Deux ans à toute vapeur !

IMG_0466 Cette histoire commence un matin d’avril 2014. J’exerce alors la noble profession de Directeur de l’innovation produits au sein d’une société dont l’activité ne présente aucun rapport ni de près ni de loin avec la médecine. J’y suis arrivé après une longue aventure comme dirigeant d’entreprise, aventure qui s’est mal terminée, parlons d’autre chose. Ce jour là une goutte d’eau fait déborder un vase qui s’était insidieusement rempli depuis plusieurs mois et, en une heure de temps, continuer à travailler là devient impossible. La difficulté de changer et de trouver un nouveau job, à 56 ans, me semble tout à coupe bien moins grande que celle de rester, de poursuivre. Ce n’est pas réfléchi, c’est un constat.

Toute personne même assez qualifiée ayant cherché un emploi sur le tard en conviendra : il est indispensable de le trouver avant de quitter le précédent, dans la mesure où on a le choix bien sûr. C’est vrai plus jeune aussi. Débute alors l’exploration de ce que je pourrais faire. La revue des offres d’emploi est déprimante. Rien qui me fasse envie, sans même penser à l’intérêt que je pourrais moi-même susciter. Je me sens en dehors de ces histoires. Comme beaucoup d’autres à cet âge je pense à exercer comme consultant. J’ai sans aucun doute une expérience à apporter à des entreprises et je commence, tout en continuant à travailler, à élaborer des scénarios. Ma compagne me dit que je devrais reprendre la médecine – que j’ai abandonnée en 1986 pour travailler dans l’entreprise familiale. Cette idée saugrenue me glisse dessus comme l’eau sur les plumes d’un canard. Je poursuis mes réflexions et commence à se faire jour un positionnement qui me semble assez séduisant : aider les PME à mettre en place un processus d’innovation. Je pense alors avoir suffisamment de connaissances en organisation, en management et en innovation pour devenir un interlocuteur intéressant. Ma compagne, imperturbable, me dit que je devrais reprendre la médecine et bien que saugrenue, je fini par accepter l’idée d’explorer aussi cette piste. Pour me remettre dans le bain je relis Patients si vous saviez qui me procure le même frisson de nostalgie que lors de ma première lecture à sa sortie, d’une traite, dans un train qui m’emmenait vers une nième réunion. Je m’achète également un ou deux bouquins de médecine pour mesurer l’écart qui existe entre mes souvenirs et la réalité, écart qui s’avère vertigineux.

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Je prends RV au conseil départemental de l’ordre des médecins pour connaître leur position par rapport à cette éventualité et l’on m’indique qu’il existerait un cycle destiné à remettre à jour les médecins ayant arrêté d’exercer mais sans me confirmer bien sûr que si jamais je réalisais ce cycle je pourrais alors m’inscrire au conseil de l’ordre, condition indispensable pour exercer la médecine dans ce pays. Ils ne manquent pas de me ressortir au passage qu’en 1986 Je n’avais pas payé ma cotisation. Faites-gaffe ils ont de la mémoire

Ces démarches et réflexions nous amènent courant mai 2014. J’entame alors un parcours un peu chaotique en vue de dégotter ce cycle de requalification – dont mon interlocuteur à l’ordre n’avait qu’une très vague connaissance – et le cas échéant de m’y inscrire. Sans trop y croire mais en me donnant du mal, je fini par déposer un dossier à l’Université de Paris 5 qui est la seule à proposer ce DIU de reconversion à la pratique de la médecine générale en région parisienne (c’est là que j’habite). Je mesurerai l’importance de mon désir de retourner dans cette voie sans m’en être aperçu plus tôt, le jour où, sans commentaire ni autre forme de procès, je recevrai une réponse négative à ma demande d’inscription. Malgré mon insistance je n’arriverai jamais à parler au responsable de ce DIU qui me fera dire par mail et par sa secrétaire de le recontacter dans un an car il compte peut-être mettre en place un cycle de 3 ans qui serait plus adapté à mon cas. Ce qui repousserait vers les 61 ans le début de ma carrière médicale et, bien que plutôt en forme, je trouve cela un peu tardif. Je ne citerai pas de noms.

Je me lance alors dans la recherche d’autres universités dispensant ce DIU et, aussi bien à Nantes qu’à Lyon, à Tours qu’à Rennes je découvre des gens charmants et bien intentionnés qui sont prêts à étudier mon dossier, acceptent de me parler au téléphone. Je revois Christian Lehmann, ancien camarade d’internat, dans son cabinet à Poissy pour qu’il me dise un peu comment ça marche, je commence à potasser.

IMG_0467Mi-juillet, alors que je mange un sandwich à midi au soleil au bord de la Saône – je travaille alors régulièrement dans une imprimerie du groupe qui m’emploie dans le coin et où j’ai installé mon unité de recherche de nouveaux produits – je reçois un mail du Département de Médecine Générale de Rennes : ils acceptent de me prendre dans leur DIU. Instant magique. Coup de fil à ma compagne. Alors c’est bien vrai, c’est possible. Nous n’y croyons pas encore. Mais quand même.

Les vacances d’été en Birmanie seront studieuses et à la rentrée, une fois en main l’autorisation officielle d’inscription au DIU, je négocie mon départ de l’entreprise. Fin octobre 2014 je la quitte pour me plonger entièrement dans la construction de cette nouvelle vie.

Le conseiller de Pôle Emploi trouve mon histoire intéressante et se démène pour que mon dossier avance bien. Courant novembre le principe du financement de ma formation est accepté et je peux m’inscrire officiellement à l’Université. Je commencerai le DIU le 1er décembre, soit 5 semaines après le départ de l’entreprise. Je serai rémunéré par Pôle Emploi pendant toute sa durée. Je ne pouvais pas imaginer mieux.

Le cerf

Je commence alors à m’attaquer à ce qui allait être le problème le plus complexe à résoudre : l’inscription au Conseil de l’Ordre. Le DIU comprend une première partie de stages chez le praticien (équivalents à des stages de niveau 1) puis une seconde partie de stages équivalents à des SASPAS (stage en autonomie avec supervision différée). Pour cette deuxième partie il est nécessaire d’être inscrit à l’Ordre des médecins. Mais pour l’Ordre, il n’est pas question de m’inscrire tant que je n’ai pas validé le diplôme. Les anglais appellent cela un catch 22, moi un merdier.

Je lance sur Twitter – que je commence à fréquenter – et par relations, divers appels qui aboutissent fin décembre 2014 à une lettre recommandée comminatoire du Conseil de l’Ordre de Paris refusant de m’inscrire ainsi que toute discussion supplémentaire.

Pendant ce temps là, j’ai passé quelques journées avec le Dr Bienveillant alias @LehmannDrC – mes premières journées en cabinet médical depuis 1986 – et j’ai démarré mon DIU à Rennes, ville que je découvre, accueillante, vivante, chaleureuse.

J’ai aussi poursuivi ma découverte de Twitter, monté un site personnel sur le modèle fourni par @L_Arnal, découvert le blog de Jean-Claude Grange (@docdu16), dont je ne saluerai jamais assez à quel point il m’a éclairé, celui de @Jaddo où j’ai pris des leçons de médecine générale que je n’aurai pas à la fac et aussi ceux de Sylvain Fèvre (@sylvainASK), @docteurmilie, @farfadoc, @Babeth_AS, ou @qffwffq pour n’en citer que quelques uns. Je me mets à écrire ces Chroniques, un moyen de creuser des sujets qui me tiennent à cœur ou que j’ai du mal à comprendre. Et de rendre la pareille : je suis tellement ébloui par l’apport de ces acteurs des réseaux sociaux que j’en deviens le promoteur, ce qui me conduira, sur la fin de mon cursus, à créer et donner un cours aux IMG de Rennes sur ce sujet avec deux médecins bretons qui ont depuis repris le flambeau.

Outre les stages qui composent la principale partie du DIU, je dois assister à un certain nombre d’heures de cours destinés aux Internes en Médecine Générale (IMG). Étant donné l’immensité de mes lacunes, je m’inscris à la quasi totalité d’entre-eux et me retrouverai ainsi, très régulièrement, au milieu d’une bandes de jeunes qui me regarderont de bout en bout comme un drôle d’oiseau. Et vice-versa. Je profiterai aussi des journées vides entre les cours et les stages pour glander découvrir les alentours de mon futur métier en passant une journée avec une infirmière, dans une pharmacie, chez une orthoptiste, chez un kinésithérapeute, chez une orthophoniste, chez une podologue. Ils sont tellement sympas à Rennes que personne ne refuse de m’accueillir.

klee24La principale difficulté est de trouver des maîtres de stage. A Rennes comme ailleurs, la pénurie de Maîtres de Stages Universitaires (MSU) est grande, la demande plus forte que l’offre. Mes dates se planifient quasi au jour le jour. Pendant les congés de Noël 2014, pour la première fois depuis des temps immémoriaux, mon agenda de l’année suivante est vierge. Tout est à construire. Didier Myhié, Christelle Certain, Alain Couatermanac’h et Bernard Brau me dégageront des jours et des demi-jours en faisant des efforts et m’offrant une formation que je ne suis pas près d’oublier. J’aurai quelques jours moins heureux chez le Dr F de sinistre mémoire.

Début 2015, un ex Président Départemental de l’Ordre des Médecins que j’avais sollicité par relations me donne la clé : si Paris ne veut pas m’inscrire je devrais essayer en province où les règles seront les mêmes mais la discussion plus facile. J’approche du moment où cette inscription va être indispensable pour le bon déroulé du cursus et je contacte l’Ordre des Médecins d’Ille-et-Vilaine. Comme j’ai une adresse en ville pour cette année, ça peut le faire. Là je suis reçu par des gens ouverts, souhaitant que j’y arrive, cherchant la bonne méthode, me posant mille questions. Je passe en commission. L’un des médecins chez qui je suis en stage en fait partie. Je ne suis plus un numéro mais quelqu’un que l’on connaît. Fin avril 2015, un mois avant de commencer mon stage type SASPAS, je reçois la confirmation de mon inscription à l’Ordre comme médecin n’exerçant pas. Une grosse étape est franchie. Reste à trouver des terrains de stage.

Parce qu’à Rennes ça coince. Pas le moindre MSU pour confier sa patientèle, même sous supervision différée, à un débutant de 57 ans. Enfin c’est ce que je me dis, la réalité étant sans doute qu’il n’y a pas de place disponible. Le responsable de la coordination du DMG me propose 18 jours en été chez lui. Cette année il ne peut pas quitter Rennes et il va pouvoir me suivre. Il reconnaît qu’il ne trouve pas d’autre terrain et me dit que je devrais chercher sur Paris parce que si je dois m’y installer autant que je commence à y travailler. Pas con mais je n’ai aucune relation médicale à Paris et 42 jours de stage à dégotter avant la fin de l’année !

Mais j’ai Twitter. Je contacte en direct les twittos avec lesquels je suis en relation et qui me semblent être à Paris ou proche banlieue. Je manque à un cheveu de faire affaire avec @docteurmillie qui me propose des samedi matin. Mais c’est Philippe Grunberg (@PhilippeGrunber) qui m’ouvre la première vraie voie : il me propose les lundi après-midi. Banco je prends. Ça se transformera en lundi entiers avec le matin en observation aux consultations du CSAPA puis à l’automne en plusieurs demi-journées par semaine, un de ses remplaçants habituel étant tombé malade.  S’y ajoutera la découverte d’un type adorable qui aura été mon meilleur maître de stage.

Entre-temps, à la suite d’une simple lettre de ma part produisant la validation de la première partie de mon DIU, L’Ordre des Médecins du 35 fait évoluer mon statut de médecin n’exerçant vers celui de médecin remplaçant ce qui me permet d’enchaîner sans soucis. Je les aime.

Dès le printemps 2015, j’ai commencé à tâter le terrain pour mon installation que je comptais bien réaliser le plus tôt possible en 2016. Ainsi la FEMASIF relaie-t-elle un courrier de ma part auprès des MSP en projet en IDF. J’aurai un seul retour, celui d’Alain Mercier qui ne débouchera pas sur une participation à sa MSP mais me permettra de trouver le nombre de jours de stage qui me manquaient.

En même temps je vois passer un tweet de @docteurgece racontant qu’elle va s’installer en MSP à Paris. Je la contacte et trois mois plus tard en septembre nous arrivons à trouver une date pour boire un café. Son projet est au complet mais elle me recommande de contacter Hector Falcoff, personnage incontournable du paysage médical du 13ème qui travaille à un autre projet. Sa MSP doit ouvrir en avril-mai 2016. Le timing est parfait. Le projet intéressant. Je commence à le regarder. Nous sommes en septembre, je vais finir mon DIU et arriver en fin de droits Pôle emploi fin octobre, j’ai besoin de travailler. Hector m’indique qu’une consœur cherche un remplaçant rue Clisson. Elle travaille désormais à temps partiel et se fait remplacer plusieurs demi-journées par semaine de manière très régulière. Sa remplaçante actuelle doit accoucher et ne souhaite pas revenir ensuite, celle qui doit lui succéder n’est pas disponible avant mi-janvier. Je signe pour deux mois avec démarrage prévu le 16 novembre, le lendemain de ma soutenance de mémoire (ça parle de la prise de décision partagée et je l’ai résumé ici alors je ne vais pas m’étendre) qui clôt le DIU.

Ma vie d’étudiant se termine. Ce fut une bien belle année. Je souhaite à tout le monde d’avoir de si belles occasions.

Peu avant Noël Marion Marçais, ma remplacée, m’apprend que la remplaçante prévue mi-janvier ne va pas venir. Elle s’installe quelque part. Comme entre temps je n’ai pas trouvé ce qui s’appelle la queue d’un remplacement pour la suite (1 jour ici ou là disons) et que je commence à penser que m’installer dans ce cabinet (où il y a une salle de consultation vide) serait une option intéressante, je prends sans hésiter. Nous signons pour 3 mois de plus, jusqu’à mi-avril 2016. Début janvier 2016 nous concluons les termes d’une future collaboration et je renonce au projet de MSP sans aucun regret. J’y avais cru un moment mais la somme de contraintes et les délai du projet s’avéraient bien moins attractifs (sans compter les coûts fixe plus élevés, ne perdons pas le nord). La suite est assez simple : démarches administratives, plans sur la comète, travaux de rafraîchissement, mise en réseau de l’informatique, commande de matériel. Et enfin, cette semaine, deux ans pile après avoir décidé de changer de vie sans savoir encore laquelle j’allais mener, je pose ma plaque. Ravi.

Illustrations : Paul Klee

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Le mirage de l’expérience thérapeutique

L’Evidence Based Medecine (EBM, traduit en français par Médecine Fondée sur les Preuves) est définie au travers de trois composantes :

  • les meilleurs preuves disponibles
  • l’expérience du médecin
  • les valeurs ou préférences du patient

Ce qui concerne les meilleures preuves disponibles fait l’objet de nombreux travaux (comme la synthèse Cochrane), visant à mettre à disposition de la communauté médicale des éléments de preuves d’interventions validés. Fondées sur des quantités considérables de recherches cliniques, ces preuves constituent, dans l’EBM, la base scientifique de la thérapeutique. Ce segment est indiscutable et riche de travaux.

La prise en compte des valeurs du patient se résout un peu trop souvent à l’incantation de “la médecine centrée patients” mais les travaux portant notamment sur la prise de décision partagée en médecine sont de plus en plus nombreux.

Reste la dimension expérience ou expertise du médecin dont je n’ai pas bien réalisé jusqu’ici s’il existait des fondement théoriques la soutenant et, bien que mon expérience de la pratique de la médecine générale soit encore très limitée, le développement éventuel de ma propre expertise se heurte à une difficulté de taille.

La gérante de mon G20 avec laquelle je taille volontiers une bavette en faisant mes courses d’épicerie en profite, maintenant qu’elle est affranchie de ma nouvelle situation, pour m’exposer sa philosophie sur la gent médicale. “Moi ce que je veux, c’est un médecin efficace. J’ai pas envie d’y retourner parce que le premier traitement ne marche pas. Il y a quelques années, j’avais des angines à répétition. A chaque fois mon médecin me donnait des cachets qui ne me faisaient rien du tout et du coup j’ai été voir un autre médecin. Un bon. Il m’a donné un médicament et depuis je n’ai plus jamais eu d’angine. Ça c’est du médecin.”

Passé le premier réflexe de lui demander le nom de ce médicament miracle – que je suis sûr nombre des lecteurs de ce billet aimeraient connaître – force est de revenir à la réalité : il est strictement impossible de savoir si la disparition de ses angines a quoi que ce soit à voir avec cette prise médicamenteuse. Je dirais même plus : il est quasi certain que cela n’a rien à voir. D’un point de vue scientifique, pas de celui de ma gérante de supérette.

Ce schéma simple – si je prend un médicament et que je guéris c’est grâce au médicament – est pourtant très rarement valable. Et en général on ne le sait pas pour deux raisons :

1/ La guérison suivant la prise d’un médicament peut-être liée à trois causes :

  • le médicament a été efficace
  • le malade a guéri tout seul selon l’évolution naturelle de sa maladie
  • le malade a guéri grâce à l’effet placebo.

Il est impossible à l’échelon individuel de distinguer entre les trois (et difficile avec des études sophistiquées).

2/ de très nombreux médicaments ne “marchent” que dans un petit nombre de cas. D’où le fameux NNT ou NST en français (Nombre de Sujets à Traiter) qui indique combien de personnes doivent prendre un traitement pour que l’une d’entre elles en tire un bénéfice. Si le NST part de quasi 1 pour les traitements contraceptifs, il est au minimum de 7 par exemple pour les antidépresseurs ISRS en traitement de la dépression en soins primaires et atteint des valeurs prodigieuses quand il s’agit de traitements visant à abaisser certains risques – il peut atteindre plusieurs dizaines voir plusieurs centaines.

Pourtant, quand un malade revient en me disant que depuis qu’il prend tel médicament cela va beaucoup mieux pour lui, j’ai beaucoup de mal à ne pas attribuer le résultat au médicament – d’autant que mon égo avait eu l’excellente idée de lui prescrire. Un homme de 70 ans était ainsi venu consulter pour une dysurie très pénible pour laquelle les ECBU pratiqués par mes prédécesseurs remplaçants avaient été négatifs mais dont la dysurie s’améliorait à chaque cure d’ofloxacine. Il souhaitait donc que je lui prescrive une cure d’antibiotiques ce qu’évidemment je refusais sans un ECBU qui s’avéra négatif. Je lui proposai alors de l’adresser à un urologue pour explorer sa vessie et de prendre de l’oxybutynine en attendant, ses symptômes pouvant être dus à une vessie instable. Et là miracle, disparition des symptômes, gratitude du patient, gratification du prescripteur. Comment ne pas croire que la prescription avait été efficace, que j’avais trouvé le truc ? Comment ne pas ajouter à “mon expérience de clinicien” ce cas si spectaculaire ? En n’oubliant pas que ses symptômes s’amélioraient aussi avec l’oflocet !

Quand j’ai effectué mes premières retrouvailles avec la médecine générale chez le Dr Bienveillant, il m’a demandé si je pouvait lui faire un récapitulatif les antidépresseurs. De là date probablement le début de ma méfiance de cette classe thérapeutique.

Au fil de mes rencontres et discussions avec mes maîtres de stage avec lesquelles j’abordais ce sujet, il m’est régulièrement revenu cette réflexion : “je peux te dire que ça marche les anti dépresseurs et heureusement qu’on les a”.

Peter Gøtzsche dans son livre “Deadly Psychiatry and Organized Denial” (Psychiatrie mortelle et déni organisé) leur consacre un chapitre dense et richement documenté. En voici l’introduction.

On a utilisé les antidépresseurs depuis plus de 50 ans mais il est peu probable qu’ils possèdent un effet réel et utile sur la dépression tandis que leurs nombreux effets indésirables ne font pas de doute. Les antidépresseurs font plus de mal que de bien. La Food and Drug Administration (FDA) a montré dans une méta-analyse d’essais randomisés sur 100.000 patients, dont la moitié étaient dėprimés, qu’environ la moitié allaient mieux sous antidépresseurs et 40% sous placebo. Une revue Cochrane en soins primaires a montré des bénéfices un peu supérieurs mais elle n’incluait pas les études non publiées qui ont des résultats bien inférieurs à celles qui le sont. La plupart des médecins attribuent les 40% du groupe sous placebo à un effet placebo ce que ça n’est pas. La plupart des patients auraient été mieux sans pilule de placebo car c’est le cours naturel de la dépression  non traitée. Aussi quand les médecins disent qu’ils ont eu l’expérience que le traitement marche, on doit dire que de telles expériences ne sont pas fiables car les patients pourraient avoir évolué aussi bien sans traitement.

Autant que je puisse le comprendre et le ressentir à ce stade, l’expérience que le médecin peut tirer de sa pratique ne doit pas (ou à peu près pas) prendre en compte son expérience thérapeutique. Il ne peut  que s’appuyer sur les études et les recommandations type Cochrane, ne doit pas céder à l’impression que son intervention médicamenteuse a été efficace et qu’il devrait faire la même chose la prochaine fois qu’il rencontrera une situation similaire. Cela me semble terriblement difficile.

 

Malina, je me souviendrai de toi (1/4)

Premier Lundi avec Malina

Je reçois Malina qui “vient en urgence” me prévient le docteur H chez qui je débute un stage de médecine générale en autonomie surveillée. Comme c’est mon premier jour chez lui, le principe est que je reçoive seul certains patients mais que le Dr H me rejoigne en fin de consultation pour le débriefe, quand le patient est encore là. Nous ne sommes pas encore tout à fait au stade de l’autonomie différée dans laquelle le débriefe se fait en fin de journée, ce qui permet de rappeler les patients en cas de bêtise de ma part.

Cette jeune femme de 30 ans, exerçant une profession para médicale, me réclame un bilan sanguin complet car elle a eu “un malaise vagal sur son lieu de travail et a sûrement une anémie”.

Elle décrit une asthénie survenue depuis une semaine, démarrant l’après-midi, un peu après le repas, parfois avec un malaise semblable à celui qu’elle a eu au travail et au cours duquel sa tension serait tombée à 8 – sans suées ni tremblements. Elle insiste pour que l’on explore l’anémie dont on lui a parlé il y a quelques années et qui est sans doute à l’origine de ces malaises à moins que ce ne soit quelque chose de plus grave comme un “cancer généralisé par exemple”.

Elle avait à l’époque des règles très abondantes et malheureusement ne supportait pas le sulfate ferreux qu’on lui recommandait de prendre. Entre temps elle a eu un fils, maintenant âgé de 3 ans, dont elle parle en souriant et avec lequel “ça se passe très bien”. Ses règles sont normalisées. D’origine africaine, elle n’a jamais mangé de terre. Elle ne sait vraiment pas ce que c’est que cette anémie qu’il faut explorer. Elle ne comprend pas parce que le matin elle est en pleine forme, part à son travail avec entrain, dort bien et l’après midi elle est exténuée.

Je l’interroge sur une précédente consultation, il y a un mois, pour laquelle l’interne a noté syndrome dépressif alors qu’elle ne paraît pas dépressive ce jour-là (elle dit bien manger, bien dormir, se lever avec entrain, satisfaite de son métier…). Il s’agissait en fait d’un épisode d’inquiétude me dit-elle, son jeune frère de 25 ans ayant fait une fugue qui a affolé toute la famille dont elle-même ce qui l’a amenée à demander un somnifère pour quelques temps. Elle ne le prend plus et dit très bien dormir.

A l’examen clinique je retrouve une prise de poids (dont elle est plutôt contente avec 52 kg pour 1m70 alors qu’elle pesait à une époque 45kg) et une tension de 10/7 allongée et de 9/6 debout. Pour le reste rien de rien : pas de ganglions ni de thyroïde palpés, pas de foie ni de rate perceptibles, un abdomen souple, un examen cardio-vasculaire normal, aucun signe neurologique. Je n’examine pas spécifiquement les muscles lors de cette première consultation. La diurèse est normale et il n’y a pas de dysurie (elle évoquera au RV suivant une légère polyurie).

Je la rassure, elle n’a manifestement pas de cancer généralisé et, alors que je me lance sans orientation précise dans la prescription d’un bilan biologique de débrouilage, le Dr H nous rejoint.

Je lui résume la situation et il recommence, ce qui m’agace un peu, à lui poser les mêmes questions que moi. Enfin presque. Il la pousse a décrire de manière beaucoup plus précise ses malaises post-prandiaux. En moi-même je me dis quel con (moi, pas lui) je n’ai même pas creusé cela alors que le cadencement de ses malaises et de son asthénie semble de toute évidence une clé du diagnostic. Ils démarrent en moyenne une heure après les repas et la fatigue persiste tout l’après-midi. A midi elle mange (bien) à la cantine puis elle prend un peu de KitKat et un café avec 3 sucres. Et le matin? Là aussi café avec 3 sucres et du kitKat qu’elle affectionne particulièrement. L’hypothèse d’une hypoglycémie après les repas se fait jour et on ajoute une glycémie post-prandiale au bilan déjà imprimé.

Mais le Dr H continue de l’interroger.

  • Qu’est ce qui s’est passé avec votre frère il y a un mois ? Il a fugué en laissant une lettre d’adieu. On l’a cherché dans toutes les forêts du département pendant plusieurs jours, on a fait plus de 200 km. En fait il était parti faire la bringue à Paris. Une vraie crise de post ado. Quel idiot, il a fait mal à ma mère en plus je lui en veux.
  • Et comment est-ce que ça se passe le matin pour le petit déjeuner ? Malina se lève à 5h et prépare le repas pour son mari et son fils. Elle range, fait un peu de ménage, réveille l’enfant et le prépare.
  • Mais le ménage vous en faîtes beaucoup lui demande le Dr H ? Ah oui, j’aime que ce soit propre alors quand je suis d’après midi, le matin je fais mes carreaux, je passe l’aspirateur. Je voulais même acheter l’aspirateur qui passe la nuit tout seul sans faire de bruit mais ça ne semble pas très fiable.
  • Et votre mari il en pense quoi de ce ménage très soigneux ? Il trouve que j’en fait trop. Faut dire que je suis tout le contraire de ma mère. Elle c’est la bohème. Mais chez moi il faut que ce soit propre.
  • Et qu’est ce que vous en pensez de tout ça ? Ben c’est un peu trop c’est sûr, mais dès que je vois une poussière par terre il faut que je la ramasse. Je ne supporte pas que tout ne soit pas nickel.
  • Et vous ne pensez pas que tout cela puisse être lié à un genre d’angoisse de quelque chose ? Et vous Docteur ?
  • Moi oui, j’ai l’impression que vous êtes angoissée par quelque chose que vous n’arrivez pas à exprimer. Ça vous dirait d’en parler à un psychiatre ou à un psychologue ? Pourquoi pas, c’est vrai que je suis tendue en ce moment. Oui c’est une bonne idée.

Dans la discussion nous apprenons également qu’elle a fait un déni de grossesse. Elle ne prend pas de contraception (uniquement des préservatifs avec son ami).

A la fin de cette longue consultation, Malina nous quitte avec une ordonnance pour son bilan de débrouillage et une lettre pour un RV avec le psychologue pratiquant la psychothérapie cognitivo comportementale qu’il lui sied de rencontrer et d’essayer et un arrêt de travail de quelques jours. L’orientation organique de ses épisodes récents de malaises et d’asthénie de l’après-midi le dispute à l’orientation psychologique. Et moi je suis un peu penaud de ne pas avoir su creuser aussi loin par moi-même, de n’avoir su ni approfondir la séquence des malaises et leur allure hypoglycémique ni ouvrir la porte de sa vie intérieure, alerté que j’aurais du être par l’épisode de la fugue du frère (pourquoi a-t-elle finalement consulté pour cela le mois dernier ?), la notion de déni de grossesse, les remarques hypochondriaques et l’insaisissable malaise qui régnait dans cet échange, une sensation d’être trimballé, que je ressentais mais ne savais pas utiliser pour rebondir.

En débriefe je comprend, qu’en partie, les alertes que j’ai ressenties sont celles qui ont fait avancer le Dr H. Parce qu’il n’était pas satisfait de l’avancée en aveugle, parce que la seule hypothèse d’hypoglycémie post-prandiale ne suffisait pas à lui donner satisfaction, parce que quelque chose continuait à clocher, sans forcer, pour l’essentiel en écoutant, relançant, stimulant, le Dr H avait fait avancer d’un grand pas la compréhension de la situation.

A suivre :
Second lundi avec Malina

Docteur F, je ne veux pas être ton complice

Être stagiaire en médecine générale cela veut dire assister et participer à des consultations auprès de quelques médecins généralistes dits MSU ou Maîtres de Stage Universitaires. Ces médecins sont formés de manière à accueillir et former les stagiaires. Il s’agit pour ces derniers d’une expérience passionnante permettant des rencontres de Médecins Généralistes qui aiment leur métier, le font aimer, et la découverte de pratiques très différentes, tenant aux goûts, à l’expérience spécifique et à la personnalité des divers Maîtres de Stage.

Ça c’est quand ça se passe bien, quand il y a un minimum d’atomes crochus entre les deux acteurs. Je reviendrai dans un futur billet sur la richesse de ces rencontres à deux avec les patients, souvent ravis d’avoir deux docteurs « pour le prix d’un ». Mais je voudrais aujourd’hui vous raconter le cas opposé, quand d’atomes crochus il n’y en a pas un.

Je devais donc démarrer un stage avec le Docteur F. par un premier après-midi et nous étions convenus de déjeuner ensemble pour faire connaissance avant les consultations. A la fin de la matinée, je pris place à bord de sa luxueuse berline pour rejoindre un restaurant chinois de ses habitudes où me fut servi un plat chaud mais froid et pas bon, sans que j’ai eu l’occasion de commander quoique ce soit. Je ne suis pas difficile question table, mais rétrospectivement je ne peux voir dans cette minuscule anecdote que le signe du mépris avec lequel le Docteur F m’a immédiatement traité. L’addition fut bien sûr partagée.

Avant de rejoindre le cabinet nous avions deux patients à voir en EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes). Il avait été appelé pour le premier au motif qu’il était encombré. Après quelques couloirs et escaliers au pas de charge nous nous retrouvons dans la chambre d’un homme fort âgé, allongé sur son lit, râlant un peu et effectivement pas dans une forme olympique. A ce moment le Docteur F me tend le tensiomètre et un stéthoscope, s’assoit à la table et me dit : « tu l’auscultes et tu prends sa tension pendant que je fais l’ordonnance, comme ça on gagnera du temps ». Et de prescrire Oflocet, un antibiotique puissant. Pour ce qui concerne la patiente suivante, nettement plus fraîche, même scénario mais non explicité cette fois. Je l’examine pendant qu’il fait l’ordonnance et discute avec elle. Confidence en sortant de l’EPHAD : « tu sais moi les p’tits vieux c’est pas ma tasse de thé ». Le décor était posé.

L’après-midi de consultation au cabinet fut tout aussi surprenant. Les maîtres mots du Docteur F. sont efficacité, productivité, ne pas perdre de temps. Les modèles d’ordonnances pré-rédigées dans le système informatique sont d’une prodigieuse efficacité à cet effet. Le modèle Rhinite Virale avec son amoxycilline « évite de perdre du temps avec un patient qui revient au bout de trois jours pour avoir un antibiotique », le modèle Verrues renseigné lors de la dernière visite médicale avec le produit vanté par le laboratoire évite de rechercher le prospectus…

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« J’ai horreur de voir revenir les patients au bout de trois jours » affirme-t-il. D’où une prescription d’antibiotique – à démarrer sous 48H si pas d’amélioration (sic) – systématique devant toute toux, rhinopharyngite etc. Le plus souvent de l’Augmentin parce que « l’amoxycilline ça ne couvre pas l’haemophilus et que ce n’est pas la peine de faire revenir les gens ». A ma grande consternation, j’ai vu en un après-midi plus de prescriptions d’Augmentin que depuis le début de ma formation ! Quand on sait qu’il s’agit d’un antibiotique de seconde intention, c’est-à-dire qu’on ne le prescrit en général que quand un premier antibiotique n’a pas marché et ce afin de préserver son efficacité, que l’on connait le péril actuel de la résistance aux antibiotiques, ce comportement est juste effrayant.

Rapidement il me propose de voir seul des patients dans la salle attenante. A ma grande joie. En toute logique, il passe en fin de consultation me montrer les rudiments de l’utilisation du système informatique et valider mes prescriptions auxquelles il rajoute systématiquement antibiotiques ou corticoïdes.

91442115 « Non mais tu as vu la toux qu’elle a Madame KeufKeuf, ça va jamais s’arrêter comme ça ». Et hop Solupred. Par petites touches, en fin d’après midi, je sais gérer une consultation sans le système informatique, prendre la carte vitale et encaisser les paiements par carte bleue. Je suis opérationnel pour la prochaine fois. Il pourra sûrement prendre un peu plus de RV et m’en confier une partie. Ça c’est de la productivité.

Quand je suis en consultation avec lui, les rôles sont biens établis : il fait la conversation (n’employons pas de gros mots comme anamnèse) et les papiers, moi je fait la clinique : « le docteur Blanc va vous examiner »… Faut pas que je traîne, je le sens bien, parce que la prise en charge est déjà faite dans la tête du bon docteur F et la perte de temps liée à l’examen clinique ne doit pas être excessive. Il a mal le monsieur, il a une contracture douloureuse du trapèze. Donc anti-inflammatoires. A quoi bon perdre du temps pour découvrir qu’il passe son temps avec le téléphone coincé entre épaule et oreille pour prendre des notes et fabrique sa contracture comme cela ? Que la solution c’est sans doute de mettre une oreillette ?

Grâce à lui j’ai quand même découvert une méthode de contraception que je ne connaissais pas : l’anneau vaginal, proposé à une jeune file qui envisageait un implant. Elle n’était pas chaude chaude à la lecture du prospectus du laboratoire qu’il lui présentait, d’autant que la méthode n’est pas remboursée par la sécurité sociale, pas à l’aise à l’idée de se glisser cet anneau dans le vagin, de ne pas savoir comment le mettre, de risquer qu’il ne reste pas en place. Mais les arguments du docteur F. étaient solides : ça ne coûte pas plus cher que deux paquets de cigarettes, ton copain ne sentira rien, toutes les filles qui l’ont essayé m’en redemandent, tu vas voir c’est super. Elle a fini par se laisser convaincre. Un modèle de décision partagée !

Oui parce que le Docteur F tutoie tous ses patients. Rien à voir avec le Docteur B dont j’avais parlé ici. Là on est dans le paternalisme le plus parfait, Dieu le père parlant à ses enfant et leur dispensant la bonne parole.

J’ai aussi eu droit à une petite visite guidée du cabinet, spacieux, clean et un des mieux rangés que j’ai vus je dois dire. Tout doit être à sa place pour ne pas perdre de temps. On y revient ! « Là ce sont les boites pour ranger les médicaments que nous donnent les labos. Bon là il n’y en a presque plus car malheureusement on en reçoit beaucoup moins qu’avant ». « Alors là toute la paperasse c’est la secrétaire qui gère, qui commande quand il y en a besoin. Elle fait aussi la compta, prépare les papiers pour les ALD, etc. Il faut prendre une secrétaire au moins niveau secrétaire de direction et qu’elle fasse tout l’administratif. Ça ne coûte pas plus cher et ça t’évite de perdre du temps ». Productivité quand tu nous tiens !

Tout patient fumeur se voit sermonné sur son addiction. « A ben là comme tu fumes je suis obligé de te mettre des antibiotiques sinon tu ne vas pas guérir ». L’anti-thèse de l’approche motivationnelle. Comme bien souvent le moralisateur n’est pas net. Je m’en rend compte lorsqu’il s’absente pour passer un coup de fil en me laissant avec un patient, et revient 10 minutes plus tard… sentant le tabac !

ppdgnolCerise sur le gâteau, tout l’après-midi le Docteur F. m’a présenté comme « un copain qui est venu me donner un coup de main ». Je ne suis pas bégueule mais pourquoi ne pas me présenter comme ce que je suis, stagiaire en reconversion à la MG, ce que font les autres praticiens chez lesquels je vais et ce qui ne crée aucun problème avec les patients ? Pourquoi accueillir chacun de ses patients avec un mensonge inutile ? Pourquoi introduire une complicité que nous n’avons manifestement pas ? Complicité ! C’est bien cela. En me rendant complice de ses pratiques il écarte tout risque de discussion. Le copain ne va quand même pas discuter devant les patients ses choix thérapeutiques. Le copain partage forcément l’approche médicale du Docteur F. Les patients peuvent être rassurés et le Docteur F. tranquille : il ne perdra pas de temps en discussions et échanges inutiles. Et ses patients pourront continuer de l’admirer et lui de les séduire par tous les moyens.

Mais moi, Docteur F, je ne veux pas être ton complice, je ne veux pas me laisser polluer par tes pratiques douteuses, par ta formation thérapeutique réalisée exclusivement par la visite médicale, par ta relation patient – médecin exclusivement basée sur la séduction et le paternalisme. Non Docteur F. ce n’est pas cela que je suis venu chercher en reprenant la médecine. Merci de m’avoir aidé à en être maintenant parfaitement convaincu.

Une magnifique leçon de médecine générale

En stage chez la Dre D. j’ai reçu fin décembre la meilleure leçon de médecine générale de mon premier module du DIU de reconversion à la MG. J’en ai encore des frissons rien que d’y penser.

Nicole, la cinquantaine avait pris deux rendez-vous. Un pour elle – la Dre D. est son médecin traitant – et un pour sa mère de 82 ans que la Dre D. ne connait pas. Une patiente de cet âge habitant le coin et qui vient en première consultation ça sentait le truc indémerdable.

Nous sommes en Bretagne, Madame Nouenpatic qui ne se déplace qu’avec difficultés garde le sourire, est bien coiffée, bien habillée et fort courtoise. Mais elle a mal. Cela fait des années qu’elle a mal et que les médecins ne trouvent pas ce qu’elle a, n’arrivent pas à la soulager de ses douleurs. Elle a déjà eu tellement d’examens complémentaires (qui n’ont « rien trouvé ») que ça doit représenter au moins la moitié du déficit de la sécu. Elle a pris du Lyrica pendant deux ans et ça ne va pas mieux.

En tant qu’observateur, je suis intrigué. Je n’ai aucune idée de comment je pourrais aborder cette situation dont j’ai appris qu’elle est si difficile à résoudre, si résistante aux traitements. En mon for intérieur je suis bien content de ne pas devoir l’affronter moi-même et je me demande comment la Dre D. va se sortir de cette consultation. Par quel bout va-t-elle prendre le sujet ?

Et bien par le bon bout tout simplement, celui de la médecine de la personne, telle fut la démonstration à laquelle j’assistai ce jour-là.

La mémoire de la douleur

D’abord un interrogatoire précis sur l’historique et la description de la douleur suivi d’un examen clinique rapide confirment sans ambiguïté le caractère neuropathique de la souffrance. On est rassuré sur l’organique : Mme Nouenpatic n’a effectivement « rien ».

Ensuite une chose simple et essentielle : lui expliquer ce qu’elle a, ce que l’on va faire et pourquoi :

« Vos douleurs ne correspondent à aucun problème organique. Votre hanche est bien réparée (prothèse), votre bassin aussi tout comme le reste. Il n’y a aucun besoin de faire d’autres examens. Ce qui se passe c’est que lors de votre intervention on a coupé certains nerfs. Vous avez sûrement entendu parlé des douleurs des amputés qui ont encore mal alors qu’ils n’ont plus de membres. Ce qui vous arrive est la même chose. On ne peut pas soigner cela avec des médicaments contre la douleur mais il y a des médicaments qui peuvent vous aider. Je vais vous prescrire 10 gouttes de Laroxyl à prendre le soir. C’est une petite dose. Il faut qu’on y aille progressivement. Ça va être long, ça ne va pas marcher tout de suite, il faut du temps pour que la mémoire de la douleur disparaisse. En cas de besoin on augmentera doucement la dose. Et on arrivera à diminuer et peut-être à faire disparaître cette douleur, on verra, il faudra de la patience…. »

C’est tout.

« Alors c’est pour ça que j’ai mal ! On ne me l’avait jamais expliqué. Je vous remercie. C’est très clair maintenant. Mais pourquoi on ne me l’a jamais dit… »

L’expression de satisfaction, de soulagement, d’illumination devrais-je dire que j’ai alors lue, aussi bien sur le visage de la mère que de la fille, je ne suis pas près de l’oublier. Les mots avaient été compréhensibles, entendus, reçus, bienfaisants. Bien plus déterminants à ce stade que la prescription d’amitriptyline. Elles n’étaient pas seulement soulagées de savoir qu’il n’y avait « rien », mais aussi soulagées de comprendre. Je mets au féminin pluriel car c’était impressionnant de voir à quel point les sentiments semblaient partagés entre mère et fille. La douleur avait changé de statut. Une étape clé venait d’être franchie : on saurait mieux demain sans doute comment lutter contre ce mal

Cela faisait longtemps qu’elle cherchait à y voir clair et qu’on n’avait pas réussi à l’aider Madame Nouenpatic. On avait refusé d’aborder avec elle le problème de front (une douleur causée par environ rien, qui va durer et pour laquelle on ne peut environ pas grand chose) en poursuivant les examens et les faux espoirs de trouver quelque chose. On n’était arrivé à rien. Et pour cause : c’est d’elle qu’il fallait s’occuper, pas de sa hanche.

Merci Dre D. de m’avoir permis de si bien comprendre cela.

PS 1- par la suite ces douleurs se sont bien améliorées même si pas disparues complètement.
PS 2 – un article sur les douleurs neuropathiques a été publié par Qffwffq sur son blog. Sa lecture est indispensable pour qui veut comprendre de quoi il s’agit.

Le Dr Bienveillant existe, je l’ai rencontré

Entre la fin de mon emploi salarié et le début du DIU, je disposais de quelques semaines de libres. Cela faisait des mois que j’avais démarré les lectures de remise à niveau mais la solitude et la virtualité de ce travail purement abstrait commençaient à me peser.

Un besoin irrésistible de me frotter au concret eu raison de ma timidité et, quelques coups de fil plus tard, je me retrouvai propulsé stagiaire du Dr Bienveillant : une affiche en salle d’attente, une blouse blanche pour me donner un statut (même si je ne suis pas trop déglingué, un médecin stagiaire de 56 ans ça peut surprendre), un siège élimé calé entre l’armoire et la porte d’entrée, un iPad sur les genoux, c’était parti. Au programme de ce stage sauvage : observation et discussions hors CS.

Lui 30 ans qu’il exerce, moi 30 ans que j’ai fait autre chose, lui accueillant un stagiaire pour la première fois, moi n’ayant jamais aimé les professeurs, lui ayant fait le tour de la médecine mais pas des gens, moi ayant fait le tour ni de l’un ni de l’autre, cela risquait d’être intéressant.

Et je dois dire que je n’ai pas été déçu. Je n’imaginais pas que le Dr B. puisse être un mauvais médecin, je ne savais pas que j’allais trouver un praticien aussi accompli, encore moins que j’allais en comprendre autant sur la relation médecin patient et sur son rôle central dans la pratique de la médecine générale.

L’inscription dans le temps

Avec un patient déjà connu, chacune de ses consultations commence de la même manière : par un rappel de la précédente, de ce qui s’y est décidé, pourquoi, un point sur comment les choses ont évolué, ce qui devait être fait, sur le suivi du traitement et souvent par un bref échange à propos de la femme, du père ou la fille qu’on a vu récemment. Ce n’est qu’à partir de là qu’on entre dans le motif de consultation du jour. La fin de consultation fixant les prochains jalons – examen complémentaire ou consultation spécialisée, prochain RV fixe ou conditionnel.

J’ai cru au début que le point chronologique à haute voie m’était destiné, mais non. C’est une pratique systématique du Dr B. Clairement elle le met en phase avec son patient – on a quasi l’impression de les voir entrain de se synchroniser – et lui montre (au patient) que l’intérêt se porte au-delà de la consultation du jour. Elle manifeste une attention patente pour la personne et son contexte, son histoire et pas seulement pour le motif du jour ou la pathologie. Elle inscrit la relation avec ses patients dans le temps et la consultation du jour comme un épisode d’une histoire. Et ce n’est que dans le cadre de cette histoire que l’épisode trouve son sens.

Nous avons beaucoup échangé sur cette notion de l’inscription de son travail dans la durée, essentielle dans la pratique du Dr B. Je l’ai comparée à la sensation que j’ai souvent eue en voyage, quand la vision d’une ville, d’un pays, d’une culture se construit par touches successives qui s’additionnent, jour après jour, sans qu’aucune de ces touches ne se suffise, sans que la somme en fasse un tableau achevé.

J’ai eu l’impression, en découvrant la bienveillance avec laquelle le Dr B. accueillait chacun.e de ses patients.es que c’est cela qui le motivait encore, au-delà des actes médicaux proprement dits : ajouter une touche, une page à leur histoire et avec beaucoup de pudeur, y participer un peu, les aider à la poursuivre. J’ai pu observer, comprendre, ressentir que sans cet intérêt bienveillant pour ses visiteurs il y a bien longtemps que son intérêt pour la pratique se serait émoussé. J’ai pu percevoir et comprendre que c’est bien là que se situe l’essence du métier de médecin généraliste.

Jamais la routine ne l’emporte sur la vigilance

On pourrait imaginer, à la visite mensuelle, bimestrielle ou trimestrielle pour des renouvellements de traitement de patients suivis depuis très longtemps qu’une routine s’installe et fasse le job. Il y en a bien un peu de la routine, mais de manière assez impressionnante, la vigilance est là, à chaque fois éveillée avec une obsession : ne pas rater un signe nouveau ou significatif au milieu de consultations qui parfois peuvent paraître monotones. Tiens Monsieur Hypertendu que j’ausculte aujourd’hui a un souffle carotidien qu’il n’avait pas la dernière fois, tiens Monsieur Diabétype2 a un petit trouble de repolarisation sur son ECG, on va faire une scintigraphie (et découvrir une ischémie silencieuse), tiens Jeune tousseur fiévreux siffle un peu, on va programmer à froid un bilan asthmatique. Rien d’extraordinaire mais juste une vigilance qui non seulement ne s’émousse pas mais qui, consciemment entretenue, participe à la confiance accordée par les patients, finit par détecter un certain nombre de problèmes et manifeste une attention sincère envers ses visiteurs.

Une attention bienveillante

A aucun moment je n’ai entendu le Dr B. dire du mal ou se plaindre de ses patients. Au moment ou je finis d’écrire ce billet, un médecin bien connu des réseaux sociaux tente de lancer le hashtag #PayeTonCabinet, version symétrique du fameux récent #PayeTonUterus. C’est amusant parce que je suis justement choqué par nombre de tweets de médecins qui se plaignent de leurs patients et que le lancement de ce hashtag en est une véritable caricature. Je peux bien comprendre que les gens soient pénibles parfois. Être ferme et ne pas accéder à certaines de leurs demandes n’empêche pas de les considérer avec bienveillance. Je me trompe peut-être mais je serais très surpris de voir le Dr B. participer à cette mauvaise plaisanterie.

Cette attention aux patients, à la relation qui se développe avec eux et de l’importance de la qualité de cette relation n’est pas le fruit du hasard. Elle est consciente, construite. J’ai été frappé par la jeune Carla, 20 ans, présentant un syndrome post traumatique non résolu et dont le besoin de pouvoir faire confiance à son médecin semble aussi important que sa vigilance vis à vis de celui qui ne l’écoute pas. Avant le RV, le Dr B. me raconte son histoire et me dit que ce dont elle a besoin avant tout c’est qu’on la prenne au sérieux. Elle a un “colon fonctionnel”, des crises de panique (notamment au moment des examens à la fac), ce genre de choses. Pendant tout l’entretien l’écoute (des deux côtés) est intense, les échanges denses. On sent effectivement quelqu’un de fragile, un peu électrique. Quand vient le moment de faire le point sur son RV chez le psy conseillé, réponse : “il a rigolé quand je lui ai dit ce que j’avais, je suis pas prête d’y retourner”. Bingo. Le respect bienveillant est manifestement plus efficace et il a fallu toute l’expérience du docteur B pour la convaincre d’y retourner à nouveau avec une lettre reprécisant le contexte.

Le tutoiement pour la confiance

Le Dr B. tutoie presque tous ses patients et les appelle par leur prénom (il ne tutoie pas les nouveaux la première fois. Je ne sais pas à quel moment cela bascule..). Sont-ce ses origines anglo-saxonnes qui rendent le tutoiement peu distinct du vouvoiement ? C’est ce qu’il prétexte. Je n’en suis pas si sûr. Passée ma première surprise de voir Marcel et Nina, 88 et 91 ans, tutoyés aussi naturellement que les jeunes mamans qu’il a connues petites, il m’est devenu évident que cette manière de s’adresser aux gens jouait un rôle important dans la relation qui se développait.

Au-delà de la qualité des décisions médicales – et nous avons affaire à un expert – ce tutoiement participe je trouve à la construction de la relation de confiance. Je perçois le message transmis comme ceci :  “en te tutoyant je me rapproche de toi et je te propose qu’on se rapproche. J’entre un peu dans ton histoire et elle devient un peu la mienne. Je ne serai pas invasif mais si tu m’en donnes la permission, je serai là et je pourrai mieux t’aider. Je ne pourrai pas me défausser si je te tutoie car même si je ne deviens pas ton ami, par cette proximité avec toi, je me mouillerai.”

J’ai tendance à penser que ce tutoiement de rigueur outre la confiance renforce l’autorité : “attention, il faut que tu m’écoutes. Si je te dis qu’il faut faire ce doppler carotidien ce n’est pas pour faire quelque chose ou pour meubler la conversation, c’est parce que je pense qu’il le faut, pour te protéger. Je ne te parle pas du haut de mon savoir mais de la proximité de l’intérêt que je te porte à toi en tant que personne.“

Rien de paternaliste là-dedans, bien au contraire. D’ailleurs un certain nombre de patients le tutoient également et l’appellent par son prénom.

Protéger.

Un mot revenu souvent dans les consultations : “je dois te protéger, il faut qu’on protège ton coeur, tes artères”… Ne signifie t-il pas tout simplement, comme le tutoiement : “je tiens à toi”.

Je n’ai bien entendu pas appris que cela dans ces quelques journées où j’ai eu le privilège de partager la vie en consultation du Dr B. Beaucoup de “vraie” médecine aussi mais ça n’est pas le sujet. J’ai beaucoup apprécié de voir défiler tous ces gens qui venaient partager un moment de leur vie, en confiance, sachant être écouté, sachant se livrer avec leurs mots, leur gestes, leurs attentes, leurs histoires toutes différentes. J’ai compris que j’allais bientôt exercer un métier humainement passionnant. J’ai eu confirmation que l’attitude bienveillante qui me semblait une nécessité de ce métier était la bonne, la seule possible. J’en ai rencontré un modèle.

Merci Dr B.

Comment j’ai découvert l’empathie

Le #mededfr de jeudi dernier avait un thème intéressant : peut-on enseigner l’empathie ? Un thème qui m’a remémoré un épisode pas très brillant que je n’avais jamais raconté.

Lors de mes études de médecine je n’ai pas entendu parler de l’empathie. A vrai dire je n’ai pas entendu parler de grand chose puisque j’ai cessé d’aller en cours à partir de la 4ème année, préférant apprendre la théorie dans de bons ouvrages, spécialité par spécialité comme ça se faisait et la pratique sur le terrain – entendez à l’hopital. L’enseignement de médecine générale n’existait pas. L’empathie des médecins hospitaliers non plus, pour l’essentiel.

Après avoir rejoint la société familiale, j’ai eu le privilège de suivre un cursus à l’IAE ou Institut d’Administration des Entreprises à la Sorbonne. Les matières médicales allaient m’être de peu d’usage en entreprise et il fallait me familiariser avec la comptabilité, le marketing, la finance et autres matières délicates. C’est là, de manière inattendue, que j’appris un beau jour l’existence de l’empathie ou de l’attitude empathique. 

C’était au cours d’une séance de travaux pratiques dans le cadre d’un cursus optionnel sur la négociation. L’exercice était le suivant. 

Un ami vous annonce qu’on vient de lui diagnostiquer un cancer incurable. Vous voulez l’aider, lui remonter le moral. Parmi les 3 attitudes ci-après, laquelle adoptez-vous :

– 1/ « Écoute c’est pas forcément grave. Ils ont pu se tromper. Tu devrais aller voir un autre médecin. Moi je connais quelqu’un qui a eu la même chose et qui s’en est tiré. Tu sais y’a beaucoup d’erreurs de diagnostic… »

– 2/ « Alors là faut pas te laisser aller mon vieux, faut se battre. Faut lutter. C’est pas le moment de lacher le morceau si tu veux t’en sortir. Sois brave, affronte… »

– 3/ « Ah la vache c’est dur, tu dois en baver, viens on va boire un café ensemble, tu vas me raconter ça…. »

Et moi, jeune médecin (défroqué certes mais de frais) tu parles si j’allais pas te la donner la bonne rėponse. Manquerait plus que ça ! Y allaient voir que je n’étais pas comme les autres mecs, j’avais fait médecine moi. J’étais pas un pauvre ingénieur en mal de promotion vers un rôle de management moi. Pfff !

Ah vrai dire je les trouvais toutes idiotes les réponses – bon là d’accord je les réinvente mais c’était l’idée – et je n’avais pas la première idée de laquelle était la bonne. Ça m’énervait. Mais c’est surtout la dernière qui n’avait aucun sens. Comment on allait pouvoir remonter le moral de ce pauvre gars en ne lui disant rien ?

Je ne me rappelle plus quelle réponse, j’ai donnée, la 1 ou la 2. Pas la 3 ça c’est certain. Et d’ailleurs personne dans le groupe n’avait choisi cette réponse. De la part des ingénieurs, bon je comprend, c’est un peu comme des chirurgiens orthopédistes. Mais de la part d’un médecin, quelle honte !

Quand l’animateur a ensuite développé la réponse, les explications, l’importance de la simple attitude d’écoute sincère, attentive, sans jugement, sans moralisation, sans dénégation, sans volontarisme, je ne savais juste plus où me cacher. 

Ce jour là j’ai découvert l’empathie (une première vision tout au moins) et je remercie cet enseignant qu’il m’a fait découvrir d’une manière qui fut pour moi inoubliable. Avec le temps j’ai appris qu’elle se travaillait l’empathie. On ne nait pas tous égaux en empathie. Mais on a tous la possibilité de la développer. On peut arriver à ressentir plus ou moins fortement les sensations de l’autre, question de nature. Mais ça commence toujours par une attitude que l’on peut décider d’adopter ou pas, qui ne dépend pas d’un don que l’on a ou que l’on n’a pas, celle de l’écoute attentive et sincère. Et ça, je l’ai appris.