Pourquoi les chiffres de mortalité grippale sont incompréhensibles

La grippe est une tueuse, il n’y a aucun doute. C’est une salope en plus, elle tue les plus faibles. Voilà c’est dit. Mais combien ?

Chaque épidémie voit ressortir les chiffres les plus extravagants qui varient de 1 à 15, à tel point que même notre ministre de la santé n’ose plus en citer et parle maintenant de nombreux décès dus à la grippe. C’est également le parti pris par le HSCP (Haut Conseil de la Santé Publique) qui fait le tour de force, dans son rapport sur la grippe et la vaccination de 2014, de ne citer aucun chiffre de mortalité de la grippe en France (avec quand même un chapitre qui s’intitule Données françaises sur la morbidité et la mortalité de la grippe saisonnière !). Y-aurait-il anguille sous roche ?

La grippe tue-t-elle 18 300 personnes par an ?

Le chiffre qui circule le plus cette année c’est 18 300 morts, repris sans vergogne et sans vérification même par les titres de presse soit disant sérieux comme Le Monde : “Alors que l’épidémie de l’hiver 2014-2015 avait conduit à une surmortalité de 18 300 personnes, dont 90 % chez des plus de 65 ans…”

La relation de cause à effet est entendue : il y a une surmortalité saisonnière, et elle est due à l’épidémie.

Clarifions

Ce chiffre provient du bilan de l’épidémie 2014-2015 dressé par l’INVS :

L’estimation de la surmortalité toutes causes, extrapolée à l’échelle nationale, a été de 18 300 décès pendant l’épidémie de grippe. L’excès de mortalité s’est concentré essentiellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans et a touché l’ensemble des régions métropolitaines. Il s’agit de l’excès de mortalité le plus élevé depuis l’hiver 2006-2007. Une partie importante de ces décès, dont l’estimation est en cours, est due à la grippe. (quand c’est souligné c’est moi qui souligne).

J’ai beau chercher, je ne trouve pas l’estimation promise plus haut. Je trouve par contre dans le document à télécharger ici cette intéressante courbe (et cette intéressante phrase : Cet excès de mortalité est lié à la grippe et à d’autres facteurs hivernaux) :

Voilà la notion essentielle : la surmortalité saisonnière toutes causes ou surmortalité hivernale dont on nous dit comme on peut sans le dire qu’elle est due à la grippe tout au moins probablement en grande partie vous allez pas chipoter quand même.

Chipotons

Les épidémiologistes observent de longue date une surmortalité en hiver dans les villes aux USA et en Europe. Elle peut-être exprimée comme le pourcentage au-delà de l’attendu (défini comme la mortalité moyenne au printemps et à l’automne) pour les mois de décembre à mars. Dans un long article publié en collaboration avec l’INVS “La mortalité hivernale va-t-elle diminuer avec le changement climatique ?”, on est très loin d’établir le fait, si facilement repris par les médias que la grippe est la cause de cette surmortalité. Quelques extraits :

• En janvier 2009, une augmentation significative de la mortalité a été observée chez les plus de 95 ans, et pourrait être en partie liée au froid et aux infections saisonnières
• Les études sont descriptives et ne donnent pas d’informations quantitatives claires sur le rôle des températures basses comparé à celui des maladies infectieuses, ni sur les principaux facteurs de risque.
• Une étude américaine s’est intéressée aux tendances du ratio de la mortalité hivernale à la mortalité estivale entre les années 1930 et les années 1990 [43]. Une baisse de ce ratio a été observée au milieu du siècle, suivie par une augmentation à partir des années 1970. Les auteurs font l’hypothèse que cette dernière augmentation pourrait être liée à une diminution de la mortalité due à la chaleur en été, compte tenu de l’augmentation de la prévalence de la climatisation au cours de cette saison.
• L’interprétation de toutes ces associations statistiques serait facilitée s’il existait une bonne compréhension des mécanismes de l’effet hivernal saisonnier et/ou de l’effet des températures basses. En réalité, ces mécanismes ont fait l’objet de nombreux débats dans la littérature et deux théories s’opposent. La première suggère que les températures basses ont des effets directs sur le risque cardiovasculaire via un épaississement du sang et une augmentation des facteurs de coagulation, conduisant à des thromboses. De plus, les températures basses seraient associées à un air sec pouvant augmenter le potentiel infectieux d’organismes comme le virus de la grippe.  L’autre théorie émergente est que les maladies infectieuses, et particulièrement les infections respiratoires, sont élevées en hiver pour plusieurs raisons, et provoquent l’augmentation des inflammations et du risque cardiovasculaire. Il est certain que les infections respiratoires sont fréquentes en hiver, la grippe en étant l’exemple le plus frappant et le plus significatif…

Mais il est bon de ressortir ce chiffre chaque fois que l’on veut encourager les campagnes de vaccination comme dans ce document émis par le Ministère de la Santé en novembre 2015, destiné aux professionnels de la santé et dans lequel on appréciera la subtilité de la nuance dans la dernière partie de la phrase :

Si la mortalité attribuée à la grippe a globalement diminué au cours des dernières décennies, la saison grippale 2014- 2015 a été marquée par une surmortalité (18 300 décès supplémentaires), dont une partie peut être attribuée à la grippe.

Et un peu plus loin on précise :

D’après les estimations de l’Institut de veille sanitaire, la grippe saisonnière serait responsable en moyenne chaque année de 9 000 décès essentiellement chez les seules personnes âgées de 65 ans et plus.

Je résume : le chiffre de 18 300 qui fait peur n’est pas celui de la mortalité due à la grippe mais celui de la surmortalité hivernale en 2014-2015. On ne sait pas à ce jour quantifier ni préciser avec certitude les causes de la surmortalité hivernale.

La grippe tue-t-elle 9000 personnes par an ?

Bon on est parti de 18 300 clamés par les médias à 9000 clamé par l’INVS. Déjà on a baissé de moitié.

Alors je remet ma casquette de spéléologue et je m’empresse de rechercher sur le site de l’INVS d’où il vient ce chiffre. Et là je tombe sur ce rapport (29/03/20 lien non foncionnel / document non retrouvé) qui essaye de calculer combien de morts on pourrait éviter si toutes les personnes à risque étaient vaccinées. Pour ce faire bien entendu, il faut avoir un nombre de décès attribuables à la grippe. Et voici, devant vos yeux esbaudis, comment l’INVS calcule ce chiffre (accrochez-vous un peu quand même) :

Décès attribuables à la grippe

Au cours des 9 années (2000- 2009) et pour chaque semaine civile d’étude (de la semaine 1 à la semaine 52), nous avons comparé le nombre moyen de décès toutes causes se produisant les années où la semaine d’étude était incluse dans l’épidémie de grippe et ce même nombre les années où la semaine d’étude ne l’était pas (tableau 1). Il a été supposé que la différence entre ces deux nombres était due à la grippe*. Nous avons additionné les différences hebdomadaires pour obtenir le nombre moyen annuel de décès attribuables à la grippe. *c’est moi qui souligne

L’INVS précise quand même :

Si d’autres épidémies suivent la même périodicité que la grippe saisonnière, notre estimation des décès attribuables à la grippe aura probablement été surestimée… Cela peut être le cas pour les maladies qui partagent les mêmes déterminants météorologiques que la grippe (infections à VRS, infarctus du myocarde…) (j’adore les 3 petits points qui évitent de faire une liste plus complète).

Pour autant pas de remise en question, pas de citation de l’article vu plus haut qui explique par A+B qu’on ne sait pas expliquer la surmortalité saisonnière.

Ils préfèrent citer deux autres études qui confortent leurs chiffres :

La première a donné des estimations de 7 670 décès annuels dans le groupe d’âge des personnes de 75 ans et plus, de 1980 à 1990. La seconde a estimé un nombre de décès s’élevant à 11 000 au cours des saisons où la grippe A(H3N2)** était dominante et à 1 370 décès les saisons où la grippe A(H3N2) ne l’était pas dans le groupe d’âge des 65 ans et plus, de 1997 à 2009. **pas de bol c’est le virus de l’épidémie en cours.

Je résume : On serait à une moyenne maximale de 9000 décès par an attribuables à la grippe, avec une majorité chez les plus de 65 ans, avec des plus et des moins selon le virus dominant de l’année. Ce chiffre est une estimation basée sur des suppositions. Mais c’est le chiffre officiel

La grippe tue-t-elle moins de 1000 personnes par an ?

Mais alors me direz-vous, pourquoi ne compte-t-on pas les décès dus à la grippe un par un ? Et bien il y a des gens qui le font. Ils s’appellent le CépiDc et centralisent tous les décès et leurs causes en France à partir des motifs indiqués par les médecins sur les certificats de décès. Et leurs statistiques sont publiques, on peut les trouver ici.

Là les chiffres sont d’un ordre de grandeur tout à fait différent. Pour vous éviter du travail j’ai été chercher ceux des dix dernières années connues :

2005	988
2006	117
2007	232
2008	288
2009	488
2010	124
2011	317
2012	754
2013	684
2014	317

moyenne = 431

Ces chiffres, je me répète, comptabilisent tous les certificats de décès sur lesquels le médecin a mis “grippe” comme cause de décès. Point de supposition statistique ici. Du comptage pur et dur. Et le CépiDc comptabilise tous les certificats de décès. Il n’y en a point qui lui échappent.

Cela veut dire que sur les certificats de décès de tous ceux qui sont morts de la grippe pour l’INVS mais pas pour le CépiDc il n’y a pas marqué “grippe”.

Qu’y-a-t-il donc de marqué alors me demandera le lecteur attentif qui a réussi à tenir jusqu’ici ?

Comment se fait-il que des gens meurent de la grippe et qu’on inscrive une autre cause sur leur certificat de décès ? Et ce dans (9000 – 431)/9000 = 95% des cas !

A ben là j’en sais fichtrement rien. Infarctus ? Embolie pulmonaire ? syndrome de détresse respiratoire aiguë ? Pneumopathie aiguë communautaire ou pas ? Je vous laisse imaginer ce que vous voulez.

Voilà. Entre les 9000 de moyenne de l’INVS et les 431 de moyenne du CépiDc (j’oublie les 18200 de la presse) il y a un écart assez abyssal. Tellement abyssal que même notre ministre de la santé n’ose plus poser un chiffre sur la table dans ses communiqués de presse.

Et ça peut paraître incroyable, mais en 2017 on ne sait pas combien de personnes tue la grippe. Mais au moins on a compris pourquoi les chiffres les plus variés circulent.

 

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10 commandements pour un traitement centré sur le patient

1 – Tu n’auras d’autre but qu’aider les patients en fonction des objectifs qu’ils veulent atteindre

Quand il faut décider d’un traitement, le premier diagnostic que tu as besoin de faire concerne la nature de la maladie. Le second diagnostic dont tu as besoin concerne ce que le patient aimerait atteindre. Les deux sont d’importance égale et cela est aussi vrai dans des consultations uniques simples que dans des maladies chroniques complexes. Mais la balance nécessite une considération particulièrement soigneuse quand il s’agit de démarrer un traitement à long terme.

Assure toi toujours que tu comprends bien les buts de tes patients avant de proposer un plan d’action. Cela peut prendre 3 minutes dans une situation comme une inflammation aiguë de la gorge ou des années de dialogue continu dans des situations comme une sclérose en plaque ou une insuffisance cardiaque. Ne présume jamais que tu sais pourquoi ton patient est venu ni que les traitements que tu peux proposer répondent aux buts de tout le monde de la même manière.

(Ten years later)

2 – Tu chercheras toujours à connaître les bénéfices, les risques et les coûts des traitements et tu partageras cette connaissance à chaque fois

Les professionnels de santé autant que le profanes tendent à surestimer les bénéfices des traitements et à sous-estimer leurs risques. Ceux-ci s’expriment traditionnellement en Nombre de Sujets à Traiter (NST ou Number Needed to Treat – NNT – en anglais) et en Nombre de Sujet pour Nuire (NSN ou Number Needed to Harm – NNH – en anglais).

Il est important d’avoir une bonne vision de ces chiffres pour les situations cliniques communes mais il est tout aussi important de garder leurs limitations à l’esprit. En premier lieu, les patients pour la plupart trouvent les notions de NST et de NSN difficiles à comprendre. En second lieu, les nombres ne s’appliquent pas aux gens individuellement mais représentent juste des chiffres moyens calculés sur des populations d’essais cliniques. Enfin les gens ont des vues très variées sur la manière dont ils apprécient la balance entre un bénéfice donné contre un risque donné.

Ainsi nous avons besoin de meilleurs moyen de a) connaître les NST et NSN des populations que l’on soigne; b) partager cette connaissance avec les gens d’une manière qu’ils puissent comprendre; c) appliquer cette connaissance aux buts et aux préférences de la personne en face de nous.

(Déterminer la balance bénéfices-risques d’une intervention)

3 – Tu considéreras joyeusement l’attente vigilante – si tout le reste échoue ou si les preuves manquent – comme un moyen d’action approprié

Le premier commandement assume qu’il y aura deux diagnostics à chaque consultation. Mais souvent il y en aura plus, ou aucun.

Beaucoup de consultations consistent en un dialogue d’exploration complexe, des tentatives de compréhension et une incertitude partielle. A moins qu’il n’y ait un diagnostic clair, il est habituellement préférable de proposer une nouvelle consultation plutôt que de faire une prescription.

D’autres situations dans lesquelles il est habituellement préférable de ne pas prescrire comprennent les maladies aiguës à résolution spontanée pour lesquelles des traitements symptomatiques se trouvent en vente libre. Cela s’applique également à certaines pathologies chroniques comme le syndrome de l’intestin irritable ou la douleur dorsale chronique qui ont comme caractéristique de fluctuer et pour lesquelles les médicaments sur prescription ne sont habituellement pas plus efficaces que les médicaments bon marché sans prescription.

On devrait toujours résister à la tentation de prescrire plutôt que de proposer une réévaluation au moment opportun.

(Faire, défaire, le savoir-ne pas faire ?)

4 – Tu honoreras les sources de connaissance équilibrées et tu te garderas de toutes celles qui cherchent à te tromper

Il n’existe pas de source unique de connaissance sur les traitements efficaces qui soit fiable, sans biais, continuellement mise à jour et partageable entre les patients et les professionnels de santé. L’approximation la plus proche est Wikipédia qui est aussi la ressource globale la plus largement utilisée bien qu’il lui manque le support et l’infrastructure nécessaires pour être complète dans sa couverture et sa mise à jour.

D’autres ressources largement utilisées au Royaume-Uni par les patients comprennent NHS Choices et des sites de fondation de charité comme la British Heart Flundation ou Diabetes UK. Les professionnels de santé utilisent également la BNF, NICE guidelines, GP notebook et la Cochrane Library. Mais aucune de ces sources n’est adaptée à la prise de décision partagée en consultation.

De plus les médecins sont ciblés par le marketing direct et indirect des industries du médicaments et du matériel médical visant à les persuader que les nouvelles interventions sont plus efficaces que les anciennes. Ce qui est à peu près toujours faux et toujours plus cher. La promotion indirecte vers le public passe par les médias d’information et parfois par les organisations de patients si elles acceptent les fonds de l’industrie. La prise de décision partagée avec les patients devrait s’appuyer sur une connaissance claire des risques et des bénéfices provenant d’une analyse objective et d’une comparaison entre les alternatives existantes. Toute source d’information sponsorisée par l’industrie devrait être évitée.

(Dire non)
(Pourquoi garder son indépendance face aux laboratoires pharmaceutiques ?)

5- Tu traiteras en fonction du niveau de risque et non pas du niveau de facteur de risque

Traiter des individus asymptomatiques pour prévenir des événements adverses futurs nécessite un processus de partage d’information différent et plus long que traiter une affection aiguë non compliquée. Il doit s’appuyer sur des preuves plus rigoureuses concernant les risques et les bénéfices, d’autant plus qu’ils s’appliquent à chaque individu.

Des interventions à vie devraient être déterminées en fonction de l’importance du résultat pour chaque personne, pas sur l’extrapolation de la réduction d’événements dans une population globale. Les gens varient largement dans leurs comportement vis à vis de la prévention de la mort, de l’infarctus du myocarde, de l’AVC ou des différentes sortes de cancers ainsi que dans la manière dont ils soupèsent les bénéfices et les risques des traitements.

La proposition d’un traitement préventif  – qu’il soit primaire ou secondaire – doit prendre en compte les buts de ces individus, buts qui peuvent changer dans le cours du temps. Il ne devrait pas viser la réduction d’un simple facteur de risque mais la totalité du risque pour une conséquence particulière. Par exemple si quelqu’un souhaite éviter une maladie coronarienne, les facteurs de risque doivent être évalués individuellement et ensuite agrégés (approximativement) en utilisant un système de score. Cela peut alors nourrir une discussion à propos des différents éléments de ce risque et comment il peut être réduit en utilisant des interventions non médicamenteuses et médicamenteuses. De plus de telles estimations peuvent apporter des découvertes surprenantes. Par exemple une statine peut s’avérer être la meilleure stratégie chez une personne à haut risque avec un niveau de LDL cholestérol “normal”.

Toute intervention médicamenteuse pour réduire des facteurs de risque possède des risques potentiels et réduit rarement le risque en proportion de la réduction du facteur de risque (ou résultat intermédiaire – surrogate marker).

(Recherche calculateur de risque CV désespérément)

6 – Tu ne te prosterneras pas devant les cibles thérapeutiques formulées par les commissions car elles sont tout sauf gravées dans le marbre.

Traditionnellement, des augmentations de facteurs de risque isolés comme la pression artérielle ou le niveau des lipides ont été étiquetés hypertension ou hyperlipidémie et des gens (typiquement sans symptômes) ont été encouragés à prendre des médicaments pour les réduire à un certain niveau.

Le niveau très élevé du NST pour un tel traitement est souvent inconnu du prescripteur et encore plus rarement discuté avec son destinataire qui reçoit une étiquette de maladie et devient un patient qui sera suivi à des intervalles réguliers pour le reste de son existence.

Ce modèle traditionnel s’est ancré dans de nombreuses recommandations et dans le “Quality and Outcomes Framework » (l’équivalent de la ROSP au Royaume Uni – NDT). Les médecins sont payés pour la réalisation de résultats intermédiaires comme la pression systolique, le cholestérol total ou l’hémoglobine glyquée. Cela peut être démotivant pour la mise en œuvre du processus essentiel de prise de décision partagée qui doit toujours rester prioritaire sur la réalisation d’objectif imposés de l’extérieur.

(Le bon docteur, les critères de substitution, les bons sentiments et l’HbA1C)

7 – Honore ton patient âgé car bien qu’il soit souvent à très haut risque médical, il est aussi à très haut risque iatrogène.

L’âge accroît le risque de maladie cardiovasculaire et de la plupart des cancers. Cela amplifie l’effet apparent des traitement de réduction de risque mais ces traitements ne peuvent que retarder le décès, pas l’éviter. La qualité de la vie restante peut souvent être plus importante que sa durée.

Pour ces raisons il est particulièrement important de prendre en compte les préférences individuelles chez les personnes âgés, à la lumière des NNT, des risques possibles et de la valeur absolue de la prolongation de la vie apportés par chaque traitement.

Les informations fournies par les études randomisées contrôlées proviennent souvent de populations sans comorbidités majeures et qui sont plus jeunes que la plupart des patients avec l’affection. La prise de décision thérapeutique chez les personnes âgées à morbidités multiples et prenant des médicaments multiples est lourde de difficultés et il existe souvent peu de preuves sur lesquelles fonder les combinaisons de traitement. Aussi il est essentiel de clairement comprendre ce que les individus vivent sous traitement, ce qu’il souhaitent, et d’être honnête à propos des bénéfices, des risques et des incertitudes.

(Les dangers de l’utilisation du tramadol)

8 – Tu arrêteras tout traitement dont le bénéfice n’est pas clair et tu réévalueras régulièrement la nécessité de tous les traitements et examens complémentaires

Considère toujours les médicaments que tu peux arrêter avant de considérer ceux que tu peux démarrer.

A chaque consultation avec un patient qui prend un médicament, examine pourquoi il le fait et considère toi responsable de sa poursuite à moins qu’il n’y ait un autre médecin qui ait cette responsabilité. Si la consultation est à propos d’autre chose et que tu n’as pas le temps de le faire correctement, assure toi que cela sera fait lors d’une autre occasion rapidement. Ne présume pas que tout va bien et que quelqu’un d’autre va s’en préoccuper. Les patients ne parlent pas souvent les effets secondaires et les cliniciens ignorent fréquemment les rappels.

(Déprescrire chez les personnes âgées)

9 – Tu essaieras avec diligence de trouver le meilleur traitement pour chaque personne car des traitements différents fonctionnent pour différentes personnes

Le NNT devrait rester un point de départ pour les médecins : il te donne une idée grossière de la probabilité qu’un traitement particulier aura quelque effet sur une population d’essai ou un sous-groupe pré-spécifié. Les patients ont raison de trouver cela difficilement applicable à eux-mêmes.

Pour la plupart des conditions symptomatiques le NST permet simplement d’identifier les traitements intéressant à examiner en premier lieu. Le coût autant que l’efficacité peut être considéré. Par la suite trouver le le médicament le plus efficace peut nécessiter un ou plusieurs essais. Dans certaines situations, comme la douleur neuropathique, il peut être intéressant d’essayer des médicaments possédant une faible probabilité de bénéfice s’ils offrent la possibilité de réussir quand les molécules les plus probablement efficaces ont échoué.

10 – Tu chercheras à utiliser aussi peu de médicaments que possible

Avant de prescrire, examine si une intervention non médicamenteuse pourrait être aussi ou plus efficace. N’utilise pas de médicaments comme raccourci au fait que les alternatives pourraient prendre plus de temps à expliquer ou être plus difficiles d’accès.

Comme règle générale pour la prescription de médicaments à long terme, il est mieux d’utiliser une seule molécule et de démarrer à la plus faible dose possible. Cela apporte en général la meilleure balance bénéfices risques. Par exemple, dans l’insuffisance cardiaque, la plus petite dose d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion apporte à peu près les mêmes bénéfices sur la mortalité que la dose la plus forte avec un risque beaucoup plus faible d’hypotension, d’hypokaliémie ou de syncope. Si tu décides de titrer, discute bien du bénéfice marginal avec ton patient.

Il est parfois utile d’utiliser de faibles doses d’une combinaison de molécules, par exemple pour réduire la pression artérielle. Mais soit attentif aux risques de nuisance potentielle et d’interactions indésirables. Avant d’augmenter la dose ou d’ajouter une autre molécule, assure toi que tu as suffisamment essayé le traitement initial et que ton patient le prend vraiment.

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Traduit de
R Lehman, J McCormack, T Perry, A Tejani, J Yudkin
Ten Commandments for patient-centered treatment
British Journal of General Practice 2015;65:532-3
Par
JB Blanc qui les remercie d’avoir rendu leur texte original ouvert à tous.

Pour plus de références consultez l’article en référence ci-dessus ou le très bon site dédié Ten commandments for patient-centered treatment en anglais

Merci à JC Grange, Sylain Fèvre, Benoit Soullié et au Formindep pour leur contribution à l’illustration de ces commandements.

Connaissez vos risques

Et ne vous laissez plus enfumer par les statistiques de santé mensongères

Dans un petit opus en anglais  Know your chances (pdf gratuit) Woloshin, Schwartz et Welch décryptent les pièges des statistiques médicales afin d’aider les patients à mieux maîtriser leur santé. La manipulation de l’information chiffrée est si répandue que tout le monde devrait le lire. Mais il est en anglais ! Il se termine par un bref résumé que je me propose de vous traduire / adapter ici car il reprend l’essentiel.

Les questions à poser pour interpréter un risque.

On vous dit que vous courrez un risque. Très bien. Posez alors ces questions essentielles :

Risque de quoi ? Comprenez quelle est la nature du risque (développer une maladie, mourir d’une maladie, développer un symptôme) et évaluez vous-même à quel point c’est mauvais pour vous.

Risque de quelle importance ? Visualisez quelle est votre probabilité de subir la conséquence du risque, autrement dit la probabilité que l’événement risqué se produise effectivement pour vous.

Si l’on vous parle du nombre de personnes qui le subissent, demandez-vous toujours “sur combien de personnes ?” Vous devez savoir combien de personnes auraient pu subir le risque pour calculer votre propre probabilité de le subir.

Demandez également “Sur quelle période ?” Est-ce que l’horizon pour ce risque est d’un an, de 10 ans, d’une vie entière ?

Dans la mesure ou il y a de nombreuses manières d’exprimer un risque, il est utile de résumer vos informations dans un format cohérent. Notre choix serait “____ sur 1000 personnes pendant 10 ans ». Par exemple : sur 1000 personnes de 50 à 59 ans, 4 auront un cancer colorectal.

Pour vous figurer les choses complètement, nous vous recommandons également de reformuler le risque, par exemple : 996 personnes sur 1000 n’auront pas de cancer colorectal entre 50 et 59 ans.

Est-ce que l’information sur le risque s’applique raisonnablement à moi ? Essayez de savoir si le message s’appuie sur des études de gens comme vous (des gens de votre âge et de votre sexe, des gens dont l’état de santé est comme le vôtre).

Comment ce risque se compare à d’autres risques ? Essayez de gagner de la perspective en demandant quels sont les autres risques qui vous menacent de manière à évaluer l’importance (ou la faiblesse) de ce risque particulier. Par exemple pour une population nord américaine, les risques de décès se présentent comme ceci :

Prenez la ligne la plus proche de votre âge , fumeuse ou n’ayant jamais fumé. Les nombres montrent combien de femmes parmi 1000 mourront au cours des 10 prochaines années de …

Prenez la ligne la plus proche de votre âge , fumeur ou n’ayant jamais fumé. Les nombres montrent combien d’hommes parmi 1000 mourront au cours des 10 prochaines années de …

(Et vous trouverez sur le site de l’INED les chiffres pour la France – ndt)

Les questions à poser quand on interprète une réduction de risque

Réduire le risque de quoi ? Comprenez quel résultat sera modifié et décidez à quel point cela compte pour vous. Est-ce que c’est quelque chose qui vous touche directement comme des symptômes ou un risque de décès (un résultat “patient”) ? Où est-ce juste un résultat biologique ou de radio (un résultat de “substitution”) ?

Soyez plus que sceptique à propos des interventions ou traitements qui ne modifient que les résultats de substitution car ce type de changement ne se transforme pas de manière fiable en mieux être ou en vie plus longue. Moins le résultat a d’importance pour vous moins il est important de penser à l’importance du bénéfice.

Quelle est l’importance de la réduction du risque ? Estimez la probabilité de subir le risque si vous ne mettez pas en place une action pour le diminuer (comme changer de style de vie ou prendre un médicament tous les jours) et la probabilité de le subir si vous mettez en place cette action. Autrement dit connaissez votre risque de départ et votre risque modifié. Cela est particulièrement important si vous entendez un message comme “le médicament X diminue votre risque de 30 %”. Demandez toujours “diminue par rapport à quoi ?” A moins que vous connaissiez votre risque de départ, ce message ne veut strictement rien dire. Par exemple si votre risque d’accident cardiovasculaire dans les 10 ans est de 5%, le baisser de 30% le ramènera à 3,5%, soit 1,5% de moins en valeur absolue.

Est-ce que l’information sur la réduction du risque s’applique raisonnablement à moi ? Renseignez vous pour savoir si le message de santé est établi à partir d’études de gens comme vous (des gens de votre âge et de votre sexe, des gens dont l’état de santé est comme le vôtre). Plus vous êtes comme les participants de l’étude, plus vous avez de probabilité d’avoir le même risque de départ et de profiter du même bénéfice.

Quels sont les inconvénients associés à la réduction du risque ? Comprenez quels sont les inconvénients de l’intervention et décidez à quel point ils comptent pour vous. Est-ce que l’intervention pose un risque menaçant pour la vie ? Quels sont les effets indésirables principaux ? N’oubliez pas de réfléchir aux obstacles (temps, effort et tracas) et au coût de l’intervention pour vous?

Est-ce que la réduction du risque (le bénéfice) vaut d’en supporter les inconvénients ? Regardez bénéfices et inconvénients côte à côte. Plus le bénéfice est important (un grand changement ou un résultat qui compte beaucoup pour vous) plus vous devriez être près à en supporter les inconvénients. Mais un petit changement d’un résultat de substitution ne vaut peut-être même pas un petit sacrifice.

Le schéma ci-après résume ces deux derniers points.

Quelle est la science derrière les chiffres et qui est derrière les chiffres ? Accordez plus de crédit aux chiffres fournis par de grandes études randomisées, payées par l’argent public et publiées dans des journaux scientifiques à comité de lecture. Soyez extrêmement sceptiques avec les petites études observationnelles payées par l’industrie, mesurant des résultats de substitution et dont les résultats préliminaires sont présentés à des congrès d’associations médicales ou scientifiques. Vous devriez également être très méfiant avec les essais randomisés à court terme (comme de nombreuses études pour de nouveaux médicaments qui ne durent que 6 mois ou moins). Elles peuvent ne pas inclure assez de participants ou ne pas être assez longues pour permettre d’observer des effets indésirables très dangereux ou même pour déterminer un bénéfice à long terme.

Un choix « éclairé » pour le dépistage du cancer colorectal ?

Cher Prescrire,

J’ai lu avec beaucoup d’intérêt ton papier “Cancer colorectal : test immunologique disponible en France” dans le numéro de septembre 2015. J’ai bien apprécié ton dernier paragraphe avec lequel je suis tout à fait d’accord : “Les informations sur les bénéfices du dépistage et sur les risques des coloscopies sont à transmettre aux personnes susceptibles de participer à ce dépistage, pour un choix éclairé.”

Du coup j’ai relu l’article en me disant que j’avais du rater quelque chose car ce dernier paragraphe semblait sous-entendre que l’information nécessaire avait été fournie plus haut.

Pour informer les patients, j’aurais besoin en effet de savoir quel risque ils ont d’avoir un cancer colorectal (on appelle cela la prévalence) et ce en fonction au moins de leur sexe et de leur âge car ce n’est pas pareil pour tout le monde. J’aurais aussi besoin de savoir quel est le taux de mortalité chez les gens qui suivent le dépistage et chez ceux qui ne le suivent pas pour leur montrer la différence. Il ne serait pas inutile que je connaisse la sensibilité du test et sa spécificité. Avec la prévalence correspondant au sexe et à l’âge je pourrais alors calculer le risque qu’ils aient une coloscopie pour rien par exemple. Mais j’ai eu beau lire, je ne retrouve aucune de ces informations dans ton article. J’apprends simplement qu’avec l’ancien test l’impact du dépistage du cancer colorectal en terme de mortalité par ces cancers était modeste.

Comme tu signales que tu as obtenu pas mal d’informations sur le site e-cancer, Je me suis permis d’aller les consulter et j’ai trouvé sur leur joli diaporama à destination des professionnels de santé, les chiffres suivants concernant le test immunologique OC Sensor (celui qui est dans les belles enveloppes bleues) : sensibilité 65 à 75%, spécificité 96 à 98%. C’est déjà pas mal.

Pour ce qui concerne les prévalences, le site de l’Inca est très pauvre et j’ai donc du me tourner vers le National Cancer Institute (USA) qui propose un outil de mise à disposition de statistiques remarquable dont on aimerait qu’il inspire l’Inca. Là j’ai trouvé ma réponse. Elle concerne les habitants des Etats-Unis d’Amérique comme tu dis et pas les français. Mais bon comme l’Inca dans son diaporama cite des sources identiques pour certains de ses chiffres, je m’en contenterai aussi. Donc chers lecteurs, en exclusivité française, voici la prévalence du cancer colorectal aux USA (chiffres 2012) selon l’âge et le sexe – et dont on se dit qu’elle doit probablement ressembler à celle de par chez nous sans rien en savoir d’ailleurs).

Comme on peut l’observer il y a quelques différences !

A partir de là j’ai pu calculer (en retenant les valeurs de sensibilité et de spécificité hautes) que :

pour 1000 femmes de 50 à 59 ans participant au dépistage

• 2 ou 3 (0,2 à 0,3%) auront du sang dans les selles, subiront une coloscopie et auront un cancer dépisté,
• Une (0,1%) n’aura pas de sang dans les selles alors qu’elle a un cancer et sera faussement rassurée,
• 20 (2%) auront du sang dans les selles et subiront une coloscopie mais n’auront pas de cancer,
• 977 (98%) n’auront pas de sang dans les selles ce qui traduira bien l’absence de cancer.

A l’autre bout du spectre, pour 1000 hommes de 70 à 79 ans participant au dépistage (je sais que le programme de dépistage s’arrête à 75 ans mais je n’ai les chiffres que pour cette tranche) :

• 13 à 14 (1,3 à 1,4%) auront du sang dans les selles, subiront une coloscopie et auront un cancer dépisté
• 4 à 5 (0,4 à 0,5%) n’auront pas de sang dans les selles alors qu’’ils ont un cancer et seront faussement rassurés
• 20 (2%) auront du sang dans les selles et subiront une coloscopie mais n’auront pas de cancer
• 962 (96%) n’auront pas de sang dans les selles ce qui traduira bien l’absence de cancer.

Pour nous éclairer un peu plus tu nous donnes les risques de la coloscopie (que tu estimes quasi doublés par rapport à ceux cités par l’INCA). Je retiens donc ton chiffre de 7 à 9 effets indésirables graves pour 1000 coloscopies.

De là je peux calculer le risque d’avoir un accident grave lors de la coloscopie pour un patient qui s’engagerait dans le dépistage :

• pour les femmes de 50 à 59 ans il est de 0,02%
• pour les hommes de 70 à 79 ans il est de 0,03%

Ce chiffre est faible et difficile à appréhender. Il signifie que 2 à 3 personnes pour 10.000 s’engageant dans le dépistage auront un accident grave de coloscopie. Les décès par coloscopie étant quantifiés à 3 pour 10.000 coloscopies, le risque de décès du fait de l’engagement dans le dépistage est de 0,0008% soit 8 pour 1 million de personnes s’engageant dans le dépistage.

Toi je ne sais pas mais moi j’ai tendance à penser que selon que l’on est une femme de 55 ans ou un homme de 72 ans, on ne va pas voir les choses de la même manière car les chiffres pour éclairer notre décision ne sont pas les mêmes. Entre autres.

Enfin pour pouvoir aller au bout de la question, il serait indispensable de connaître les taux de mortalité par cancer colorectal et toutes causes des personnes s’engageant dans le dépistage et de celles ne s’y engageant pas. Mais ça, comme tu le précises on ne le saura que dans le futur. On sait que jusque là les études sur les anciens tests ne sont pas ultra convaincantes (quelques décès par cancer colorectal en moins pour 1000 personnes suivant le programme de dépistage, mortalité toutes causes inchangée, NEJM 2013).

En attendant les autorités nous engagent à convaincre le maximum de personnes à entrer dans ce programme de dépistage. J’apporterai pour ma part une information un chouillat plus “éclairée” avant de remettre l’enveloppe, si telle est la décision que nous prenons alors avec le patient.

ANNEXE :

Courbes de probabilités à l’issue du dépistage par tranche d’âge

Et une vision du même résultat sous une forme peut-être plus parlante, en fréquence naturelle :

Tableaux de contingence pour les différentes tranches d’âge et par sexe