A propos drjbblanc

A 57 ans, après une trentaine d'années de vie en entreprise dont 20 en tant que dirigeant, je suis retourné à mes premières amours, la médecine générale.

Lettre ouverte au Dr Bouet, président du CNOM

Monsieur le Président, cher Confrère,

J’ai lu cette semaine votre interview menaçante titrée “Des médecins ne peuvent pas jeter le trouble, les vaccins sauvent des vies” parue dans Le Généraliste (le fameux leader des News Magazines de la Presse Médicale).

Vous y expliquez que les opinions émises par des médecins et ne reposant pas sur des faits scientifiques pourront être l’objet de poursuites pour infraction déontologique.

Je voudrais d’abord vous parler de la question des faits scientifiques. Contrairement à l’idée qu’on s’en fait, les faits scientifiques peuvent être fragiles et les faits non scientifiques parfois solides.

La médecine est politique, pas seulement scientifique, les fameuses données de la science sont souvent sujettes à caution, manipulées par des intérêts financiers immenses. Par exemple je ne lis jamais Le Généraliste ni les autres journaux du même groupe de presse financés par la publicité pharmaceutique et appartenant aux Mutuelles Nationales Hospitalières : sous des apparences scientifiques, leur information qui doit convenir à leurs annonceurs et à leur actionnaire est bien trop suspecte. Les “faits scientifiques” sont régulièrement remis en cause par de nouvelles études, ce qui était une évidence hier (p. ex. coucher les nourrissons sur le ventre) est une idiotie aujourd’hui. La science change. Je vous invite à ce sujet à lire l’excellent ouvrage Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad – malheureusement non traduit en français – vous y trouverez de multiples exemples de faits scientifiques qui s’avèrent finalement être faux. Enfin nombre de faits scientifiques ne sont tout simplement pas disponibles parce qu’il n’y a pas assez de temps, d’argent ou de volonté politique pour étudier tout ce qui devrait l’être de manière scientifique. Un exemple récent, fracassant, avec l’étude ORBITA qui a montré que la pose de stent dans l’angor stable pratiquée depuis des lustres dans le monde entier, reposait non pas sur des faits scientifiques mais sur une “logique” de plomberie.

Et puis il y a des faits non scientifiques qui ont pignon sur rue et que vous tolérez sans mal. Ne reposant sur aucune base scientifique, ne bénéficiant d’aucune étude scientifique démontrant un quelconque effet au delà du placebo, amenant des patients atteints de maladies graves à ne pas se traiter sérieusement, remboursée à prix d’or par la collectivité, l’homéopathie est un des grands scandales médicaux de notre époque. Un très grand nombre de confrères la pratiquent, de nombreux pharmaciens vendent des soi-disant vaccins anti grippaux homéopathiques et tout continue de rouler sans problème, sans intervention des Ordres pour non actions basées sur des faits contre scientifiques..

Dans ce contexte, lire que l’on risque d’être poursuivi pour exprimer des opinions qui ne reposent pas sur des faits scientifiques laisse rêveur (dans le meilleur des cas) et interpelle : comment fixerez-vous les limites des “infractions déontologiques” ? Quels seront les sujets sur lesquels vous serez particulièrement vigilant ?

Mais venons-en au fond.

C’est sans doute l’exercice imposé de l’interview qui vous amène à asséner avec force des messages raccourcis, faisant ainsi passer une idée frappante sans faire dans la dentelle. Je le conçois. Mais n’allez-vous pas un peu loin ?

Vous nous dites : “la vaccination est ce qui protège le mieux l’individu et la collectivité d’un risque majeur”. Est-ce un fait scientifique ?

Je ne sais pas ce que vous entendez par “La vaccination” mais dans le contexte j’imagine que vous faites référence aux futurs 11 vaccins obligatoires et à leur application en France. Sinon on ne sait plus de quoi on parle. Par contre j’ai du mal à comprendre ce que vous entendez par “un risque majeur”. Je ne veux pas m’éloigner du sujet mais à mon sens le risque majeur auquel les individus et la collectivité font face actuellement est celui du réchauffement climatique. Je ne vous ferai pas l’injure de laisser à penser que “La” vaccination nous protège contre cela. Il doit s’agir d’autre chose. Quels sont donc les risques médicaux majeurs qui menacent un individu né en France ? Citons-en quelques uns qui représentent ensemble plusieurs centaines de milliers de morts prématurées par an : le tabac, la malbouffe et l’obésité, l’alcool, la sédentarité, les accidents de la route, les cancers… Voilà des risques médicaux majeurs qui justifient certainement des politiques de santé publique.

Mais de quels risques majeurs parle-t-on quand il s’agit des vaccins obligatoires ? Dix morts de la rougeole (regrettables) en dix ans est-ce un risque majeur ? Craint-on une épidémie majeure d’hépatite B, de coqueluche ou d’oreillons ?

Ce qui protège le mieux nos populations non soignantes contre l’hépatite B n’est-ce pas l’usage du préservatif et de seringues à usage unique (d’autant que ça protège de plein d’autre choses pour lesquelles on n’a pas de vaccin) ?

Ce qui protège le mieux les collectivités contre la grippe ne sont-ce pas les mesures barrières, beaucoup plus qu’un vaccin peu voire pas efficace.

Ce qui protège le mieux contre la méningite n’est-ce pas l’isolement et le traitement du sujet atteint et le traitement antibiotique de ses contacts parce que comme vous le savez, le vaccin est loin d’être 100% efficace.

Et puis vous le savez aussi, on a beau être vacciné on peut quand même attraper la coqueluche ou les oreillons.

Pas de risque majeur donc, pas toujours la meilleure protection ensuite, que reste-t-il de votre assertion ?

Continuons.

Vous nous dites : “Créer l’obligation pour ces vaccins dont nous savons qu’ils protègent et sauvent des vies est une action de santé publique”.

Ceci est faux pour deux raisons très simples que vous connaissez aussi bien que moi : d’une part les maladies contre lesquelles nous protègent (de manière variable) ces vaccins ne posent pas actuellement de problème de santé publique, d’autre part ces vaccins sont largement dispensés et le taux de couverture ne cesse d’augmenter. Il n’y a aucune raison de les rendre obligatoire. C’est pourtant ce que vous souhaitez et, si comme vous le dites (et je veux bien vous croire), vous n’êtes ni “à genoux devant le gouvernement”, ni “à la solde des laboratoires”, d’où vous vient cette étrange position ?

Passé ces généralités vous en venez à la dramatisation, l’argument contre lequel on ne peut rien : le risque d’épidémie d’encéphalite rougeoleuse ! Ah le méchant médecin qui serait contre l’obligation vaccinale et qui déclencherait une épidémie catastrophique chez nos chères petites têtes blondes. Sûr qu’à celui là on doit lui jeter l’opprobre. Mais je m’interroge. Il n’y a eu aucune épidémie d’encéphalite rougeoleuse depuis des temps quasi immémoriaux sans que le vaccin anti rougeoleux ne soit obligatoire. Alors expliquez moi un peu en quoi le rendre obligatoire va améliorer les choses ? Parce que moi je ne vois pas. Je vois juste que l’on essaye de me faire peur.

Je vous passe la loi Kouchner et le consentement du patient. Cela vous ne l’évoquez pas alors qu’il s’agit d’une question centrale et déontologique. Elle ne semble pas vous préoccuper plus que ça. Parce que l’obligation est ce qui vous motive, ce qui vous fait vibrer. Allez rendons également obligatoire la vaccination antigrippale chez tous les soignants nous dites vous. Alors qu’aucune étude (scientifique) n’en démontre l’efficacité, alors que ce vaccin a une efficacité au mieux modeste et qu’en aucun cas c’est ce qui protégera “le mieux” les patients (les mesures barrière par contre si mais à quoi bon en parler…).

Avec quelques confrères nous nous sommes adressés aux députés pour leur faire part de notre opposition à l’extension de l’obligation vaccinale. Vous y retrouverez nombre d’arguments et de “faits scientifiques”, pas de dramatisation, de généralisation ni de slogan choc.

Pour ma part je reste choqué (le mot est faible) que vous nous adressiez un discours aussi simpliste, aussi peu argumenté et aussi menaçant. Vous vous situez dans une époque que l’on avait cru à tort révolue, une époque où tout est bon pour asseoir son pouvoir : mentir, menacer, effrayer, contraindre. Moi le pouvoir ne m’intéresse en aucune manière. Je souhaite juste exercer mon métier avec lucidité, curiosité, empathie et si possible intelligence. Vous ne m’y aidez pas.

Permettez-moi de vous adresser, Monsieur le Président, cher Confrère, l’expression de mes meilleurs sentiments.

PS : il n’y a pas que moi que votre interview a interloqué.

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Lettre ouverte aux députés contre le projet d’extension de l’obligation de vaccination des nourrissons

Médecins généralistes concernés par le projet d’obligation vaccinale pour les nourrissons,

A Mesdames et Messieurs les députés

Copie à : Monsieur le premier Ministre

Copie à : Madame la Ministre des solidarités et de la santé

Copie aux Présidents de groupes parlementaires

Copie au Président de la République française M. Macron

 

Mesdames et Messieurs les député(e)s :

Nous, médecins généralistes, vous demandons de ne pas voter l’article 34 du PLFSS 2018 élargissant les obligations vaccinales à huit vaccins supplémentaires chez les nourrissons de moins de 2 ans à compter du premier janvier 2018 pour une durée indéfinie. Nous estimons que cette obligation groupée est injustifiée, contraire aux données de la science, aux droits des patients et aux principes du Droit en démocratie.

Parce que nous sommes des citoyens et des professionnels de santé concernés par la santé publique, nous vous écrivons pour nous opposer au projet de loi visant à élargir à onze vaccins au lieu de trois l’obligation vaccinale chez les nourrissons.

Nous ne nous situons pas dans une perspective qui serait celle d’une controverse stérile et idéologique entre partisans et opposants à la vaccination en général.

Nous sommes simplement soucieux de vous sensibiliser au fait que l’histoire des vaccinations en France n’est pas linéaire, qu’elle a connu des succès et des échecs, que des vaccins sont apparus et ont disparu pour cause d’efficacité/inefficacité, voire de dangerosité. Mais nous souhaitions surtout  réaffirmer que chaque vaccination s’inscrit dans une démarche globale de santé publique qui doit associer l’acte vaccinal lui-même à l’amélioration des conditions de vie régnant dans la société et notamment des conditions socio-économiques de certains milieux défavorisés, grâce aux structures sociales d’accompagnement et à des campagnes de prévention primaire et de promotion de la santé.

Pour la première fois en France un gouvernement voudrait faire voter par le Parlement une obligation groupée pour 11 vaccins. La dernière fois que le Parlement a voté une obligation vaccinale c’était pour le vaccin contre la poliomyélite en 1964. Ensuite et à ce jour, considérant que la population était plus instruite que par le passé et en raison de l’inefficacité de l’obligation vaccinale, les autorités n’ont pas jugé utile d’imposer de nouvelles obligations vaccinales.

Donc, pourquoi revenir sur cette décision des années 60 ?

Madame la ministre des solidarités et de la santé indique que l’obligation vaccinale permettra de restaurer la confiance, d’augmenter la couverture vaccinale et par là d’apporter un bénéfice majeur en termes de santé publique. C’est ce bénéfice qui justifierait l’obligation de vaccination des nourrissons par 11 vaccins.

Elle déclare fonder sa décision sur le constat d’un accroissement de la défiance de la population française à l’égard des vaccins qui se traduirait par le déclin de la couverture vaccinale des nourrissons. Or, ces deux arguments nous paraissent sujets à caution. La population française n’est pas fondamentalement méfiante envers les vaccins, comme le montrent différentes enquêtes d’opinion (Annexe I). Mais un infléchissement de la confiance est survenu, et les raisons n’en sont pas mystérieuses. L’origine de cet infléchissement réside  dans  deux épisodes survenus ces dernières années dont les autorités alors en place portent l’entière responsabilité.

Le premier est le précédent de la décision de la vaccination anti grippale de masse contre le virus A (H1N1). Cette crise, qui s’est produite en 2009, a été provoquée par le défaut de prise en compte des données plutôt rassurantes venant de l’hémisphère sud, qui a mené à la décision d’appliquer le plan « grippe aviaire » (mortalité extrême) à une grippe d’intensité normale et par l’exclusion des médecins généralistes du dispositif mis en place, les vaccins fabriqués en masse étant injectés à la hâte dans des lieux de vaccination collectifs en dépit des risques évidents de contamination.

Cet épisode représente un double échec : celui de l’expertise scientifique qui prédisait des dizaines de milliers de morts et celui de la concertation et de la prise de décision partagée entre les politiques, les professionnels de santé et surtout les citoyens. Nul doute que la confiance des Français a été fortement entamée par cette succession d’erreurs.

Le deuxième épisode est celui, non encore résolu, des pénuries récurrentes et durables de vaccins recommandés pour les nourrissons, les enfants et adolescents depuis le début 2015 devant lesquelles les gouvernements successifs sont restés sans réaction alors qu’elles pénalisaient de très nombreux parents. Ces pénuries peuvent facilement expliquer à elles seules la modeste baisse de couverture observée à partir de cette période du fait des contraintes pratiques pour les parents qui ne trouvaient plus les vaccins recommandés dans les pharmacies.

Malgré le risque de baisse de couverture vaccinale dû à cette pénurie, les différents  gouvernements n’ont  pas jugé utile d’intervenir pour mettre fin à cette situation. Pourtant, comme l’a précisé le Conseil D’État dans sa décision du 8 février 2017 concernant l’indisponibilité depuis 2008 sur le marché français du vaccin Diphtérie-Tétanos-Polio obligatoire non combiné à d’autres valences, le gouvernement et la ministre des Solidarités et de la Santé disposent de nombreux moyens légaux pour sanctionner les laboratoires pharmaceutiques défaillants et/ou se substituer à eux. En dépit de cela les ministres successifs ont toujours refusé d’utiliser ces moyens légaux à l’encontre des laboratoires. Cet épisode a également entamé la confiance des Français dans les recommandations vaccinales.

En tant que citoyens éduqués, et en application de la loi du 4 mars 2002, les Français ont le droit d’exiger  des informations précises, claires et robustes sur les tenants et les aboutissants de la vaccination et n’ont pas à être soumis à des décisions précipitées et à une interprétation maximaliste de la concertation sur les vaccins. A plusieurs reprises dans les médias Madame la ministre a évoqué des chiffres inexacts sur la couverture vaccinale alors que celle-ci était en hausse constante chez les nourrissons jusqu’à 2015 (Annexe II), illustrant ainsi l’impréparation, le manque de réflexion et l’absence de fondements solides à sa décision.

En outre, cette décision ne s’inscrit pas dans une vision globale et cohérente de la santé publique. Lorsque le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) émettait des recommandations concernant les vaccins, sa mission n’était pas de déterminer des priorités de santé publique. Le HCSP devait décider si le rapport bénéfice-risque de chaque vaccin recommandé pour la vaccination universelle des nourrissons pouvait apparaître comme acceptable sur la base de différentes hypothèses d’efficacité et d’une connaissance partielle des risques. Ces recommandations comportent donc une part importante de subjectivité et d’incertitude et ne tiennent pas compte du contexte global de santé publique. Les décisions concernant les recommandations vaccinales ont aussi passé outre à plusieurs reprises le mauvais rapport coût-efficacité des vaccins recommandés. Ces aspects ne sont pas un détail dans le cadre du PLFSS et dans  un contexte de restrictions budgétaires où il s’agit de définir des priorités en favorisant les actions de santé publique les plus coûts-efficaces (Annexe III).

Dans une perspective de santé publique, il faut savoir qu’il y a en France environ 2700 décès d’enfants de moins de un an, ce qui permet de définir la mortalité infantile, et 4000 décès au total chez les moins de 15 ans. Toutefois, 99% de ces décès ne sont pas évitables par l’extension de l’obligation vaccinale à huit vaccins supplémentaires. Même dans l’hypothèse irréaliste d’une couverture vaccinale à 100 % et d’une efficacité vaccinale à 100 % stable dans le temps, ce qui signifierait l’éradication de toutes les maladies à prévention vaccinale visées par les recommandations actuelles, les huit vaccins supplémentaires recommandés ne peuvent permettre de prévenir  plus de 1% des décès survenant à ces âges. A titre de comparaison, les causes accidentelles représentent 8 à 9% de la mortalité des moins de 15 ans et 25% des décès soit un décès sur quatre entre 1 et 14 ans.

D’autre part, le  modèle de la rougeole, constamment mis en avant, maladie pour laquelle la diminution du nombre de cas est proportionnelle à l’augmentation de la couverture vaccinale, n’est pas généralisable à toutes les maladies et à tous les vaccins et constitue plutôt une exception.

On peut ainsi noter que parmi les huit vaccins supplémentaires que l’on voudrait rendre obligatoires, certains concernent des maladies qui font déjà l’objet d’une prévention ciblée et qui ne circulent pas parmi les enfants en France.  Ce qui signifie qu’on ne peut pas espérer prévenir des contaminations entre enfants  par l’obligation vaccinale et ainsi  obtenir un  bénéfice en termes de santé publique (hépatite B). Cela signifie aussi que les enfants nés en France admis en collectivité et non vaccinés contre l’hépatite B ne représentent aucun risque pour les autres enfants. Pour d’autres vaccins, ces maladies sont rarissimes même en l’absence de vaccination (méningite à méningocoque C, 120 cas par an en moyenne  dans l’ensemble de la population en l’absence de vaccination et un à  trois décès par an chez les moins de 15 ans). Dans ce cas la vaccination universelle risque de provoquer plus d’effets indésirables graves chez les nourrissons, que de bénéfices dans la population générale. Cette vaccination  est donc préconisée non pour éviter une menace sanitaire grave mais dans l’espoir illusoire, comme le montre l’exemple d’autres pays européens, d’une éradication possible de cette maladie rare. Pour d’autres vaccins enfin, l’efficacité est instable, et leur généralisation a même pu favoriser l’accroissement significatif de la fréquence  dans la population de la maladie que le vaccin devait combattre (vaccin contre le pneumocoque). (voir Annexe III).

Pour chacun des onze vaccins concernés par cette mesure, les parents, vont être privés de la possibilité d’exercer un choix sous peine d’être exposés à des sanctions. Si cette mesure est appliquée, l’absence sur le carnet de santé d’un seul des onze vaccins concernés entraînera pour les parents l’impossibilité d’inscrire l’enfant concerné en collectivité (crèche, maternelle, école, collège, lycée). Le droit d’accéder à l’école étant lui-même étroitement lié à un droit fondamental, celui de l’accès à l’éducation. Or, comment justifier de faire peser de telles contraintes et sanctions sur les parents alors que les risques que feraient courir les enfants non vaccinés à la collectivité sont, pour certains des vaccins concernés par l’obligation groupée, inexistants ou infinitésimaux ?

On peut faire les mêmes objections pour les bénéfices de santé publique attendus qui sont, pour certains vaccins visés par l’obligation, marginaux ou très discutables.

Les sanctions envisagées apparaissent à la fois critiquables moralement  et éthiquement mais surtout, la privation de la liberté de choix et la lourdeur des sanctions associées posent la question de la proportionnalité des contraintes. Cette proportionnalité garantit la défense des droits fondamentaux en assurant que la puissance publique ne puisse limiter la liberté des citoyens que « dans la mesure indispensable à la protection des intérêts publics ».

A l’aune de cet ensemble d’arguments il nous paraît donc légitime que la représentation nationale donne son avis pour chacun des vaccins concernés et qu’elle le fasse en toute indépendance, sur des critères qui soient clairs, démontrés et pertinents  sans déléguer à un groupe d’experts dont certains présentent des conflits d’intérêts financiers avec les laboratoires pharmaceutiques commercialisant ces vaccins, la responsabilité de décisions qui ne devraient avoir pour seul objectif que la protection des individus, ici des nourrissons et des enfants, et l’amélioration de la santé publique.

L’affaire Levothyrox est également là pour confirmer que le manque d’anticipation des autorités sanitaires, le déficit d’information et de concertation avec les professionnels de santé prescrivant et délivrant ces médicaments, et surtout l’oubli initial qu’il y avait trois millions de patients traités ne pouvaient que mener à des incompréhensions, des souffrances, des non-dits, et des rumeurs. Certains patients sont même allés jusqu’à arrêter leur traitement au risque de mettre leur santé en péril.

Madame la ministre des solidarités et de la santé a placé cette obligation sous le signe de la peur, insistant sur les dix décès dus à la rougeole depuis dix ans, mais n’a pas apporté les preuves que cette obligation serait suivie d’effets positifs à court et à moyen terme tant en termes de baisse de la mortalité et de la morbidité qu’en termes d’écologie infectieuse (apparition de résistances et/ou de changements d’âge de survenue des maladies).

Il nous semble donc impossible que vous puissiez voter cette loi en l’état, sans que les réelles conditions d’un débat démocratique aient été instaurées.

En annexe, plusieurs documents vous sont présentés afin d’illustrer cette lettre et de vous éclairer. L’un d’entre eux, l’annexe III, met en évidence les contradictions et les insuffisances dans les motifs ayant mené à cette décision et fait la démonstration que pour au moins trois vaccins sur les onze concernés par l’obligation cette mesure n’apportera aucun bénéfice de santé publique.

 

Premiers signataires :

  • Dr Claudina Michal-Teitelbaum, médecin généraliste
  • Dr Jean-Claude Grange, médecin généraliste
  • Dr Christian Lehmann, médecin généraliste
  • Dr Sylvain Fèvre, médecin généraliste
  • Dr Jean-Baptiste Blanc, médecin généraliste
  • Dr Marc Gourmelon, médecin généraliste
  • Dr Bertrand Stalnikiewicz, médecin généraliste

Version pdf à télécharger pour l’envoyer à votre député : Lettre ouverte pdf

Médecins, signez la pétition de soutien à cette lettre ouverte

 

ANNEXES

Annexe II

 

 

Annexe III

Argumentaire

Le gouvernement et la Ministre de la Santé vous demandent de voter une mesure d’exception en élargissant l’obligation vaccinale et en la faisant passer de trois à onze vaccins, ce qui représente donc huit vaccins supplémentaires entrant dans le cadre d’une obligation. Parmi ces onze vaccins inscrits dans le calendrier vaccinal pour la vaccination universelle des nourrissons trois sont actuellement obligatoires  (diphtérie, tétanos, poliomyélite) et huit sont recommandés [1].

Les précédentes mesures d’obligation vaccinale universelle des nourrissons votées par le parlement français ne concernaient qu’un seul vaccin à la fois et étaient  alors justifiés par des données de santé publique concernant la maladie visée. C’est la première fois dans l’histoire qu’on demande aux parlementaires français de voter  des obligations vaccinales groupées.  Les précédentes mesures d’obligation votées en France au cours du vingtième siècle et encore en vigueur  concernaient la diphtérie en 1938, le tétanos en 1940, et la poliomyélite en 1964. Par la suite, plus aucun vaccin n’a été rendu obligatoire pour la vaccination universelle car, après 1969, l’obligation a été  jugée inefficace et inadaptée vis-à-vis d’une population de plus en plus instruite.

LA vaccination ou DES vaccins ? Il y a-t-il un modèle unique pour la vaccination ou les vaccins doivent-ils être évalués un par un ?

C’est le modèle du vaccin contre la rougeole qui est constamment mis en avant dans le discours des autorités pour justifier l’obligation vaccinale. Pour ce vaccin la réduction de la fréquence de la maladie est proportionnelle à la couverture vaccinale.

On invoque ainsi souvent « l’immunité de groupe », théorie mise au point par Hedrich dans les années 30, justement en observant les épidémies de rougeole et en notant que les épidémies ne se produisaient que lorsque la proportion d’individus immunisés par la maladie était inférieure à un certain seuil.

Par la suite, cette théorie de l’immunité de groupe a été interprétée comme la possibilité d’éliminer une maladie en empêchant l’agent infectieux de circuler dans une population. Ceci pouvait donc être réalisé si une certaine proportion de cette population était immunisée. L’agent infectieux ne circulant plus la maladie devait donc s’éteindre et être éliminée. Les individus non vaccinés seraient ainsi protégés indirectement par les individus vaccinés.

Dans le cadre de cette théorie des modèles mathématiques établissent, pour chaque maladie,  des seuils minimaux de couverture vaccinale à atteindre pour que la maladie soit éliminée. Ces seuils dépendent notamment de la contagiosité de la maladie.

Et il est vrai que, dans le cas de la rougeole, le nombre de cas symptomatiques et le risque d’épidémies et de complications diminuent lorsque la proportion des individus  vaccinés augmente.

Mais le cas de la rougeole n’est pas la règle mais plutôt une exception parmi les maladies à prévention vaccinale.

Par exemple, contrairement à huit vaccins sur les onze visés par l’obligation le vaccin contre la rougeole, comme ceux contre les oreillons et la rubéole avec lesquels ce vaccin est administré sous la forme du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole, est un vaccin à virus vivant atténué. Il est donc destiné à provoquer  une véritable infection mais de virulence moindre que l’infection à virus sauvage de telle sorte que celle-ci ne provoque pas de symptômes dans 95% des cas environ. Ces vaccins à virus vivant atténué ont d’ailleurs une autre caractéristique, celle de ne pas nécessiter l’adjonction d’adjuvants.

On voit que l’immunité de groupe, présente plusieurs aspects : protection indirecte des individus non vaccinés par les individus vaccinés et, au-delà d’un certain seuil de couverture  vaccinale, variable selon les vaccins, perspective d’élimination de la maladie en empêchant la circulation de l’agent infectieux.

Mais la rougeole présente une configuration qu’on peut qualifier d’idéale et, pour d’autres maladies, le concept d’immunité de groupe ne peut pas fonctionner si un ensemble de conditions ne sont pas remplies.

Pour qu’une perspective d’élimination de la maladie existe il faut que l’agent infectieux n’ait pas d’autre réservoir que l’Homme et ne circule pas dans d’autres espèces ce qui est donc le cas pour la rougeole. Si l’agent infectieux est transmis autrement que de personne à personne on ne peut pas espérer éliminer la maladie. Si la transmission de personne à personne n’existe pas  on ne peut  pas obtenir de protection indirecte et la protection ne peut être qu’individuelle. C’est le cas pour le tétanos transmis à partir de la terre (réservoir de la bactérie clostridium tétani tellurique).

Pour que la fréquence de la maladie diminue en proportion de l’augmentation de la couverture vaccinale il faut que la pression de sélection exercée par la vaccination ne modifie pas l’agent infectieux au point de le rendre résistant au vaccin. Face à un vaccin vivant, le virus de la rougeole s’est montré génétiquement stable.

Pour qu’un bénéfice de santé publique existe il ne faut pas que l’agent infectieux visé soit remplacé par un autre de virulence égale ou supérieure occupant la même niche écologique.

Cette liste de conditions n’est pas exhaustive, mais permet de remettre en question la théorie qui voudrait réduire l’ensemble des vaccins à un même modèle où les bénéfices apportés par une vaccination universelle seraient simples, constants et proportionnels à la couverture vaccinale.

Voici trois exemples de vaccins faisant partie du groupe des huit vaccins que la nouvelle loi rendrait obligatoires, qui ne remplissent pas les conditions pour représenter un apport de santé publique justifiant l’obligation et les sanctions lourdes imposées aux parents. La proportionnalité des contraintes peut alors être mise en cause.

Le vaccin contre la méningite à méningocoque C

Prenons comme exemple la méningite à méningocoque C, efficacement contrôlée en France par une stratégie de vaccination ciblée autour des cas pendant les années 90 à 2010 . Cette stratégie, consistant à mobiliser les moyens publics pour prévenir d’autres cas dès qu’un cas de méningite se déclare a probablement contribué à réduire l’incidence de l’ensemble des méningites à méningocoque  en France et à classer notre pays parmi les pays à faible incidence pour l’ensemble des méningites à méningocoque avec moins de 1 cas pour 100 000 habitants par an (environ 600 cas) au début des années 2000. Les pays dits «  à forte incidence » comme la Grande Bretagne, l’Espagne ou l’Irlande, comptaient alors plus de 4 cas pour  100 000 habitants par an.

Le méningocoque est une bactérie et il existe plusieurs groupes  de méningocoque. Les groupes  A, B, C , W et Y, occupant tous la même niche écologique.

Le méningocoque du groupe  C est le deuxième groupe  de méningocoque le plus fréquent en France et en Europe après le méningocoque du groupe  B qui représente environ 70% des cas.

Avant  2010 et les recommandations de vaccination universelle des nourrissons, la France, faisait partie des pays à faible incidence pour les infections dues au méningocoque du groupe C avec 120 cas par an en moyenne de méningite dus à cette bactérie entre 1990 et 2010. Dit autrement, cela représente 2 cas par million d’habitants  ou 0,2 cas pour 100 000.  Avec  une létalité  de l’ordre de 11% , cela signifie qu’environ 15 décès par an dans l’ensemble de la population dont 1 à 3 décès en moyenne avant 15 ans sont provoqués par cette bactérie [2].

Les méningocoques sont des bactéries habituellement présentes dans le pharynx et le méningocoque du groupe C est présent  dans le pharynx de 10% de la population sans provoquer de symptômes. C’est ce que l’on appelle le portage asymptomatique des porteurs sains.

La stratégie de vaccination ciblée autour des cas de méningite utilisée en France avant 2010 s’oppose à celle de la vaccination  universelle des nourrissons. La vaccination universelle contre la méningite à méningocoque C est  recommandée pour les nourrissons en France depuis 2010.

Pour le vaccin contre le méningocoque du groupe C, les effets indésirables graves  du vaccin, nécessitant à minima une hospitalisation, seraient de l’ordre de un pour 20 000 doses de vaccin (ou 5 pour 100 000 doses), augmentant, logiquement, avec le nombre de doses [3].

En 2010, on a d’abord recommandé la vaccination par une seule injection de vaccin administrée à l’âge de 12 mois de manière concomitante au vaccin triple contre la rougeole les oreillons et la rubéole. En plus de cette vaccination, le  Haut Conseil pour la Santé publique (HCSP) a recommandé une vaccination de rattrapage par une dose de vaccin jusqu’à 24 ans représentant environ 18 millions de doses de vaccin. Le rapport coût efficacité de cette mesure était jugé mauvais, même avec des hypothèses optimistes de succès.

Depuis janvier 2017, le HCSP a ajouté une deuxième dose de vaccin à l’âge de 5 mois en primo vaccination.

La vaccination recommandée consiste donc désormais en une primo-vaccination à 5 mois et un rappel à 12 mois par un vaccin  polyosidique conjugué à l’anatoxine tétanique. Il s’agit du vaccin Neisvac du laboratoire Pfizer qui est le seul qui possède l’AMM pour ce schéma vaccinal. La vaccination de rattrapage est toujours recommandée.

La protection conférée par ce vaccin, avec deux ou même trois doses  ne persiste que quelques années lorsqu’on vaccine des nourrissons ou des jeunes enfants. Cela était connu et mentionné dans l’avis du HCSP recommandant la vaccination datant de 2010.

L’objectif affiché, officiel, de cette vaccination serait de diminuer fortement le portage pharyngé, c’est-à-dire la présence chez 10% de la population  environ, de méningocoques de type  C, en espérant ainsi éliminer totalement l’infection par ce sérogroupe.

Mais la vaccination ne peut pas garantir, même avec une couverture à 100% par deux doses comme cela est recommandé depuis janvier 2017,  l’élimination de la maladie.

Sans compter que avec deux doses pour une maladie aussi rare, même dans l’hypothèse d’une efficacité maximale, le rapport coût-efficacité de ce vaccin devient très défavorable et dépasse largement le seuil habituellement toléré de 50 000 euros par année de vie théoriquement gagnée selon des hypothèses d’efficacité souvent optimistes.

L’exemple  britannique, comme celui  d’autres pays européens, où la vaccination a été généralisée depuis plus de 15 ans, a démontré que l’élimination n’était pas un objectif accessible.

En Grande Bretagne, qui est un pays où les infections à méningocoque C rapportées par le système de surveillance étaient environ 10 fois plus fréquentes qu’en France avant la vaccination,  trois doses  de vaccin ont été recommandées depuis 1999 chez le nourrisson de moins de un an, avec une couverture vaccinale très rapidement supérieure à 90%.

Après plus de 15 ans de vaccination universelle par trois doses et malgré l’introduction d’un rappel à l’adolescence,  le nombre de cas de méningite à méningocoque C, a été réduit sans que la maladie ne soit éliminée.

Le niveau actuel du nombre de cas de méningite à méningocoque de type C rapportés par le système de surveillance britannique est comparable à celui de la France (30 à 40 cas par an) . En outre, un autre méningocoque (groupe W) émerge fortement chez les adolescents depuis que le rappel à l’adolescence a été recommandé et génère des épidémies chez les collégiens nécessitant des campagnes de vaccination massives et spécifiques.

Globalement, la vaccination de masse  contre la méningite à méningocoque dans certains pays européens n’a pas modifié le classement des pays. Malgré la vaccination les pays à forte incidence pour le méningocoque sont restés ceux où ces infections sont les plus fréquentes .

En Grande Bretagne, le méningocoque du groupe W semble bien  prendre la place laissée vacante par le  méningocoque du groupe C. et à l’échelle européenne, la fréquence des infections par le méningocoque du groupe Y est en augmentation.

D’autre part s’il existe une réduction importante des méningites à méningocoque en Europe, pendant les années 2000, cela est dû en grande partie à l’importante diminution de la fréquence des infections par les méningocoques du groupe B. Le nombre de cas pour ce groupe est passé de 3400 en 2007 à 1766 en 2014 [4], soit une diminution de 50% en 8 ans.

Le mérite du vaccin contre le méningocoque du groupe B ? Non, puisqu’il n’y avait pas de vaccin contre le méningocoque du groupe B. Cette évolution est probablement due à la réduction de certains facteurs de risque connus pour favoriser l’infection comme la promiscuité, et le tabagisme. Donc à l’amélioration de facteurs socio-économiques et relevant de la prévention.

 

Devant une maladie aussi rare et bien contrôlée par la vaccination ciblée,  la stratégie de vaccination universelle, qui risque de beaucoup augmenter le nombre d’  effets indésirables chez les nourrissons sans permettre un bénéfice de santé publique, est discutable et ne représente pour le moins pas une urgence de santé publique.

Le rapport coût-efficacité de ce vaccin pour deux doses dépasse le niveau acceptable, même dans les hypothèses les plus optimistes sur son efficacité.

Compte tenu de la rareté de la maladie en France, de l’efficacité très partielle du vaccin, le risque que font courir des enfants non vaccinés à la collectivité est très discutable.

Voici deux autres exemples de vaccins pour lesquels la vaccination universelle obligatoire a un intérêt très discutable.

Vaccin contre l’hépatite B : pourquoi augmenter la couverture vaccinale des nourrissons ne peut apporter aucun bénéfice

Les vaccins contre l’hépatite B commercialisés en France , sont les vaccins hexavalents des laboratoires Sanofi et GSK et des vaccins monovalents, ne contenant que les vaccins contre l’hépatite B, de ces mêmes laboratoires. Les vaccins hexavalents sont administrés à 2, 4 et 11 mois selon les recommandations inscrites au calendrier vaccinal.

L’hépatite B est une maladie virale qui se transmet essentiellement par voie sexuelle,   et par voie sanguine (toxicomanie , tatouages, activité professionnelle pour les professionnels de santé notamment) dans les pays à hauts revenus, et qui touche le foie.  Dans les pays pauvres d’Afrique noire et d’Asie du Sud-Est elle se transmet fréquemment de la mère à l’enfant pendant la grossesse, et aussi, parfois, entre enfants ou entre parents et enfants. Ce sont essentiellement les porteurs de la forme chronique qui transmettent la maladie.

En France, où la maladie est beaucoup plus rare sous ses différentes formes,   la transmission entre enfants n’existe pas, et la transmission entre parents et enfants après la naissance  est exceptionnelle et concerne très majoritairement les groupes à risque, c’est-à-dire des enfants ou adultes nés à l’étranger,  dans des pays à forte incidence. Le virus ne circule donc pas parmi les enfants et ne sera pas transmis en collectivité.

L’infection se présente  principalement sous trois formes : les nouveaux cas peuvent être aigus symptomatiques, la personne déclenche alors la maladie pendant quelques semaines, ou aigus asymptomatiques. Cette dernière forme représente environ 60% de ces nouvelles infections. La personne est alors infectée mais l’infection passe inaperçue. Une personne ainsi infectée sera immunisée par la suite.

Les enfants de plus de 5 ans et les adultes guérissent de l’infection et sont immunisés dans 95 à 98% des cas. Dans les 2 à 5% des cas restants la maladie peut devenir chronique. Dans ce cas, le virus dégrade progressivement le foie, et une personne sur cinq parmi celles présentant une forme chronique va évoluer, généralement au bout de plusieurs décennies, vers la cirrhose. Pour les enfants de plus de 5 ans et les adultes le risque d’évolution vers la cirrhose est donc de d’environ un  pour 100 personnes infectées.

Pour les jeunes enfants le risque de passage à la chronicité est plus important. Il va de 90% à la naissance, lorsque la mère est infectée et transmet le virus à l’enfant, puis diminue à 50% après 6 mois puis à 30% entre 1 et 4 ans  [5]. En France, les femmes enceinte sont dépistées systématiquement, depuis 1993, pour savoir si elles sont porteuses de la forme chronique de  l’hépatite B. Cela permet de faire une prévention à la naissance qui réduit de plus de 90% le risque d’infection du nouveau-né et de passage à la chronicité.  Aucun nourrisson ne peut naître dans un hôpital ou clinique en France sans que l’on sache si lui ou sa mère sont porteurs du virus .

Les cas d’hépatite B sont en constante diminution en France depuis le milieu des années 80 et donc avant  la campagne de vaccination menée au milieu des années 90 [6].

L’INVS estime actuellement à 291 cas le nombre d’hépatites aigües en France, ce qui représenterait quelques 700 infections  annuelles en tenant compte des cas asymptomatiques  [7]. Parmi ces cas 90% sont des adultes. D’autre part, plus de 80% des nouveaux cas d’hépatites chroniques en France sont constatés chez des personnes nées à l’étranger.

Si l’on tient compte des nouveaux cas d’hépatite aigüe cela signifie que le nombre de cas d’enfants habitant en France contractant une infection par le virus de l’hépatite B est très faible, quelques 70 par an. Une étude britannique, réalisée alors que le dépistage systématique des mères n’existait pas au Royaume Uni, montrait que 50%  des enfants porteurs d’une hépatite B chronique étaient nés à l’étranger et que 25% autres  avaient des parents nés dans des pays à forte incidence pour l’hépatite B [8].

Autant dire, que, avec 70 cas chez les enfants et un risque de 1% de cirrhose parmi ces cas on ne peut espérer empêcher aucun cas de cirrhose en vaccinant des enfants nés en France de parents sans facteurs de risque particulier, qui représentent quelques 90% des enfants vaccinés.

Ce sont pourtant les 1500 cas de cirrhose qui sont mis en avant pour justifier la vaccination des nourrissons.

On peut rétorquer que le vaccin protégera ces enfants à l’âge adulte. Mais la raison pour laquelle la vaccination universelle contre l’hépatite B des nourrissons n’a pas d’utilité en termes de santé publique  est aussi la durée de protection limitée du vaccin. Le groupe d’experts  SAGE (Strategic advisory group of experts) de l’OMS  a établi  qu’aucune protection n’avait été démontrée pour des enfants vaccinées jeunes à l’âge adulte [9].

Pour un tel vaccin l’obligation vaccinale pour l’ensemble des nourrissons nés en France dont la quasi-totalité subiraient les risques d’effets indésirables associés au vaccin, sans pour autant pouvoir en attendre le moindre bénéfice, serait  totalement injustifiable.

Il faut ajouter aux considérations épidémiologiques des considérations commerciales et noter que les laboratoires GSK et Merck ont acheté les brevets les plus importants pour ce vaccin ce qui leur permet de bénéficier financièrement de tous les vaccins contenant la valence hépatite B distribués dans le monde [10]. Or, l’influence des laboratoires dans la recherche et les décisions concernant les vaccins se manifeste notamment à travers les conflits d’intérêts et n’est pas absente en France.

Vaccin contre le pneumocoque

Il s‘agit du Prevenar 13, vaccin du laboratoire américain Pfizer. Ce vaccin est indiqué pour la  vaccination universelle par trois doses à 2 mois 4 mois et 11 mois en même temps que le vaccin hexavalent. Il n’est pas indiqué  chez les enfants en bonne santé après l’âge de deux ans car le taux d’infections invasives à pneumocoque diminue très rapidement après cet âge .

Le pneumocoque est une bactérie qui est considérée comme un hôte normal du pharynx. 60 à 70% des enfants  de moins de 2 ans sont des porteurs sains de cette bactérie. Ils en ont dans le rhinopharynx et peuvent la transmettre sans être malades. Le portage diminue avec l’âge et devient faible vers 8 ans. Le portage permet l’immunisation des enfants contre les sérotypes concernés.

La transmission du pneumocoque se fait par les gouttelettes de salive.

A la faveur de facteurs favorisants, comme les traitements antibiotiques, la promiscuité, l’exposition à la fumée du tabac, ces bactéries peuvent coloniser le pharynx et provoquer des otites ou des pneumonies. Beaucoup plus rarement, en particulier chez des enfants fragiles comme les nourrissons prématurés ou les enfants porteurs de maladies chroniques ces bactéries peuvent provoquer des infections invasives à pneumocoque en passant dans le sang (bactériémies et septicémies) , ou dans les méninges (méningites).

Comme pour la plupart des maladies infectieuses, le risque des infections invasives est relativement plus important chez les enfants de moins de deux ans pour qui les infections invasives à pneumocoque représentaient 27 cas pour 100 000 nourrissons avant l’introduction du vaccin. Toutefois cette tranche d’âge ne représente que 5 à 10% de l’ensemble des   infections invasives à pneumocoque tous âges confondus.

Le pneumocoque comporte 91 sérotypes capsulaires différents, et chaque sérotype répond à des anticorps différents et nécessite donc une immunisation spécifique . Les infections invasives à pneumocoque auront statistiquement plus de risques de se produire si des circonstances favorisantes interviennent .

Ces circonstances, décrites ci-dessus, tiennent principalement à l’état de santé des enfants et à leur environnement  (notamment exposition au tabac) mais aussi aux modes de garde ou à l’importance de la fratrie.

Les sérotypes impliqués dans les infections invasives à pneumcoque ne sont pas les mêmes selon les pays. Il y a, par exemple, une différence importante, de l’ordre de 20%, entre les sérotypes retrouvés dans le pharynx en Amérique du Nord et en Europe.

Les sérotypes impliqués varient aussi avec l’âge et avec la pathologie. Ils ne sont pas les mêmes aux différents âges et ne sont pas les mêmes pour les méningites à pneumocoque, les otites ou les pneumonies.

Cette variabilité des sérotypes impliqués dans les manifestations cliniques et présents dans le pharynx est due à  la grande capacité d’adaptation de cette bactérie.

Les différents sérotypes peuvent échanger du matériel génétique entre eux et ainsi modifier leurs antigènes capsulaires pour échapper aux anticorps dirigés contre eux : c’est ce qu’on appelle le switch capsulaire.

Le pneumocoque est aussi capable de s’adapter  aux pressions de sélection, telle celle exercée par le vaccin, en remplaçant des souches présentes dans le vaccin par d’autres : c’est le phénomène de remplacement.

Le Prevenar 7, contenant 7 sérotypes du pneumocoque introduit en France au début des années 2000, était conçu par le laboratoires américain Wyeth pour combattre les infections invasives dues au pneumocoque chez les enfants de moins de 5 ans aux États-Unis.  Dans ce pays il couvrait plus de 95% des sérotypes retrouvés dans des infections invasives dans cette tranche d’âge  mais seulement 65% des sérotypes des enfants de moins de deux ans en France.

Aux États-Unis le vaccin fut généralisé d’emblée.

L’idée était de diminuer le portage rhinopharyngé  du pneumocoque par les jeunes enfants afin de diminuer la fréquence globale des infections graves à pneumocoque. On pensait que la diminution allait être proportionnelle à la présence des sérotypes  couverts par le vaccin. Par effet indirect, on pensait pouvoir diminuer dans des proportions semblables l’ensemble des infections invasives à pneumocoque dans la population.

Ces projections péchaient, comme souvent s’agissant de vaccins,  par un excès d’optimisme.

En France, le CSHPF  (Conseil Supérieur d’hygiène publique de France) voulut d’abord limiter la recommandation de vaccination aux groupes à risque  et aux enfants exposés à la vie en collectivité ou avec des fratries nombreuses.  La crainte du comité était aussi qu’un phénomène de remplacement des sérotypes ne se produise neutralisant ainsi l’effet positif du vaccin d’un point de vue de santé publique. Il estimait que l’effet espéré du vaccin, à savoir éviter de 8 à 45 décès par an et 54 séquelles, n’était pas suffisant pour justifier une vaccination universelle, compte tenu du risque de remplacement des souches et des effets indésirables [11].

Mais sous la pression commerciale du laboratoire les pédiatres, en dehors de toute recommandation officielle, élargirent la cible vaccinale en vaccinant  50% des enfants de moins de deux ans en 2006. Le CSHPF, subissant lui aussi les pressantes demandes du laboratoire et des experts prit acte de cette situation et recommanda le vaccin pour la vaccination universelle des nourrissons en juin 2006.

Néanmoins, comme le résume un avis du HCSP daté de 2012 [12], la généralisation du vaccin produisit une pression de sélection forte sur le pneumocoque provocant le phénomène redouté par le CHSPF en 2002,  le remplacement des souches présentes dans le vaccin.

Un autre phénomène inquiétant, qui n’avait pas été anticipé, se produisit sous la pression du vaccin, l’émergence rapide d’un sérotype  peu présent auparavant, multirésistant aux antibiotiques et souvent  létal, le sérotype 19A. Celui-ci devint prédominant chez les enfants de moins de deux ans, représentant  jusqu’à 30% des sérotypes impliqués dans des infections invasives à cet âge.

A partir de 2004, la généralisation de la vaccination se traduisit par le remplacement rapide dans toutes les tranches d’âge des souches présentes dans le vaccin. Il y eut une diminution modérée de la fréquence des infections invasives avant l’âge de deux ans avec une augmentation de la proportion des sérotypes 19A mais une augmentation de la fréquence des infections invasives à pneumocoque dans toutes les autres tranches d’âge.

Les infections avant 2 ans ne représentant que 5 à 10% de l’ensemble des infections invasives à pneumocoque, pendant la période entre 1998 -2002 et 2008-2009, il y eut, d’après le HCSP, 1618 cas supplémentaires d’infection invasive à pneumocoque dans l’ensemble de la population chaque année faisant passer leur nombre de 3800 à 5400 par an environ.

En 2006, déjà, dans la population des moins de 18 ans, il y avait plus de méningites à pneumocoque chez les vaccinés que chez les non vaccinés [13].

Malgré cette augmentation globale, du nombre de cas d’infections invasives, malgré les échecs vaccinaux de plus en plus nombreux et les effets indésirables graves constatés par la pharmacovigilance, parmi lesquels des décès de nourrissons, le HCSP ne souhaita pas revenir sur les recommandations de vaccination universelle.

On peut  légitimement penser qu’entre 2006 et 2010 la vaccination fut non seulement inutile mais nuisible à la santé publique ne faisant que contribuer à augmenter le nombre d’infections invasives et provoquant, de plus, de nombreux effets indésirables.

En ce qui concerne les effets indésirables graves, nécessitant des hospitalisations, pouvant laisser des séquelles ou causant le décès, leur fréquence selon les déclarations spontanées varie d’une période à l’autre. Lors de la première période de  vaccination ciblée, pendant 19 mois, où on vaccina les enfants à risque et où l’on mit en place une pharmacovigilance renforcée on déclara 8,4 effets indésirables graves ou inattendus pour 100 000 actes (mais pas de décès). Cela correspond environ à 20 effets indésirables graves pour 100 000 vaccinés ou un effet indésirable grave pour 5000 enfants vaccinés. Dans 67% des cas le Prevenar était administré seul [14] .

Pendant la période de surveillance suivante, de 2004 à 2007, où la surveillance n’était plus renforcée, 221 effets indésirables graves soit un taux de 2,8 effets indésirables graves pour 100 000 doses furent déclarés. Parmi ces effets indésirables des convulsions hyperthermiques, des purpuras thrombopéniques, des décès considérés comme des morts subites et 60 cas d’infections invasives à pneumocoques dont 43 méningites.  Le sérotype était connu dans 32 cas et il s’agissait du 19A dans 12 cas c’est-à-dire dans 37% des cas où le sérotype était connu.  Dans 70% des 221 effets indésirables graves les nourrissons guérirent sans séquelles, dans 15 cas ils gardèrent des séquelles, il y eut 12 cas d’évolution fatale, dont 11 suite à des infections à pneumocoque [15].

Ces 12 décès en 39 mois représentent un nombre important quand on sait que, avant la vaccination, entre 2000 et 2002, le nombre de décès  annuels dus à des infections invasives à pneumocoque  chez les nourrissons de moins de un an était de 9 en moyenne.

En 2010 fut introduit un nouveau vaccin, le Prevenar 13, contenant  six sérotypes supplémentaires dont le 19A.

Ce nouveau vaccin permit de réduire jusqu’à environ 28% l’incidence globale des infections invasives à pneumocoque et jusqu’à 66% celle des nourrissons de moins de un an. Mais, dès 2015, son efficacité s’épuisait de par le remplacement des sérotypes vaccinaux et l’incidence des infections invasives à pneumocoque augmentait à nouveau, en particulier chez les nourrissons de moins de un an (cf Epibac).

Le dernier bilan de pharmacovigilance, en 2015, montrait, entre 2010 et fin 2014, donc sur 5 ans, 252 effets indésirables graves soit un pour 12000 enfants vaccinés et 12 décès dont 5 ont été jugés imputables au vaccin [16].

Le bilan de 13 années de vaccination est une diminution de 1,8% de l’incidence  globale des infections invasives à pneumocoque par rapport à la période allant de 1998 à 2002 comparée à l’ensemble de la période de vaccination  (de 9,16 pour 100 000 à 8,99 pour 100 000). Tandis que les effets indésirables graves seraient  au minimum de 70 à 160 par cohorte d’enfants vaccinés chaque année selon les déclarations spontanées d’effets indésirables . Si on estime que quelques 8 millions de nourrissons ont été vaccinés cela représenterait  au moins 700 à 1600 effets indésirables graves chez des nourrissons.

Pendant la prériode  de vaccination, le portage pharyngé chez les enfants de 6  à 23 mois est passé de 71 à 60% et n’a pas été réduit de manière importante. De plus les sérotypes qui ont remplacé ceux présents dans le rhinopharynx à la période pré-vaccinale ont le même potentiel pour générer des infections invasives  (Centre National de Référence pneumocoque, rapport 2015).

Enfin, le vaccin perd actuellement son efficacité sur plusieurs sérotypes vaccinaux qui s’y sont adaptés : il s’agit des sérotypes 3 et 19F et surtout du 19A dont nous avons évoqué la virulence particulière .

Le bénéfice du vaccin sur les pneumonies ou les otites n’a pas été démontré en France mais uniquement aux Etats-Unis, dans le cadre d’études de faible qualité financées par le laboratoire commercialisant le Prevenar.

Le cas de la France n’est pas isolé en Europe et la réduction de l’incidence des infections invasives à peumocoque dans les pays nordiques, avec des couvertures vaccinales très élevées, n’a pas dépassé 20% .

Pour l’aspect financier, le vaccin Prevenar représente pour le laboratoire Pfizer un chiffre d’affaires de 6 milliards de dollars chaque année soit environ 12% de son chiffre d’affaires.

Existe-t-il des alternatives à la vaccination universelle ?

Lorsque la vaccination universelle ne présente pas une utilité évidente, une alternative bien connue est la vaccination ciblée des groupes à risque. Elle permet d’optimiser le rapport bénéfice-risque en ne vaccinant que les personnes qui ont le plus de risques de contracter la maladie et en évitant aux autres de subir les effets indésirables alors qu’un  bénéfice faible ou nul est attendu.

C’est une stratégie de contrôle de la maladie qui permet souvent d’en diminuer la fréquence sans l’éliminer mais aussi  de diminuer les coûts et les effets indésirables de la vaccination. Or, plusieurs vaccins visés par l’obligation présentent un rapport coût efficacité  défavorable. Et ces évaluations médico-économiques ne tiennent compte que du prix du vaccin et ne prennent pas en compte les coûts spécifiques comme les consultations spécifiques nécessaires, le financement des centres de vaccination et la promotion des vaccins par les agences publiques.

Il faut aussi noter que la charge de l’indemnisation en relation avec les effets indésirables reviendra intégralement à l’État, donc au contribuable, en cas d’obligation.

La vaccination ciblée devrait toujours s’appliquer quand la vaccination universelle n’est pas adaptée à l’élimination de la maladie.

Nous avons vu aussi que des mesures de prévention non spécifiques, comme la réduction du tabagisme et de l’exposition passive au tabac, pouvaient probablement avoir un impact très favorable sur certaines formes graves d’infections bactériennes visées par la vaccination.

Il faut rappeler qu’il  y a en France 73 000 décès attribuables au tabac  et 49 000 décès attribuables à l’alcool et que la France est mal classée au sein de l’OCDE pour la mortalité prématurée due à ces fléaux. L’épidémie d’obésité continue sa progression, par ailleurs, dans les couches défavorisées de la population et chez les adultes.

On peut envisager que dans une période de restriction budgétaire dont on n’aperçoit pas la fin les fonds destinés à la prévention pourraient être mieux utilisés que sur des interventions ayant un mauvais rapport coût efficacité, bénéfice-risque et une portée très limitée en termes de santé publique.

Regagner la confiance ?

Nous avons décrit les raisons principales de l’infléchissement de la confiance dans notre lettre. Néanmoins, il y en a d’autres.

Lorsque L’État, les institutions et les agences ne garantissent pas l’indépendance des experts et des commissions émettant des avis, la  population se tourne vers d’autres sources d’information en cherchant des réponses sur le rapport bénéfice-risque des vaccins, sans être pour autant fondamentalement opposée, pour la majorité de ceux qu’on appelle « les hésitants », au principe de la vaccination.

Or, la composition de la nouvelle Commission technique de vaccination, rattachée à la HAS, qui a pour présidente le Pr Elizabeth Bouvet, n’est pas de nature à renforcer la confiance.

En effet, il faut savoir que quatre laboratoires seulement détiennent la totalité du marché des vaccins utilisés pour la vaccination universelle du nourrisson de l’enfant et de l’adolescent en France. Il s’agit des laboratoires Sanofi, GSK, Pfizer et MSD.

On peut trouver sur le site de la HAS, deux déclarations publiques d’intérêts du Pr Bouvier où elle déclare avoir perçu  environ 20 000 euros de rémunération de la part de divers laboratoires entre 2014 et 2017, mais les chiffres varient d’une déclaration à l’autre [17] , [18]. Mais elle déclare aussi qu’un organisme qu’elle préside, le GERES, groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants, a perçu 500 000 euros en 2012 de la part de divers organismes privés dont les quatre laboratoires dominant le marché des  vaccins en France. Sa déclaration sur le site de la HAS apparaît très incomplète au regard des données accessibles sur le site de la base transparence santé où on peut voir qu’entre 2012 et 2016, Mme Bouvet a reçu 47 avantages et signé 26 conventions avec des laboratoires pharmaceutiques, et notamment les quatre précédemment mentionnés.

Est-ce de nature à permettre un regain de confiance ?

En conclusion on peut dire, que contrairement aux arguments utilisés pour justifier l’extension de l’obligation vaccinale à 11 vaccins, il n’y a pas, en France, de réduction nette de la couverture vaccinale des nourrissons mais seulement la crainte d’une réduction de cette couverture. L’obligation  vaccinale ne garantit pas une augmentation de la couverture vaccinale et aucun bénéfice de santé publique significatif ne peut être espéré pour certains de vaccins concernés par l’extension de l’obligation.

Lorsqu’une population éduquée et informée manifeste le désir de comprendre le rapport bénéfice-risque des vaccins qu’on administre à ses enfants la réponse ne peut pas être la coercition car cela est à la fois contraire aux droits des malades et aux principes juridiques garantissant la pérennité de la démocratie.

Nous contestons la légitimité de cette mesure d’obligation « en bloc » pour huit vaccins supplémentaires et mettons en cause la proportionnalité des sanctions infligées aux parents par rapport aux objectifs de santé publique qu’on peut espérer pouvoir atteindre par cette mesure.

Nous vous demandons donc de ne pas voter cette mesure et de demander que l’obligation puisse être examinée par les parlementaires vaccin par vaccin, et en s’appuyant sur une expertise indépendante.

 

 

[1] Ces onze vaccins comprennent les vaccins contre la diphtérie (D), le tétanos (T) et la poliomyélite (P), actuellement obligatoires, et également le vaccin contre la coqueluche (C), contre l’haemophilus (Hib)B et l’hépatite B (HépB). Ce n’est que depuis 2006, le CSHPF a recommandé d’associer aux vaccins DTPCHib le vaccin contre l’hépatite B .
Ces 6 vaccins sont regroupés au sein d’un vaccin multivalent dit « hexavalent » dont il existe deux versions commercialisées en France, la plus utilisée étant l’Infanrix hexa du laboratoire GSK, la deuxième étant l’Hexyon de Sanofi Pasteur.
Les onze vaccins comprennent aussi le vaccin contre les infections invasives à pneumocoque, le Prevenar13 du laboratoire Pfizer. Ce vaccin est dirigé contre 13 souches de pneumocoque, alors qu’il en existe une centaine. D’abord recommandé pour les groupes à risque au début des années 2000, le CSHPF puis en vaccination universelle depuis 2006 .
Ces deux premiers vaccins, hexavalent et celui contre les infections invasives à pneumocoque, sont des vaccins inactivés, particulaires, des anatoxines ou des vaccins protéiques recombinants qui sont recommandés dans le calendrier vaccinal à 2 mois 4 mois et 11 mois de manière concomitante.
Il faut y ajouter 3 vaccins à virus vivants atténués contre la rougeole , la rubéole et les oreillons, associés dans un vaccin multivalent, qui sont recommandés à 12 mois et dont une deuxième dose est recommandée depuis 2005. D’après le calendrier vaccinal 2017 cette deuxième dose doit être effectuée entre 16 et 18 mois. Deux vaccins associant les trois virus sont commercialisés en France, le Priorix de GSK et le M-M-RVAXPRO du laboratoire MSD.
Depuis 2010, le vaccin contre le méningocoque du groupe C, une des multiples bactéries pouvant provoquer des méningites et des infections invasives est recommandé aussi chez le nourrisson à l’âge de 12 mois. Depuis janvier 2017 le HCSP a souhaité ajouter une deuxième dose de ce vaccin à 5 mois. Le seul vaccin recommandé à cet effet et commercialisé en France est le Neisvac du laboratoire Pfizer.
Ainsi, depuis le début des années 2000, trois vaccins supplémentaires (hépatite B, pneumocoque, méningite à méningocoque C) ont été ajoutés au calendrier vaccinal pour la vaccination universelle des nourrissons Cela représente au total 8 valences supplémentaires de vaccins entre 0 et 18 mois (3 contre l’hépatite, 3 contre le pneumocoque, 2 contre la méningite à méningocoque C).
Un quatrième vaccin oral, le vaccin contre le rotavirus destiné à combattre certaines gastro-entérites virales chez le nourrisson a , en outre, été recommandé. Mais le processus menant à la décision de remboursement du vaccin a été interrompu en mai 2015 en raison d’effets indésirables notifiés spontanément anormalement fréquents et graves et à un âge très précoce (invaginations intestinales, nécroses intestinales, décès…) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=501

[2] INVS, les infections invasives à méningocoque en France en 2014. http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Infections-invasives-a-meningocoques/Donnees-epidemiologiques/Les-infections-invasives-a-meningocoque-en-France-en-2014

[3] Bulletin d’information du département de pharmacologie du CHU de Bordeaux, N° 64, décembre 2004. http://www.pharmacologie.u-bordeaux2.fr/documents/pharmacovigilance/INFOS_pdf/62_2004-01.pdf

[4] Rapports annuels européens sur les infection invasives de l’ECDC

[5] Antona D., Hépatite B en France. Aspects épidémiologiques et stratégie vaccinale, INVS, 2004. http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=3713

[6] INSERM , Incidence et prévalence de l’hépatite B en France , http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/205/?sequence=12

[7] Cécile Brouard. INCIDENCE ET MODES DE TRANSMISSION DE L’HÉPATITE B AIGUË DIAGNOSTIQUÉE EN FRANCE, 2012-2014, Santé Publique France déc 2016. http://invs.santepubliquefrance.fr//beh/2016/13-14/pdf/2016_13-14_3.pdf .

[8] Shalez N, Epidemiology and Clinical Features of Childhood Chronic Hepatitis B Infection Diagnosed in England, Pediatric Infectious Disease Journal, Vol. 33, No. 2, 02.2014, p. 130-135. https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/epidemiology-and-clinical-features-of-childhood-chronic-hepatitis-b-infection-diagnosed-in-england(62461ae2-52b1-440f-abab-fbfc668d9cc2)/export.html

[9] http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

[10] IP Handbook of best practices , DNA Hepatitis B Vaccine: International Vaccine Institute, Korea. http://www.iphandbook.org/handbook/case_studies/cs09/

[11] CSHPF, Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, section maladies transmissibles relatif à la vaccination par le vaccin pneumococcique hexavalent. Séance du 8 mars 2002.

[12] HCSP, Vaccination du nourrisson contre les infections invasives à pneumocoque par le vaccin pneumcoccique 13 valent, 02/02/2012.

[13] Lévy, Méningites à pneumocoque de l’enfant en France : 832 cas de 2001 à 2007. Pneumococcal meningitis in children in France: 832 cases from 2001 to 2007, Archives de pédiatrie, Volume 15, n° S3, http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=255

[14] Bensouda-Grimaldi, Suivi de pharmacovigilance du vaccin Prevenar , Archives de pédiatrie, janvier 2007. http://www.em-consulte.com/en/article/64571

[15] Commission nationale de pharmacovigilance du 27 janvier 2009. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ab6de4eceefb6b2645865f74256fbaeb.pdf

[16] Réunion du Comité technique de pharmacovigilance du 17 mars 2015. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b69523172f8bb3bbf7dd9dedfc362b74.pdf

[17] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir35/1bouvetelisabeth06-06-17.pdf

[18] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-04/dir7/1bouvetelisabeth07-04-17.pdf

 

 

Sans tous mes sentiments

exuberanceIl y a les patients détestables, les patients adorables,
Il y a les patients désagréables, les patients hautains, les patients amicaux,
Il y a les enfants souriants, espiègles,
Il y a les enfants insupportables,
Il y a les enfants qui souffrent,
Il y a les beaux, les belles, les moches, les déglingués,
Il y a les fous attachants, les fous rigolos, les fous pathétiques,
Il y a les situations sociales désespérantes, les situations médicales sordides,
Il y a les maltraités, les bien traités,
Il y a les situations à pleurer, les gens qui pleurent, ceux qui rient à nouveau,
Il y a les vieux méchants, les vieux magnifiques, les jeunes vieux,
Il y a toutes les variétés possibles entre ces “il y a”, toute cette diversité de femmes, d’hommes, de corps, de personnalités, d’origines, d’histoires, de détresses, d’angoisses, de souffrances, d’accomplissements, d’espoirs.

Et il y a toi, le médecin généraliste, qui doit trouver à chaque fois l’attitude juste, l’écoute et les explications qui conviennent, la bonne distance, qui doit arriver à discerner entre les mots, entre les signes, à réfléchir avec justesse, à guider, à gérer l’incertitude, avec bienveillance et empathie.

Sans jamais laisser grandir tes sentiments, sans jamais te laisser influencer par un quelconque jugement.

C’est pas toujours facile.

 

Illustration Paul Klee, Übermut, (Exubérance), 1939

Pourquoi les chiffres de mortalité grippale sont incompréhensibles

La grippe est une tueuse, il n’y a aucun doute. C’est une salope en plus, elle tue les plus faibles. Voilà c’est dit. Mais combien ?

Chaque épidémie voit ressortir les chiffres les plus extravagants qui varient de 1 à 15, à tel point que même notre ministre de la santé n’ose plus en citer et parle maintenant de nombreux décès dus à la grippe. C’est également le parti pris par le HSCP (Haut Conseil de la Santé Publique) qui fait le tour de force, dans son rapport sur la grippe et la vaccination de 2014, de ne citer aucun chiffre de mortalité de la grippe en France (avec quand même un chapitre qui s’intitule Données françaises sur la morbidité et la mortalité de la grippe saisonnière !). Y-aurait-il anguille sous roche ?

La grippe tue-t-elle 18 300 personnes par an ?

Le chiffre qui circule le plus cette année c’est 18 300 morts, repris sans vergogne et sans vérification même par les titres de presse soit disant sérieux comme Le Monde : “Alors que l’épidémie de l’hiver 2014-2015 avait conduit à une surmortalité de 18 300 personnes, dont 90 % chez des plus de 65 ans…”

La relation de cause à effet est entendue : il y a une surmortalité saisonnière, et elle est due à l’épidémie.

Clarifions

Ce chiffre provient du bilan de l’épidémie 2014-2015 dressé par l’INVS :

L’estimation de la surmortalité toutes causes, extrapolée à l’échelle nationale, a été de 18 300 décès pendant l’épidémie de grippe. L’excès de mortalité s’est concentré essentiellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans et a touché l’ensemble des régions métropolitaines. Il s’agit de l’excès de mortalité le plus élevé depuis l’hiver 2006-2007. Une partie importante de ces décès, dont l’estimation est en cours, est due à la grippe. (quand c’est souligné c’est moi qui souligne)

Et du coup François Bourdillon, le Directeur de cet institut prend la plume dans un vibrant éditorial en faveur de la vaccination :

Le bilan de la mortalité de l’hiver 2014-2015 indique une surmortalité toutes causes de l’ordre de 18000 décès au cours de l’épidémie grippale, dont une large partie est probablement attribuable à la grippe. C’est considérable !

Considérablement probablement effectivement.

J’ai beau chercher, je ne trouve pas l’estimation promise plus haut. Je trouve par contre dans le document à télécharger ici cette intéressante courbe (et cette intéressante phrase : Cet excès de mortalité est lié à la grippe et à d’autres facteurs hivernaux) :

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Voilà la notion essentielle : la surmortalité saisonnière toutes causes ou surmortalité hivernale dont on nous dit comme on peut sans le dire qu’elle est due à la grippe tout au moins probablement en grande partie vous allez pas chipoter quand même.

Chipotons

Les épidémiologistes observent de longue date une surmortalité en hiver dans les villes aux USA et en Europe. Elle peut-être exprimée comme le pourcentage au-delà de l’attendu (défini comme la mortalité moyenne au printemps et à l’automne) pour les mois de décembre à mars. Dans un long article publié en collaboration avec l’INVS “La mortalité hivernale va-t-elle diminuer avec le changement climatique ?”, on est très loin d’établir le fait, si facilement repris par les médias que la grippe est la cause de cette surmortalité. Quelques extraits :

  • En janvier 2009, une augmentation significative de la mortalité a été observée chez les plus de 95 ans, et pourrait être en partie liée au froid et aux infections saisonnières
  • Les études sont descriptives et ne donnent pas d’informations quantitatives claires sur le rôle des températures basses comparé à celui des maladies infectieuses, ni sur les principaux facteurs de risque.
  • Une étude américaine s’est intéressée aux tendances du ratio de la mortalité hivernale à la mortalité estivale entre les années 1930 et les années 1990 [43]. Une baisse de ce ratio a été observée au milieu du siècle, suivie par une augmentation à partir des années 1970. Les auteurs font l’hypothèse que cette dernière augmentation pourrait être liée à une diminution de la mortalité due à la chaleur en été, compte tenu de l’augmentation de la prévalence de la climatisation au cours de cette saison.
  • L’interprétation de toutes ces associations statistiques serait facilitée s’il existait une bonne compréhension des mécanismes de l’effet hivernal saisonnier et/ou de l’effet des températures basses. En réalité, ces mécanismes ont fait l’objet de nombreux débats dans la littérature et deux théories s’opposent. La première suggère que les températures basses ont des effets directs sur le risque cardiovasculaire via un épaississement du sang et une augmentation des facteurs de coagulation, conduisant à des thromboses. De plus, les températures basses seraient associées à un air sec pouvant augmenter le potentiel infectieux d’organismes comme le virus de la grippe.  L’autre théorie émergente est que les maladies infectieuses, et particulièrement les infections respiratoires, sont élevées en hiver pour plusieurs raisons, et provoquent l’augmentation des inflammations et du risque cardiovasculaire. Il est certain que les infections respiratoires sont fréquentes en hiver, la grippe en étant l’exemple le plus frappant et le plus significatif…

Mais il est bon de ressortir ce chiffre chaque fois que l’on veut encourager les campagnes de vaccination comme dans ce document émis par le Ministère de la Santé en novembre 2015, destiné aux professionnels de la santé et dans lequel on appréciera la subtilité de la nuance dans la dernière partie de la phrase :

Si la mortalité attribuée à la grippe a globalement diminué au cours des dernières décennies, la saison grippale 2014- 2015 a été marquée par une surmortalité (18 300 décès supplémentaires), dont une partie peut être attribuée à la grippe.

Et un peu plus loin on précise :

D’après les estimations de l’Institut de veille sanitaire, la grippe saisonnière serait responsable en moyenne chaque année de 9 000 décès essentiellement chez les seules personnes âgées de 65 ans et plus.

Je résume : le chiffre de 18 300 qui fait peur n’est pas celui de la mortalité due à la grippe mais celui de la surmortalité hivernale en 2014-2015. On ne sait pas à ce jour quantifier ni préciser avec certitude les causes de la surmortalité hivernale.

La grippe tue-t-elle 9000 personnes par an ?

Bon on est parti de 18 300 clamés par les médias à 9000 clamé par l’INVS. Déjà on a baissé de moitié.

Alors je remet ma casquette de spéléologue et je m’empresse de rechercher sur le site de l’INVS d’où il vient ce chiffre. Et là je tombe sur ce rapport qui essaye de calculer combien de morts on pourrait éviter si toutes les personnes à risque étaient vaccinées. Pour ce faire bien entendu, il faut avoir un nombre de décès attribuables à la grippe. Et voici, devant vos yeux esbaudis, comment l’INVS calcule ce chiffre (accrochez-vous un peu quand même) :

Décès attribuables à la grippe

Au cours des 9 années (2000- 2009) et pour chaque semaine civile d’étude (de la semaine 1 à la semaine 52), nous avons comparé le nombre moyen de décès toutes causes se produisant les années où la semaine d’étude était incluse dans l’épidémie de grippe et ce même nombre les années où la semaine d’étude ne l’était pas (tableau 1). Il a été supposé que la différence entre ces deux nombres était due à la grippe*. Nous avons additionné les différences hebdomadaires pour obtenir le nombre moyen annuel de décès attribuables à la grippe. *c’est moi qui souligne

L’INVS précise quand même :

Si d’autres épidémies suivent la même périodicité que la grippe saisonnière, notre estimation des décès attribuables à la grippe aura probablement été surestimée… Cela peut être le cas pour les maladies qui partagent les mêmes déterminants météorologiques que la grippe (infections à VRS, infarctus du myocarde…) (j’adore les 3 petits points qui évitent de faire une liste plus complète).

Pour autant pas de remise en question, pas de citation de l’article vu plus haut qui explique par A+B qu’on ne sait pas expliquer la surmortalité saisonnière.

Ils préfèrent citer deux autres études qui confortent leurs chiffres :

La première a donné des estimations de 7 670 décès annuels dans le groupe d’âge des personnes de 75 ans et plus, de 1980 à 1990. La seconde a estimé un nombre de décès s’élevant à 11 000 au cours des saisons où la grippe A(H3N2)** était dominante et à 1 370 décès les saisons où la grippe A(H3N2) ne l’était pas dans le groupe d’âge des 65 ans et plus, de 1997 à 2009. **pas de bol c’est le virus de l’épidémie en cours.

Je résume : On serait à une moyenne maximale de 9000 décès par an attribuables à la grippe, avec une majorité chez les plus de 65 ans, avec des plus et des moins selon le virus dominant de l’année. Ce chiffre est une estimation basée sur des suppositions. Mais c’est le chiffre officiel

La grippe tue-t-elle moins de 1000 personnes par an ?

Mais alors me direz-vous, pourquoi ne compte-t-on pas les décès dus à la grippe un par un ? Et bien il y a des gens qui le font. Ils s’appellent le CépiDc et centralisent tous les décès et leurs causes en France à partir des motifs indiqués par les médecins sur les certificats de décès. Et leurs statistiques sont publiques, on peut les trouver ici.

Là les chiffres sont d’un ordre de grandeur tout à fait différent. Pour vous éviter du travail j’ai été chercher ceux des dix dernières années connues :

2005 988
2006 117
2007 232
2008 288
2009 488
2010 124
2011 317
2012 754
2013 684
2014 317

moyenne = 431

Ces chiffres, je me répète, comptabilisent tous les certificats de décès sur lesquels le médecin a mis “grippe” comme cause de décès. Point de supposition statistique ici. Du comptage pur et dur. Et le CépiDc comptabilise tous les certificats de décès. Il n’y en a point qui lui échappent.

Cela veut dire que sur les certificats de décès de tous ceux qui sont morts de la grippe pour l’INVS mais pas pour le CépiDc il n’y a pas marqué “grippe”.

Qu’y-a-t-il donc de marqué alors me demandera le lecteur attentif qui a réussi à tenir jusqu’ici ?

Comment se fait-il que des gens meurent de la grippe et qu’on inscrive une autre cause sur leur certificat de décès ? Et ce dans (9000 – 431)/9000 = 95% des cas !

A ben là j’en sais fichtrement rien. Infarctus ? Embolie pulmonaire ? syndrome de détresse respiratoire aiguë ? Pneumopathie aiguë communautaire ou pas ? Je vous laisse imaginer ce que vous voulez.

Voilà. Entre les 9000 de moyenne de l’INVS et les 431 de moyenne du CépiDc (j’oublie les 18200 de la presse) il y a un écart assez abyssal. Tellement abyssal que même notre ministre de la santé n’ose plus poser un chiffre sur la table dans ses communiqués de presse.

Et ça peut paraître incroyable, mais en 2017 on ne sait pas combien de personnes tue la grippe. Mais au moins on a compris pourquoi les chiffres les plus variés circulent.

 

Le dépistage du diabète 2 est une mauvaise idée

Dans un vibrant plaidoyer contre le dépistage individuel du diabète de type 2, Victor Montori remet les pendules à l’heure. Son point de vue lumineux, en réponse à une demande de Larry Husten pour son blog Cardiobrief, fait écho à une importante revue systématique sur le sujet parue dans le BMJ qui concluait : “ces résultats montrent qu’une politique dépistage-traitement seule a peu de chances d’avoir un impact substantiel sur l’inquiétante épidémie de diabète de type 2. »

Victor Montori va plus loin.

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Il est vraiment difficile d’exprimer les enjeux parce qu’il y a évidemment du bien dans la prévention des mauvaises choses, mais essayons encore :

  • Le diabète de type 2 est une mauvaise chose quand il réduit la qualité de votre vie, en raison de ses symptômes, de ses complications ou du fardeau lié à son traitement.
  • Donc la prévention du diabète est évidemment une bonne chose.
  • La prévalence du diabète est énorme et le nombre de personnes qui vivent à un pas d’être diagnostiqués est très grand. (L’étude montre que nous ne serons pas d’accord quant à l’étiquetage de qui exactement est à un pas du diagnostic, cela dépendant des définitions que nous choisirons et de l’idéologie qui prévaudra à la sélection de la définition.)
  • Les gens qui choisissent de vivre plus activement et de manger des repas plus sains font mieux et retardent le diabète mais ils le font en nageant à contre-courant, ce qui explique les taux très élevés d’abandons et “d’échecs”.
  • La réponse apportée devrait l’être à une échelle massive et persister dans le temps, dirigée vers les déterminants des environnements, les environnements eux-mêmes et des modes de vie qui apparaissent lorsque les gens s’adaptent à ces environnements. Ces changements devraient rendre les modes de vie sains plus faciles par défaut – la direction du courant qui entraîne ceux qui sont et ceux ne sont pas intéressés par la natation.
  • Dépister-traiter est une réponse clinique, individuelle, personne par personne. Elle semble idéalement adaptée aux personnes qui sont déjà des patients chroniques en raison de leurs comorbidités et sont donc déjà pris en charge dans le système de santé car elle nécessite les ressources du système de santé pour réussir. Cependant, tout succès clinique laisse les déterminants des environnements et les environnements inchangés, garantissant un flux régulier et éternel de candidats pour le dépistage et le traitement. Plus encore, les patients atteints de prédiabète et qui “échouent” à s’améliorer avec des interventions sur le style de vie peuvent être considérés comme de bons candidats aux médicaments contre le diabète comme la metformine. En substance, ils évitent le diagnostic de diabète en prenant un traitement contre le diabète. Une proposition absurde.
  • Pendant ce temps, les gens se plaignent de la mauvaise qualité du traitement du diabète de type 2, en partie à cause du manque de temps, de formation et de ressources. Ce sont les carences du même système que nous sommes prêts à surcharger avec les personnes qui sont dépistées positivement pour le prédiabète. Et puisque l’épidémie frappe plus fortement ceux qui ont plus de difficulté à accéder aux soins (suggérant encore des problèmes liés au contexte dans lequel les gens essaient de gagner leur vie plutôt qu’une épidémie massive de mauvais jugement chez les pauvres et les personnes en difficulté socio-économique) et que ces gens ont du mal à obtenir des soins, une solution dépendant de l’accès aux soins de santé, si elle était efficace, rendrait les disparités d’incidence du diabète encore pires.
  • Aussi avons-nous besoin de solutions qui ne laissent pas intactes les conditions qui ont créé l’épidémie, qui rendent futiles à long terme les efforts de celles fondées sur l’amélioration du style de vie, produisant encore plus de personnes à risque, chargeant lourdement le système de soins avec des gens en bonne santé à la recherche du bien-être. Dans tous ces sens, les politiques de dépistage-traitement sont accidentellement (je l’espère) cruelles, particulièrement envers les malades et les nécessiteux, ceux qui vivent “dans l’ombre de la vie”.
  • J’appuie sans réserve la nécessité de la prévention du diabète de type 2, mais des solutions durables et efficaces sont plus susceptibles d’être trouvées grâce à la démocratie délibérative fondée sur des données probantes (version de la prise de décision partagée au niveau de la population). Le travail consiste ici à déterminer le type d’environnement que nous voulons – pour nous-mêmes et nos enfants – et les politiques de santé publique qui doivent être mises en œuvre pour les réaliser.
  • Ceux qui cherchent une solution plus expéditive pour répondre à l’urgence du problème feraient mieux de démarrer dès que possible le processus à long terme au lieu de perdre du temps, de l’attention et des ressources, en palliant au problème un patient dépisté-traité à la fois.”

Traduit avec l’aimable autorisation de Victor Montori et de Larry Husten

Comment l’INCa prend les MG pour des cons

Je le sais, la question intéressante c’est : pourquoi l’institut national du cancer prend-il les médecins généralistes pour des cons ? Je ne sais pas y répondre mais si vous avez des idées les commentaires sont ouverts.

Je me contenterai donc de répondre à la première au travers d’un bref commentaire critique de l’opuscule dont l’INCa fait actuellement la promotion auprès des médecins généralistes ((bornés)) et que l’on peut retrouver ici et où on nous demande « Ce document doit être cité comme suit : © Cancers du sein /du diagnostic au suivi, INCa, novembre 2016. » C’est fait.

Il est également indiqué que cette plaquette est destinée à aider les ((cons de)) MG dans leur pratique en cancérologie. Et ce à partir de “bonnes” pratiques, etc. qu’il entre dans le cadre d’une collection “Outils pour la pratique” à destination des ((connards de)) médecins généralistes. Enfin on nous averti : Les informations figurant dans ce document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78- 753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur dernière mise à jour sont mentionnées. (c’est moi qui souligne)

Je traduis : La parole sacrée de l’INCa ne peut être dénaturée sous peine de se faire déporter sur les rives du lac Titicaca. Ce qui figure dans ce minuscule opuscule est parole divine.

Dénaturons

Deux notions sont absentes de cet opuscule (si si cherchez bien vous verrez) : celles de surdiagnostic et de celle de surtraitement. Je ne ferai pas l’affront à mes lecteurs de penser qu’ils ignorent ces concepts qui sont au centre de la problématique du dépistage organisé du cancer du sein. De multiples articles, études, billets de blog etc. y ont été consacrés (plein de références ici). Mais en novembre 2016 l’Inca considère que les MG sont tellement cons, qu’ils ne sont tellement pas au courant de l’importance de ces questions qu’il suffit de ne pas en parler dans un fascicule de référence consacré au diagnostic et au suivi du cancer du sein pour que ces notions disparaissent. La politique de l’autruche comme principe de communication. Le droit divin.

Pourtant ils nous parlent bien de dépistage. Dès le début. Mais c’est uniquement pour indiquer qu’il s’agit d’un des deux facteurs ayant “permis une amélioration de la survie nette à 5 ans”. Et oui, l’INCa en est resté là ! C’est toujours la survie nette à 5 ans qui est LE critère pour évaluer le progrès. Et bien sûr elle s’est améliorée (ne demandez pas dans quelle proportion d’ailleurs ce n’est pas une donnée que l’on va donner aux ploucs). Grâce aux progrès thérapeutiques et au dépistage on est maintenant à 87% de survie nette à 5 ans. Avalez ça les idiots et digérez bien. Le Lead Time Bias ou biais d’avance au diagnostic ça n’existe pas. Alors même que l’étude (à laquelle participe l’INCa) citée dans l’opuscule en parle de manière précise : « par exemple, pour le cancer de la prostate, l’amélioration majeure de la survie nette standardisée, passée de 72 % à 5 ans pour les cas diagnostiqués en 1989-1993, à 94 % pour ceux diagnostiqués en 2005-2010, est principalement due à l’avance au diagnostic du fait du dépistage individuel par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) à partir des années 1990. Ce phénomène d’avance au diagnostic peut aussi expliquer en partie les améliorations de la survie pour toutes les autres localisations mentionnées précédemment (étude que l’on peut télécharger ici ).

Mais on ne va pas embêter ces zozos de MG avec des notions aussi complexes. Censurons, seul le progrès fait foi ! Pour rappel, le schéma qui explique ce biais et que je permet à l’INCa d’utiliser, mais sans le dénaturer SVP.

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Passons sur l’énumération des facteurs de risque (Âge, ATCD familiaux, ATCD de radiothérapie thoracique d’abord, surpoids et obésité, durée de l’exposition aux hormones – on ne nous précise pas lesquelles – tabagisme et consommation d’alcool ensuite). Elle me semble correcte. Notons l’incise sur la clope qui est mauvaise mauvaise pour le cancer du sein. Je n’ai pas les données pour vérifier les chiffres, je note juste que quand on me dit “un fumeur aura 80% plus de chances d’arrêter s’il reçoit l’aide d’un professionnel de santé” je préfèrerais des chiffres en valeur absolue, mais ne demandons pas la lune.

Enfin on nous explique sans sourciller que 90% des cancers du sein sont découverts grâce au dépistage (alors qu’ils sont asymptomatiques) et 10% parce qu’ils sont symptomatiques (en local ou en métastase). J’ai beau regarder l’ensemble des références bibliographiques fournies et faire des recherches : pas moyen de voir d’où sort ce chiffre.

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Ce dépistage dont on nous cause ne peut pas être le dépistage “organisé” (auquel seules 52% des femmes de 50 à 74 ans participent, voir ici). En effet le dépistage organisé ne permet de détecter “que” 15 000 cancers du sein par an (chiffres retrouvés dans une étude HAS page 72) sur un total de 54 000 nouveau cas par an, (chiffres du fascicule) soit 27%. Manque 63%.

img_2057L’Inca a beau nous préciser ici que 10% des femmes ciblées par le dépistage ont recours au dépistage individuel, on a encore du mal à comprendre ce que signifie ce chiffre de 90%. Ajoutons que si ce chiffre est vrai, alors il ne faut pas se faire dépister, puisque dans la population non dépistée (population plus grande que l’autre puisqu’aux 48% de femmes de 50 à 74 ans ne participant pas au dépistage s’ajoutent les femmes de moins 50 ans et de plus de 74 ans)  on ne trouve que 10% des cancers du sein.

Spéculation : je trouve dans ce document de l’Inca à destination des professionnels  la phrase suivante : Le dépistage par mammographie permet de détecter, avant tout symptôme, 90 % des cancers du sein”. Serait-ce que le stagiaire a mal compris et transformé la phrase en “90% des cancers du sein sont découverts grâce au dépistage ?”

Je dénature, je dénature…

Voilà, je rêve du jour où ce type d’instance diffusera des informations en place de la propagande. On est en début d’année. N’est-ce pas le moment d’exprimer des vœux ?
PS. J’ai déjà écrit sur le sujet, mais ils m’énervent..

Comédie dramatique

Je visite Marcelle à domicile depuis 6 mois environ. Octogénaire, artéritique, insuffisante coronarienne avec rétrécissement aortique, insuffisante cardiaque de ce fait, insuffisante rénale, percluse d’arthrose, Marcelle ne sort plus de chez elle et je l’entend souffler comme une locomotive chaque fois qu’elle vient m’ouvrir. Je suis appelé pour une rougeur douloureuse sur la jambe. Elle vint de rentrer d’une assez longue hospitalisation en cardiologie – je l’y avais adressée pour des douleurs d’allure coronarienne assez inquiétantes – et va plutôt bien, contente d’être rentrée chez elle. Je ne lui porte pas plus d’attention que ça quand elle me dit qu’elle trouve bizarre de pisser moins alors qu’elle prend deux fois plus de lasilix qu’avant (elle n’est pas encore passée aux DCI), diagnostique un début d’infection cutanée (erisypèle) et lui prescrit une pommade antibiotique, lui demandant de me rappeler si cela ne s’arrange pas où si elle se met à avoir de la fièvre.

C’est l’infirmière qui me rappelle une semaine plus tard : Marcelle a pris près de 5 kg par rapport à la dernière pesée et lui semble plus essoufflée que d’habitude – si cela est possible. Je viens la voir bien décidé à la faire ré-hospitaliser si nécessaire. Comme d’habitude je l’entend souffler derrière la porte. Comme d’habitude, une fois rassise sur son lit sa respiration s’apaise. Son infection cutanée est guérie, nous papotons, je l’ausculte, elle a des crépitants aux bases comme souvent, pas d’œdème des membres inférieurs – mais on est le matin et « je dors avec les jambes surélevées docteur ». sEs paramètres tension et pouls sont dans les eaux habituelles. Dans le carnet de liaison, je vois que l’infirmière lui a donné du racécadotril (elle est passée aux DCI elle). « Vous avez la diarrhée ? » « Oh oui depuis que je suis rentré de l’hôpital, j’ai la diarrhée, c’est pénible. Et puis j’ai tout le temps envie de dormir, vous croyez que c’est quoi docteur ? » Me revient l’histoire de la diurèse. « Et au fait vous pissez normalement maintenant ? » Oh non, je pisse moins qu’avant, je ne comprend pas avec les deux Lasilix (sic) je devrais pisser plus ! »

Je me lance alors dans une conjecture qu’il serait difficile de QCMiser aux ECN : Marcelle semble manifestement décompenser son insuffisance cardiaque or elle vient de passer 4 semaines en cardiologie dans un grand service parisien. Logiquement elle doit aller bien (ou en tous cas pas plus mal au plan cardiologique). Si elle ne va pas bien c’est qu’il s’est passé quelque chose entretemps. Comme il ne s’est rien passé depuis sa sortie je n’ai pas d’autre idée que de voir ce qu’elle prend comme médicaments – ça a un peu changé et, bien que je l’ai regardée la semaine passée, je reprend l’ordonnance de sortie. Rien que de très normal pour son état mais une nouveauté sur laquelle je n’avais pas percuté : du Lyrica 100, 2 par jour (apparemment à l’hôpital ils ne sont pas encore passé aux DCI). « C’est nouveau le Lyrica là, ça vous fait du bien ? » « Ah oui j’ai beaucoup moins mal aux jambes. »

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J’ignore quasi tout des effets indésirables du Lyrica mais j’ai une base de médicaments dans mon smartphone. Plus efficace que ma mémoire. Et là que vois-je, parmi les (incroyablement nombreux) effets indésirables possibles :

  • très fréquent : somnolences
  • fréquent : prise de poids (mais la prise de poids rapide plutôt due potentiellement au suivant)
  • peu fréquent : insuffisance cardiaque congestive
  • rare : oligurie, insuffisance rénale

Surtout je lis dans Précautions d’emploi que « la prégabaline doit être utilisée avec précaution chez les personnes insuffisantes cardiaques » et dans Posologie que « la dose doit être adaptée à la clairance de la créatinine ». Ma religion est faite : il faut en tous cas arrêter ce médicament et voir ce qui se passe et si rien ne se passe il faudra l’hospitaliser. Je me donne 48/72H.

Je me plonge alors dans le pilulier, ou plutôt dans la corbeille de médicaments afin d’identifier la prégabaline pour la retrouver dans le pilulier et la retirer tout de suite. Horreur ! la boite de Lyrica est une boite de gélules de 200mg.Et ce sont bien ces gélules de 200 mg qui se trouvent dans le pilulier. Marcelle prend donc 400mg par jour, le double de la dose prescrite. Je tiens le bon bout. J’extirpe alors les grosses gélules du pilulier (avec difficulté d’ailleurs, je me demande toujours comment font les personnes âgées aux doigts mal agiles) et les jette à la poubelle. Coup de chance elle a oublié de prendre ses médicaments hier soir (somnolent elle s’est endormie plus tôt) et ne les a pas encore pris ce matin, je suis venu à l’aube. Un tour de gagné. Petit mot dans le cahier de liaison pour signaler l’erreur de dispensation. Explications à Marcelle qui ne rechigne pas alors qu’elle sait bien que du coup ses douleurs vont revenir… Mais on verra ça dans deux ou trois jours, je sais qu’elle a des réserves de tramadol !

Trois jours plus tard j’appelle 

– Allo bonjour c’est le docteur Blanc
– Oui bonjour (une voix qui n’est pas celle de Marcelle)
– J’appelais pour prendre des nouvelles de Marcelle, je suis son médecin traitant
– Je suis sa fille, Maman est morte ce matin.

Epilogue

Comme vous pouvez l’imaginer je me sens assez mal depuis ce coup de fil et je me pose beaucoup de questions :

  • Aurais-je du l’hospitaliser et ne pas me contenter de stopper le traitement ? Et si oui est-ce que cela aurait changé les choses ?
  • Aurais-je du au moins lui faire prélever de suite un bilan sanguin, vérifier l’ionogramme, la NFS, le BNP et ne pas attendre 2 à 3 jours pour observer l’évolution ?
  • Aurais-je du rappeler le lendemain de ma visite comme j’avais prévu de le faire alors que, débordé je l’ai remis d’un jour ?
  • Une semaine plus tôt, j’ai regardé son ordonnance. Je n’ai pas percuté sur le Lyrica. Si j’avais bien connu les risques cardiaques de cette molécule sans doute aurais-je été alerté plus tôt ? Mais comme l’ordonnance avait été écrite par des cardiologues du CHU, je n’ai pas ressenti le besoin de vérifier (elle était par ailleurs assez cohérente cette ordonnance).
  • Une semaine plus tôt je n’ai pas non plus tiqué sur la baisse de diurèse. D’une visite à l’autre il y avait toujours des plaintes fonctionnelles nouvelles avec Marcelle, un genre de filtre avait fini par se mettre en place et je me concentrais sur les paramètres vitaux.
  • Comment se fait-il que la dose double de prégabaline ait été dispensée à la fois par le pharmacien et par l’infirmière ?
  • Comment se fait-il que les cardiologues qui connaissaient parfaitement son cas lui aient prescrit cette molécule ?
  • De quoi est-elle morte au fond ?

J’ai longuement hésité à publier ce texte dont la première partie a été écrite avant le décès de Marcelle. Je le fais en pensant qu’il permettra peut-être à d’autres drames de ne pas se produire.

Y a-t-il un consensus scientifique concernant le dépistage organisé du cancer du sein ?

Médecin généraliste, rédacteur senior de la revue indépendante Prescrire, le Dr Jean Doubovetzky(1) est avec Cécile Bour l’un des principaux animateurs du mouvement cancer rose. Suite à son interview dans Paris Match une discussion s’est déroulée sur le forum des lecteurs Prescrire. La réponse de Jean m’a semblée très intéressante et je lui ai proposé de la publier ici ce qu’il a accepté. Merci Jean.

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SANYU, Nu

Les problèmes (des discours divergents sur le dépistage organisé du cancer du sein) tiennent en grande partie :
– aux conflits d’intérêts,
– à l’absence de culture scientifique d’une bonne partie de ceux qui défendent le dépistage,
– à la mauvaise foi de certains,
– à la technique consistant à multiplier les publications « faussement scientifiques » et sans intérêt pour masquer les rares publications utiles.

Les méthodes employés par « les roses » sont à peu près superposables à celles des industriels du tabac ou du médicament.

Quatre exemples parmi mille autres

– 1 – Devant la commission citoyenne, Mme Serradour, grande figure « pro-dépistage », prétend que des études épidémiologiques montrent que le dépistage sauve des vies en France. Cécile Bour (de Cancer-rose, opposante) lui demande ses preuves. Elle jure qu’elle les transmettra dès son retour chez elle.
Malgré plusieurs courriels et une interpellation publique sur internet, six mois plus tard, on attend toujours…

– 2 – Marc Espié, grand responsable « cancer du sein » de l’INCa, prétend publiquement que le dépistage « sauve une femme sur cinq ».
Évidemment, il confond diminution de la mortalité par cancer du sein (ici présentée comme démontrée sans doute possible) et diminution de la mortalité toutes causes et en plus il confond risque relatif et risque absolu (techniques commerciales bien connues).
On le lui fait remarquer, on le lui écrit, on le souligne par divers articles sur internet…
Rien à faire. Sa phrase délibérément mensongère est bien rodée, il ne cesse de la ressortir.

– 3 – Dans beaucoup de départements, les lettres aux femmes sont des lettres de « convocation ». Elles peuvent à la rigueur expliquer qu’elles ne « peuvent pas » être dépistées, mais pas qu’elles ne «veulent pas » : ce cas n’est pas prévu.
Et si elles écrivent pour demander à ne plus être convoquées, malgré tous les textes qui imposent en principe la suspension des envois sur demande du récipiendaire… il n’en est tenu aucun compte.

– 4 – Certaines associations départementales ont « pris l’initiative » de « mammobiles » qui s’adressent aux femmes… à partir de l’âge de 40 ans.
Malgré les recommandations officielles, elles sont soutenues par les « officiels du dépistage ».

Alors dans ces conditions, demander de se centrer sur « ce qui fait consensus » c’est de l’enfumage.

D’un côté, il y a des gens qui sont sans conflits d’intérêt, qui doutent, qui cherchent, qui proposent un message équilibré et à qui ça coûte du temps et de l’argent, sans parler des attaques « normales » mais aussi des quolibets et des insultes, des attaques délibérées, ciblées, par virus, de leurs sites internet (oui, le site « cancer-rose » et un autre site ami ont été attaqués à la fin de l’été, et eux seulement…) et la manœuvre « cancer-rose » a coûté plusieurs centaines d’euros à chacun de ses membres en 2016.
De l’autre, il y a de gens qui « savent », d’autant plus qu’ils sont payés grassement pour « faire de la pub » (l’INCa est officiellement subventionnée pour augmenter la fréquentation du dépistage, pas pour informer les femmes, je le rappelle), dont les conflits d’intérêts sont massifs, qui sont soutenus par des poids lourds comme General Electric et toute la force commerciale du « Pinkwashing », qui proposent des slogans mensongers mais simples, qui manipulent des associations naïves et qui, très occasionnellement, se lancent dans des débats scientifiques.

Les faits

Si l’on veut parler uniquement des scientifiques ou organismes sans conflits d’intérêt, évaluant uniquement les essais sérieux, voici le consensus :

  • Le dépistage mammo + palpation diminue « probablement » un petit peu la mortalité par cancer du sein, uniquement entre 50 et 74 ans. Il n’y a pas de certitude, parce que lorsqu’on se limite aux meilleurs essais (comme dans Cochrane), le résultat n’est pas significatif. Il faut accepter des essais « médiocres » voire « biaisés » pour obtenir un résultat (par exemple, inclure les résultats de l’essai de New York).
  • Il n’y a aucune diminution démontrée de la mortalité totale, ni dans les essais, ni dans les études épidémiologiques.
  • Cette « non diminution » n’est pas seulement le fait d’une puissance statistique des essais qui serait « trop faible ». Elle vient aussi d’une mortalité due aux effets indésirables du dépistage, à savoir pour une très faible part, une augmentation des cancers dus aux rayonnements ionisants des mammographies elles mêmes (surtout vrai chez les femmes jeunes et probablement les femmes ayant une prédisposition génétique) et, pour une part plus importante, des suicides et des accidents cardiaques dans les premiers mois après l’annonce d’un diagnostic de cancer (c’est vrai pour tous les cancers et notamment des cancers du sein) et plus tard, des cancers du poumon et des insuffisances cardiaques liées aux traitements radiothérapiques. Je tiens ici pour négligeables les accidents anesthésiques ou infectieux liés aux procédures, et les effets indésirables des traitements médicamenteux. Ces morts sont connus, mais pas quantifiés : à ce jour, autant que je sache, aucune étude n’a tenté de le faire, même indirectement.
  • Certaines femmes qui n’auraient jamais eu de cancer du sein de toute leur vie sont diagnostiquées « cancéreuses »  et traitées, ce qui entraîne notamment une augmentation du nombre de mastectomies totales dans les populations dépistées (et non une diminution, comme suggéré mensongèrement ici ou là). Le dissensus ici ne porte pas sur le fait brut mais sur sa quantification. Les études, plus ou moins difficiles et plus ou moins biaisées, donnent des résultats assez variables (entre 10% et 50% de surdiagnostic, donc de surtraitement. Les arguments pour trier les études et en tirer un chiffre global ne sont pas toujours bien scientifiques.

Donc dans la réalité, le consensus scientifique est généralement exprimé par les «opposants » à la mammo de dépistage.
Les « pour » se contentent en général, soit de trahir les faits démontrés, soit d’en occulter une partie.
Autant que je sache, ce que j’ai dit dans l’interview de Paris Match reflète le consensus scientifique.

 

  1. Jean Doubovetzky, médecin généraliste et rédacteur senior pour la revue Prescrire depuis près de 30 ans. Rédacteur ou responsable de projet pour de nombreux rapports officiels. Enseignant en formation médicale continue. Auteur et traducteur de nombreux articles et ouvrages de médecine. Aucun lien d’intérêt avec les industriels du médicament ou du matériel médical, ni avec l’organisation du dépistage des cancers du sein.
    Membre du collectif Cancer-Rose depuis 2015.

 

Illustration : Sanyu, Nu

Le bon, la brute et le médecin

La sortie du dernier livre de Martin Winckler jette un pavé dans la mare : des médecins sont des brutes !

Des médecins s’offusquent.

Curieusement ce sont ceux qui, autant que j’en juge au travers de leurs interventions sur Twitter ou sur leurs blogs, sont plutôt des bons. Exaspérés que le bon écrivain leur fasse la morale. Faut dire que la couverture ne fait pas dans la dentelle : Les brutes en blanc. Pourquoi y a-t-il tant de médecins maltraitants ?

Difficile de ne pas se sentir visé.

La maltraitance médicale existe et elle peut être sérieuse. De nombreux témoignages le montrent. N’importe quel médecin a déjà entendu dans son cabinet des récits terrifiants de patients.tes en pleurs racontant comment, à la difficulté de leur condition, s’était ajoutée un certain niveau de maltraitance. Dans les situations de fragilité engendrées par la souffrance, il suffit de pas grand chose pour tout faire basculer. Une absence d’écoute, un mot de trop. De la véritable brute au “bon” médecin il n’y a parfois qu’un pas. Bon. On a pigé et pour ce qui me concerne pas besoin pour le moment d’un nième tweet ou bouquin.

La question que je me pose est principalement celle-ci : à qui cette croisade peut-elle être utile ?

Je passerai rapidement sur Martin Winckler lui même. Il ne cache pas son  goût de la provocation, il sait communiquer, son titre est percutant, il n’a pas peur des coups et il devrait cartonner. C’est déjà ça.

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Pour les patients qui ont ou ont eu des expériences douloureuses avec des médecins maltraitants ? Voir qu’ils ne sont pas seuls, qu’il ne sont pas coupables de ce qui leur est arrivé, etc. peut sans doute apporter certain réconfort. Ou accroître leur acrimonie ce qui ne serait pas très utile.

Pour les patients, très nombreux, confiants dans leur médecin de famille ? J’en doute et je doute qu’ils lisent le livre.

Pour les médecins visés ? Sûrement pas. Un médecin (ou n’importe qui d’ailleurs) réellement brutal n’a aucune chance de changer en lisant un livre et je pense aucune chance de lire un livre sur le sujet.

Pour les médecins attentifs au ressenti de leurs patients, à l’écoute ? Cela pourra peut-être leur apporter des éléments de réflexion, les aider à cheminer, mais liront-ils le livre. La brutalité de sa couverture risque de les en dissuader si j’en crois les réactions lues ce jour sur Twitter. Moi je n’en ai pas envie

Les étudiants en médecine ? Je pense qu’il est utile pour eux de lire un peu de Winckler. Pas besoin de tout lire, le message se répète. Mais Il est important de comprendre par quels mécanismes on peut être maltraitant parce que ce n’est pas toujours évident et qu’on peut maltraiter en toute mauvaise connaissance de cause.

Les gens qui se méfient des médecins ? Cela ne risque que de renforcer leur méfiance.

Ca ne laisse pas beaucoup de monde.

Et ça m’attriste parce que comme d’autre médecins j’ai beaucoup appris à lire Winckler. Mais désolé Martin, je n’en ai plus envie.

En toute ignorance de cause

René Magritte, La mémoire

René Magritte, La mémoire

Cela fait presque un an que j’exerce à temps plein la médecine générale d’abord comme remplaçant et, depuis 5 mois, dans mon propre cabinet. A contrario des jeunes médecins qui s’installent, cela ne s’est pas réalisé après neuf années d’études et de stages apportant de larges connaissances médicales mais après 28 ans d’expérience de la vie en entreprise (et de la vie en général) et une année (validée !) de requalification à la pratique de la médecine générale. A contrario encore de ces jeunes débutants, les capacités de mon cerveau vieillissant à absorber les connaissances n’ont qu’un lointain rapport avec les leurs. Sans émettre de jugement sur la pertinence de l’ECN dans l’apprentissage médical (ce n’est pas le sujet ici), il m’aurait été impossible de m’y présenter sauf à prétendre à la dernière place. Et encore il doit bien y avoir une note éliminatoire !

Comme vieux débutant, il n’est pas question pour moi par exemple, devant des symptômes exprimés ou décelés, de visualiser instantanément toutes les hypothèses les plus crédibles, de dérouler la logique impeccable d’éventuelles explorations à mettre en œuvre, d’évoquer avec assurance les diagnostics différentiels à côté desquels ne pas passer. Le champ de mon ignorance est beaucoup trop vaste (bien que, à la manière de Sisyphe, je travaille quotidiennement à le diminuer).

Force est donc de trouver la manière de cheminer pour apporter des éléments de réponse aux demandes de celles et de ceux qui viennent me consulter et pour ne pas leur nuire en composant avec ma mémoire défaillante. Voici comment je m’y prend.

D’abord faire connaissance. En dehors de cas de “dépannage” (quand je vois quelqu’un parce que son médecin traitant ou son pédiatre n’était pas disponible et qu’il s’agit d’une problématique simple et courante), je commence par faire connaissance avec la personne. J’ai le plus souvent une petite conversation sur son métier (ça me parle parce que je connais bien les différents types de poste dans une entreprise et que je sais poser des questions dessus, lever le voile sur les enjeux de ce job ou de cette branche – enfin souvent) et je me rend compte que cela m’aide à avoir une meilleure vision de mon interlocuteur.trice, à mieux m’en souvenir, à ne pas engager la relation seulement sur le plan médical, à proposer le moment venu des options plus en phase avec son quotidien. Quel plaisir de voir pétiller le regard de cet homme de 75 ans à l’évocation des recherches qu’il a menées en physique des particules, quel enseignement de voir tel autre parler de son mal être au travail – quand ce n’était pas forcément son motif de consultation – ou encore d’entendre celui-ci ou celle-ci qui, en baissant le regard, presque honteux.se me confie être sans emploi. Certes parfois je m’égare, mais la vie au travail, la vie en dehors du cabinet médical (le travail, les enfants, la famille les hobbies, le sport, la fumette, etc.) et du motif de consultation est quand même ce qui compte le plus pour mes visiteurs. Je le sais bien, je l’ai vécu !

Je creuse bien entendu les antécédents, en essayant dans la mesure du possible d’aller au-delà des étiquettes, de reprendre l’histoire. Cela m’apporte non seulement une information médicale mais aussi une petite lumière sur le rapport de cette personne à la maladie. C’est parfois un peu long…

Ensuite écouter. J’ai vu passer des statalacons montrant qu’un médecin en moyenne interrompait son patient au bout de x secondes (là je n’ai pas le courage de chercher ce chiffre x idiot, mais c’était des secondes). Mais comment font-ils ? Expliquer ses souffrances, raconter l’histoire de leur apparition, leur chronologie, etc. est très difficile, implique une finesse d’écoute de soi-même, une richesse d’analyse et de vocabulaire exceptionnelles. J’ai vécu cela mille fois en entreprise : les gens ont du mal à s’exprimer, les mots sont des masques, la parole est souvent bancale, maladroite, dit facilement le contraire de ce qu’elle veut. Alors je reformule, je questionne, je repose les questions autrement, je suggère des listes de mots pour qu’ils piochent, je recentre sur les symptômes quand la discussion s’égare sur les interprétations, je trie et quand je ne sais plus quelle question poser j’interroge sur le contexte, le climat dans lequel tout cela se passe. Certes je ne m’étend pas sur la couleur des secrétions nasales d’une rhinite, sujet pourtant Ô combien important pour tant de gens, mais tant que je ne perçoit pas de piste à emprunter, je continue de questionner. Je n’hésite pas à tricher (merci la tablette) ouvrant par exemple un document sur les parasitoses digestives tout en parlant avec cette dame qui a des trucs blanc bizarres dans les selles. Et posant de ce fait des questions auxquelles je n’aurais jamais pensé.

Ça ne suffit pas mais ça m’aide beaucoup.

Puis examiner. Là c’est simple, plus je sèche plus j’examine : je pèse, je prend la température, la saturation, j’ausculte, je palpe, je tapote, je regarde, je fais marcher, plier, tourner, etc. En fonction du contexte bien sûr mais pas toujours. Je ratisse large. J’y vais aussi à l’instinct, j’essaye de sentir. J’appréhende toujours l’urgence. En médecine générale le pronostic vital est rarement engagé à très court terme. Et dans ce cas ça se voit. Tout à coup un ventre est bien dur, une fièvre bien forte, une respiration bien difficile, une pression artérielle bien basse, une douleur thoracique bien pesante… Mes années Samu pourtant anciennes se ravivent. Mais une fois encore c’est rare. Il me faut surtout distinguer, au-delà de l’urgence extrême, entre les situations où l’on peut prendre le temps d’explorer cette fucking situation à laquelle je ne comprend rien  en ambulatoire parce que je ne décèle pas de signes de gravité et celles où il semble qu’il ne faille pas perdre de temps et orienter dans les meilleurs délais (et que sans doute, plus expérimenté, je pourrais gérer avec la.le patient.e). Bien entendu le dialogue se poursuit pendant l’examen, de nouvelles questions peuvent surgir.

Enfin synthétiser et décider. C’est le moment difficile pour moi, celui où, après avoir exploré la situation en détail il convient d’expliquer (et de me faire comprendre) ce que j’ai observé, ce que j’en déduit et ce que je propose comme étape suivante. Parfois c’est facile. Je vois très clair et j’expose les options ou les déroulements possibles – quand il y en a plusieurs mais c’est rare qu’il n’y en ait qu’un – ou bien je suis assez directif quand je suis sûr que LA solution que j’ai trouvée est la bonne (oui je sais personne n’est parfait). Quand je sèche, je rédige l’observation en disant à voix haute ce que j’écris. Résumer les choses et les partager avec le patient me permet de mettre mes idées à plat, de vérifier s’il semble en phase avec mes observations, de les commenter au fur et à mesure à son intention. C’est souvent le moment où des situations se dédramatisent : « je n’ai pas de diagnostic précis mais cela ne m’inquiète pas outre mesure parce que vous n’avez pas maigri, vous n’êtes pas fatigué, vos paramètres généraux sont tout à fait satisfaisants (ouf !). Mais nous devons faire des explorations, etc. ». J’ai remarqué que ce type d’échange apportait souvent de nombreux éléments de réponses à des questions pas toujours formulées (« au fond je voulais être rassuré.e et c’est ce que vous avez fait Docteur »).

C’est aussi souvent à ce moment là que je consulte une base de données médicamenteuses pour rechercher les effets indésirables ou les médicaments possibles, une fiche mise de côté concernant le problème concerné, ou que je fais un petit googling discret (j’ai diagnostiqué comme ça un  jour une urticaire d’un nouveau né allaité dont la mère avait mangé des noix de cajou alors que j’ignorais tout de ce mécanisme mais lui ayant demandé si elle prenait des médicaments ou des aliments particuliers – je voyais bien que c’était allergique – elle m’a parlé de cette dégustation et j’ai googlé « noix de cajou allaitement allergie »….). Parfois j’hésite à le faire, pour ne pas paraître trop nul, mais le plus souvent je le fait et il me semble que les patients l’acceptent. Je préfère ça à faire une connerie de toutes manières.

Je n’ai pas toujours le cran d’avouer mon ignorance. Bon sang ce médecin il a 58 ans et il n’a jamais vu d’impétigo chez un gosse. Ben non, jamais ! Alors maladroitement il explique que toutes ces lésions ont bien l’air d’être infectieuses, qu’il y en a beaucoup et que bien que le gosse semble en pleine forme, il faut le traiter rapidement et donc qu’il va faire une lettre et même essayer d’appeler un dermato pour qu’il s’en occupe vite. Et le soir, quand il découvrira dans ses livres, à tête reposée, que c’était un impétigo juste un peu atypique, qu’il s’imaginera le rire guoguenard du dermato dérangé pour une situation aussi banale il aura, avec une certaine douleur, amélioré ses connaissances. Et somme toutes trouvé une issue correcte à la demande du patient.