t-elle moins de 1000 personnes par an ?

Mais alors me direz-vous, pourquoi ne compte-t-on pas les décès dus à la grippe un par un ? Et bien il y a des gens qui le font. Ils s’appellent le CépiDc et centralisent tous les décès et leurs causes en France à partir des motifs indiqués par les médecins sur les certificats de décès. Et leurs statistiques sont publiques, on peut les trouver ici.

Là les chiffres sont d’un ordre de grandeur tout à fait différent. Pour vous éviter du travail j’ai été chercher ceux des dix dernières années connues :

2005 988
2006 117
2007 232
2008 288
2009 488
2010 124
2011 317
2012 754
2013 684
2014 317

moyenne = 431

Ces chiffres, je me répète, comptabilisent tous les certificats de décès sur lesquels le médecin a mis “grippe” comme cause de décès. Point de supposition statistique ici. Du comptage pur et dur. Et le CépiDc comptabilise tous les certificats de décès. Il n’y en a point qui lui échappent.

Cela veut dire que sur les certificats de décès de tous ceux qui sont morts de la grippe pour l’INVS mais pas pour le CépiDc il n’y a pas marqué “grippe”.

Qu’y-a-t-il donc de marqué alors me demandera le lecteur attentif qui a réussi à tenir jusqu’ici ?

Comment se fait-il que des gens meurent de la grippe et qu’on inscrive une autre cause sur leur certificat de décès ? Et ce dans (9000 – 431)/9000 = 95% des cas !

A ben là j’en sais fichtrement rien. Infarctus ? Embolie pulmonaire ? syndrome de détresse respiratoire aiguë ? Pneumopathie aiguë communautaire ou pas ? Je vous laisse imaginer ce que vous voulez.

Voilà. Entre les 9000 de moyenne de l’INVS et les 431 de moyenne du CépiDc (j’oublie les 18200 de la presse) il y a un écart assez abyssal. Tellement abyssal que même notre ministre de la santé n’ose plus poser un chiffre sur la table dans ses communiqués de presse.

Et ça peut paraître incroyable, mais en 2017 on ne sait pas combien de personnes tue la grippe. Mais au moins on a compris pourquoi les chiffres les plus variés circulent.

 

Le dépistage du diabète 2 est une mauvaise idée

Dans un vibrant plaidoyer contre le dépistage individuel du diabète de type 2, Victor Montori remet les pendules à l’heure. Son point de vue lumineux, en réponse à une demande de Larry Husten pour son blog Cardiobrief, fait écho à une importante revue systématique sur le sujet parue dans le BMJ qui concluait : “ces résultats montrent qu’une politique dépistage-traitement seule a peu de chances d’avoir un impact substantiel sur l’inquiétante épidémie de diabète de type 2. »

Victor Montori va plus loin.

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Il est vraiment difficile d’exprimer les enjeux parce qu’il y a évidemment du bien dans la prévention des mauvaises choses, mais essayons encore :

  • Le diabète de type 2 est une mauvaise chose quand il réduit la qualité de votre vie, en raison de ses symptômes, de ses complications ou du fardeau lié à son traitement.
  • Donc la prévention du diabète est évidemment une bonne chose.
  • La prévalence du diabète est énorme et le nombre de personnes qui vivent à un pas d’être diagnostiqués est très grand. (L’étude montre que nous ne serons pas d’accord quant à l’étiquetage de qui exactement est à un pas du diagnostic, cela dépendant des définitions que nous choisirons et de l’idéologie qui prévaudra à la sélection de la définition.)
  • Les gens qui choisissent de vivre plus activement et de manger des repas plus sains font mieux et retardent le diabète mais ils le font en nageant à contre-courant, ce qui explique les taux très élevés d’abandons et “d’échecs”.
  • La réponse apportée devrait l’être à une échelle massive et persister dans le temps, dirigée vers les déterminants des environnements, les environnements eux-mêmes et des modes de vie qui apparaissent lorsque les gens s’adaptent à ces environnements. Ces changements devraient rendre les modes de vie sains plus faciles par défaut – la direction du courant qui entraîne ceux qui sont et ceux ne sont pas intéressés par la natation.
  • Dépister-traiter est une réponse clinique, individuelle, personne par personne. Elle semble idéalement adaptée aux personnes qui sont déjà des patients chroniques en raison de leurs comorbidités et sont donc déjà pris en charge dans le système de santé car elle nécessite les ressources du système de santé pour réussir. Cependant, tout succès clinique laisse les déterminants des environnements et les environnements inchangés, garantissant un flux régulier et éternel de candidats pour le dépistage et le traitement. Plus encore, les patients atteints de prédiabète et qui “échouent” à s’améliorer avec des interventions sur le style de vie peuvent être considérés comme de bons candidats aux médicaments contre le diabète comme la metformine. En substance, ils évitent le diagnostic de diabète en prenant un traitement contre le diabète. Une proposition absurde.
  • Pendant ce temps, les gens se plaignent de la mauvaise qualité du traitement du diabète de type 2, en partie à cause du manque de temps, de formation et de ressources. Ce sont les carences du même système que nous sommes prêts à surcharger avec les personnes qui sont dépistées positivement pour le prédiabète. Et puisque l’épidémie frappe plus fortement ceux qui ont plus de difficulté à accéder aux soins (suggérant encore des problèmes liés au contexte dans lequel les gens essaient de gagner leur vie plutôt qu’une épidémie massive de mauvais jugement chez les pauvres et les personnes en difficulté socio-économique) et que ces gens ont du mal à obtenir des soins, une solution dépendant de l’accès aux soins de santé, si elle était efficace, rendrait les disparités d’incidence du diabète encore pires.
  • Aussi avons-nous besoin de solutions qui ne laissent pas intactes les conditions qui ont créé l’épidémie, qui rendent futiles à long terme les efforts de celles fondées sur l’amélioration du style de vie, produisant encore plus de personnes à risque, chargeant lourdement le système de soins avec des gens en bonne santé à la recherche du bien-être. Dans tous ces sens, les politiques de dépistage-traitement sont accidentellement (je l’espère) cruelles, particulièrement envers les malades et les nécessiteux, ceux qui vivent “dans l’ombre de la vie”.
  • J’appuie sans réserve la nécessité de la prévention du diabète de type 2, mais des solutions durables et efficaces sont plus susceptibles d’être trouvées grâce à la démocratie délibérative fondée sur des données probantes (version de la prise de décision partagée au niveau de la population). Le travail consiste ici à déterminer le type d’environnement que nous voulons – pour nous-mêmes et nos enfants – et les politiques de santé publique qui doivent être mises en œuvre pour les réaliser.
  • Ceux qui cherchent une solution plus expéditive pour répondre à l’urgence du problème feraient mieux de démarrer dès que possible le processus à long terme au lieu de perdre du temps, de l’attention et des ressources, en palliant au problème un patient dépisté-traité à la fois.”

Traduit avec l’aimable autorisation de Victor Montori et de Larry Husten