Amgen sans gêne

Ils n’ont vraiment aucune pudeur ces laboratoires pharmaceutiques. Du moment que ça les arrange. C’est bien joli mais moi ça me dérange.

Une campagne de communication financée par AMGEN, laboratoire pharmaceutique producteur de l’evolocumab, un médicament anti cholestérol de nouvelle génération, nous assène depuis quelques jours des annonces vidéo qui m’agacent singulièrement. (Ces vidéos ne sont pas signées Amgen mais d’un obscur @Alliancecoeur dont le site Prenons le à coeur est © 2018 Amgen Inc. Ça va, la piste n’est pas difficile à remonter.)

Ces vidéos représentent une variante du disease mongering, cette pratique courante des laboratoires pharmaceutiques qui consiste à communiquer sur une définition de nouvelle maladie de manière à mieux vendre un traitement dont ils possèdent la propriété. Lisez @docdu16 pour une bonne compréhension du concept. La variante présentée ici consiste non pas à promouvoir une pathologie mais à promouvoir une cause de maladie : l’excès de cholestérol qui devient, sous la plume d’Amgen, un (le?) facteur de risque majeur d’accidents cardiaques et cérébraux.

Dénonciation de la campagne de Pfizer en 2003 dans la revue Prescrire

En 2003 une campagne similaire mais plus violente (dont l’illustration principal était le pied d’un cadavre dans une morgue) avait été dénoncée par les Docteurs Christian Lehmann et Martin Winckler ce qui avait valu à ce dernier d’être viré de France Inter grâce au lobbying du Leem

Décryptage de la communication

Comme toujours en ce domaine, il faut dire sans dire, suggérer sans affirmer. Le discours est inattaquable alors que ce qu’il laisse entendre est faux mais bien dans l’intérêt du sponsor cela va de soi.

Chacune des trois vidéos qui circulent “sponsorisées” sur Twitter est bâtie sur le même principe.Un scène pleine d’émotion soutenue par une expression forte (p. ex. “le coup de foudre”), le mot fort de cette expression étant ensuite reprise dans une formule choc (“120.000 français seront foudroyés cette année…”) le tout se terminant par l’annonce de l’infâme coupable, j’ai nommé l’excès de cholestérol. Bien sûr on ne précise pas que le “sponsor” fabrique un médicament anti cholestérol et encore moins que ce médicament est indiqué dans des situations particulièrement rares parce que ce n’est pas le but. Le but est que les gens fassent doser leur cholestérol, flippent et se fassent prescrire par la suite le médicament qui les délivrera du mal. Amgen sera au rendez-vous mais pas tout seul car il y a beaucoup d’autres médicaments vendus comme tels, c’est le risque de ce type de campagne. C’est aussi pour cela qu’il faut taper fort, très fort. En l’occurrence, ici on ne lésine pas : le cholestérol est rendu coupable de tous les accidents cardiaques et cérébraux ou presque. Voici comment.

Vidéo 1 / Au restaurant

• image 1 : deux mains (d’un certain âge) s’entrelacent au-dessus d’une nappe
• message 1 en superposition : En France on croit au coup de foudre
• image 2 : la main de la femme lâche brutalement la main de l’homme (c’est un couple hétérosexuel), s’agrippe à la table, s’arrête de bouger.
• message 2 en superposition : 120.000 français seront foudroyés par un infarctus cette année
• message 3 plein écran sans cinéma :  L’excès de cholestérol : un facteur de risque majeur d’accidents cardiaques et cérébraux
• message 4 plein écran sans cinéma : Le cholestérol, prenons le à cœur + adresse du site créé par Amgen pour la campagne.

La définition du dictionnaire est limpide : Foudroyer  Tuer quelqu’un brutalement (d’un coup de feu) : Une rafale de mitraillette l’a foudroyé sur le trottoir.

Si je dis que l’infarctus foudroie 120.000 personnes par an je dis bien l’infarctus tue 120.000 personnes par an. Il n’y a pas de doute. C’est ce qu’on entend. Je n’ai pas dit tué certes mais l’idée est claire. Je le dis sans le dire. Et voilà. (Vous noterez que j’ai légèrement modifié l’expression. Je n’ai pas dit 120.000 français mais 120.000 personnes. Et oui l’infarctus n’atteint pas que les français. Pourquoi Amgen parle de français et pas de personnes ? C’est extraordinairement bizarre mais je ne m’étendrai pas.)

Sur le site Santé Publique France (on ne fait pas plus officiel) l’infarctus tue 15.000 personnes par an (en 2013) contre 120.000 morts annoncés dans cette vidéo. Vous avez dit exagéré ?

Ajoutons, mais le lecteur l’avait remarqué, que bien qu’il y ait de nombreux (et globalement plus importants) facteurs de risque d’infarctus que le cholestérol, on ne parle que de lui. Que fait-on du tabac, de l’hypertension artérielle, du sexe, de l’âge, du diabète, de la sédentarité, de l’obésité, du stress, de la malbouffe, des antécédents familiaux et personnels de maladie coronaire, de l’insuffisance rénale chronique, et j’en oublie sûrement. Foutaises que tout cela. Le vrai, le seul ennemi du cœur et du cerveau, c’est le cholestérol. Circulez y’a rien à voir.

Ce n’est pourtant pas un fléau comme le montre ce tableau qui classe les facteurs de risque. Il arrive en 8ème position. Les autres facteurs sont beaucoup plus importants. Impossible d’évaluer son poids avec précision mais à la louche, en poussant fort, pour un 8ème rang max 10-15% des décès lui sont sans doute attribuables. Donc dans les 1500 à 2500 pour arrondir. On est un peu loin des 120.000 dites-voir.

Allez on passe aux autres vidéos. Ce sera plus court on a déjà dit l’essentiel. Ce qui est amusant ici c’est le décryptage verbal

Vidéo 2 / Danse avec du style

• Image 1 : gens sympas qui dansent en musique
• Message 1 en surimpression : En France on a le style dans le sang
• Image 2 : gros plan sur des mains (dont une paralysée) appartenant à quelqu’un en fauteuil roulant
• Message 2 : 150.000 français porteront les conséquences d’un AVC cette année
• message 3 plein écran sans cinéma :  L’excès de cholestérol : un facteur de risque majeur d’accidents cardiaques et cérébraux
• message 4 plein écran sans cinéma : Le cholestérol, prenons le à coeur + adresse du site créé par Amgen pour la campagne

Ici ce n’est plus le coup de foudre foudroyé mais c’est le sang qui va se répandre dans le cerveau. Ah l’imagination des publicitaires !

Sur les chiffres même principe : il y a 150.000 AVC en France par an, là pas de tricherie sur le nombre. Mais par contre même discussion pour les facteurs de risque. Le cholestérol ne peut être rendu responsable que d’une fraction modeste de ces AVC contrairement à ce que peut laisser penser cette vidéo.

Vidéo 3 / au Stade

• image 1 : des supporters émus aux larmes devant la France qui joue
• message 1 en surimpression : En France on aime le foot et ses attaques éclair (vous le sentez venir ?)
• image 2 : un des ces supporters à la barbe blanche se tient tout à coup la poitrine de sa main droite en grimaçant
• message 2 en surimpression : 270.000 français en seront victime cette année
• message 3 plein écran sans cinéma :  L’excès de cholestérol : un facteur de risque majeur d’accidents cardiaques et cérébraux
• message 4 plein écran sans cinéma : Le cholestérol, prenons le à coeur + adresse du site créé par Amgen pour la campagne

Là on fait très très fort dans le raccourci. On ne dit pas de quoi ces pauvres 270.000 français seront victimes chaque année (j’ai fait l’addition pour vous : 120.000 foudroyés par un infarctus + 150.000 qui portent les conséquences d’un AVC = 270.000. C’est sans doute cela). Et on enchaîne par le message 3 direct : l’excès de cholestérol, etc.Grosso modo 270.000 français seront victime du cholestérol quoi. Mais que fait Amgen ?

Et bien Amgen fait le site de la campagne où on peut oh merveille calculer son risque cardiovasculaire. Bien joué. Alors chers lecteurs, ne reculant devant rien pour la gloire de la science j’ai fait le test, mais en en rajoutant un max. Je suis hypertendu, fumeur, obèse, diabétique, j’ai trop de cholestérol, je ne fait pas d’activité physique et je bouffe comme un malade. Et oh surprise, voici ce que ,me conseille Amgen (en invoquant au passage la Haute Autorité de la Santé, bigre !)

Au regard des informations que vous nous avez fournies, vous semblez présenter un ou plusieurs facteurs de risque d’accident cardiaque ou cérébral. Sachez qu’il est recommandé par la Haute Autorité de Santé de faire un suivi régulier de son taux de cholestérol. Plus on a de facteurs de risque, plus on est exposé à faire un accident cardiaque ou cérébral. Leur contrôle réduit considérablement la probabilité de faire un accident. Vous pouvez pour cela contacter votre médecin

Je ne commenterai pas, ça commence à me fatiguer. Je préfère vous recommander de lire cet avis du CNGE qui résume admirablement le problème.

Parce que oui j’en ai ras le bol de ces conneries de campagnes débiles qui incrustent des idées fausses dans la tête des gens. Et après de ne plus pouvoir parler des vrais problèmes avec mes patients. De les amener sur les vrais sujets. De les aider / accompagner à faire les changements vraiments importants pour eux. De les aider à hiérarchiser. Bref ils me pourrissent la vie et n’arrangent pas celle de mes patients. Voilà je suis véner. Je voulais le dire. Ça me soulage.

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Le dépistage du diabète 2 est une mauvaise idée

Dans un vibrant plaidoyer contre le dépistage individuel du diabète de type 2, Victor Montori remet les pendules à l’heure. Son point de vue lumineux, en réponse à une demande de Larry Husten pour son blog Cardiobrief, fait écho à une importante revue systématique sur le sujet parue dans le BMJ qui concluait : “ces résultats montrent qu’une politique dépistage-traitement seule a peu de chances d’avoir un impact substantiel sur l’inquiétante épidémie de diabète de type 2. »

Victor Montori va plus loin.

Il est vraiment difficile d’exprimer les enjeux parce qu’il y a évidemment du bien dans la prévention des mauvaises choses, mais essayons encore :

• Le diabète de type 2 est une mauvaise chose quand il réduit la qualité de votre vie, en raison de ses symptômes, de ses complications ou du fardeau lié à son traitement.
• Donc la prévention du diabète est évidemment une bonne chose.
• La prévalence du diabète est énorme et le nombre de personnes qui vivent à un pas d’être diagnostiqués est très grand. (L’étude montre que nous ne serons pas d’accord quant à l’étiquetage de qui exactement est à un pas du diagnostic, cela dépendant des définitions que nous choisirons et de l’idéologie qui prévaudra à la sélection de la définition.)
• Les gens qui choisissent de vivre plus activement et de manger des repas plus sains font mieux et retardent le diabète mais ils le font en nageant à contre-courant, ce qui explique les taux très élevés d’abandons et “d’échecs”.
• La réponse apportée devrait l’être à une échelle massive et persister dans le temps, dirigée vers les déterminants des environnements, les environnements eux-mêmes et des modes de vie qui apparaissent lorsque les gens s’adaptent à ces environnements. Ces changements devraient rendre les modes de vie sains plus faciles par défaut – la direction du courant qui entraîne ceux qui sont et ceux ne sont pas intéressés par la natation.
• Dépister-traiter est une réponse clinique, individuelle, personne par personne. Elle semble idéalement adaptée aux personnes qui sont déjà des patients chroniques en raison de leurs comorbidités et sont donc déjà pris en charge dans le système de santé car elle nécessite les ressources du système de santé pour réussir. Cependant, tout succès clinique laisse les déterminants des environnements et les environnements inchangés, garantissant un flux régulier et éternel de candidats pour le dépistage et le traitement. Plus encore, les patients atteints de prédiabète et qui “échouent” à s’améliorer avec des interventions sur le style de vie peuvent être considérés comme de bons candidats aux médicaments contre le diabète comme la metformine. En substance, ils évitent le diagnostic de diabète en prenant un traitement contre le diabète. Une proposition absurde.
• Pendant ce temps, les gens se plaignent de la mauvaise qualité du traitement du diabète de type 2, en partie à cause du manque de temps, de formation et de ressources. Ce sont les carences du même système que nous sommes prêts à surcharger avec les personnes qui sont dépistées positivement pour le prédiabète. Et puisque l’épidémie frappe plus fortement ceux qui ont plus de difficulté à accéder aux soins (suggérant encore des problèmes liés au contexte dans lequel les gens essaient de gagner leur vie plutôt qu’une épidémie massive de mauvais jugement chez les pauvres et les personnes en difficulté socio-économique) et que ces gens ont du mal à obtenir des soins, une solution dépendant de l’accès aux soins de santé, si elle était efficace, rendrait les disparités d’incidence du diabète encore pires.
• Aussi avons-nous besoin de solutions qui ne laissent pas intactes les conditions qui ont créé l’épidémie, qui rendent futiles à long terme les efforts de celles fondées sur l’amélioration du style de vie, produisant encore plus de personnes à risque, chargeant lourdement le système de soins avec des gens en bonne santé à la recherche du bien-être. Dans tous ces sens, les politiques de dépistage-traitement sont accidentellement (je l’espère) cruelles, particulièrement envers les malades et les nécessiteux, ceux qui vivent “dans l’ombre de la vie”.
• J’appuie sans réserve la nécessité de la prévention du diabète de type 2, mais des solutions durables et efficaces sont plus susceptibles d’être trouvées grâce à la démocratie délibérative fondée sur des données probantes (version de la prise de décision partagée au niveau de la population). Le travail consiste ici à déterminer le type d’environnement que nous voulons – pour nous-mêmes et nos enfants – et les politiques de santé publique qui doivent être mises en œuvre pour les réaliser.
• Ceux qui cherchent une solution plus expéditive pour répondre à l’urgence du problème feraient mieux de démarrer dès que possible le processus à long terme au lieu de perdre du temps, de l’attention et des ressources, en palliant au problème un patient dépisté-traité à la fois.”

Traduit avec l’aimable autorisation de Victor Montori et de Larry Husten

Prévention cardiovasculaire et loterie

Une part fondamentale du travail / rôle du médecin généraliste étant dévolue à la prévention des maladies cardio-vasculaires, il est étonnant de constater à quel point ce sujet manque de références applicables en pratique courante et suscite encore de discussions. Pour ma part je croyais avoir tout compris. Heureusement ce n’est pas du tout le cas.

Il est bien établi aujourd’hui que les décisions pour la prévention cardiovasculaire doivent se prendre en fonction du risque global individuel et des buts du patient. Pour cela il faut pouvoir évaluer le risque et le présenter sous une forme compréhensible et parlante. Je rappelle à ce propos le 5ème commandement pour un traitement centré sur le patient :

5- Tu traiteras en fonction du niveau de risque et non pas du niveau de facteur de risque

Traiter des individus asymptomatiques pour prévenir des événements adverses futurs nécessite un processus de partage d’information différent et plus long que traiter une affection aiguë non compliquée… Des interventions à vie devraient être déterminées en fonction de l’importance du résultat pour chaque personne, pas sur l’extrapolation de la réduction d’événements dans une population globale. Les gens varient largement dans leurs comportement vis à vis de la prévention de la mort, de l’infarctus du myocarde, de l’AVC ou des différentes sortes de cancers ainsi que dans la manière dont ils soupèsent les bénéfices et les risques des traitements.

La proposition d’un traitement préventif  – qu’il soit primaire ou secondaire – doit prendre en compte les buts de ces individus, buts qui peuvent changer dans le cours du temps. Il ne devrait pas viser la réduction d’un simple facteur de risque mais la totalité du risque pour une conséquence particulière.

Le manque d’outils pour évaluer cet agrégat de facteurs de risque et en partager l’analyse avec le patient m’avait amené faire quelques recherches que j’ai résumées dans Recherche calculateur de risque CV désespérément. J’avais, au terme de ce travail, l’impression d’avoir trouvé un outil intéressant pour ma pratique : ce calculateur prend en compte de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, il est au top de ce qui est actuellement recommandé en terme de présentation visuelle et chiffrée de l’information, il permet d’appréhender l’impact des interventions possible sur le risque global et, cerise sur le gâteau, il précise les risques de chaque type d’intervention. Bref, un outil à priori idéal pour soutenir une conversation de prise de décision partagée sur la prévention cardiovasculaire (je recommande au lecteur, pour mieux suivre, de le tester en sélectionnant Qrisk2 pour les raisons explicitées dans le billet sus-cité).

Je l’ai d’ailleurs utilisé à plusieurs reprises depuis et, si le plus souvent les patients expriment leur satisfaction d’avoir pu appréhender leur situation de cette manière, je me heurte à plusieurs interrogations :

• J’ai fait une pirouette pour estimer que le risque calculé selon Qrisk2 pouvait être retenu comme un indicateur valable du risque global de morbi-mortalité cardiovasculaire en France. Au fond je ne suis pas du tout certain de la validité de cette pirouette. Et d’ailleurs si quelqu’un a une opinion je suis preneur.
• J’ai beau expliquer aux patients que l’on ne parle que d’une partie des risques qu’ils encourent, à savoir les risques de morbi-mortalité cardiovasculaire, je ne suis pas sûr qu’ils réalisent ce que cela signifie.
• Je ne sais pas relativiser ce risque par rapport aux autres risques. Autrement dit le risque cardiovasculaire n’est pas le seul. Certes les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de mortalité mais elles ne représentent, AVC compris, “que” 25% des causes de décès. 75% des gens meurent d’autre chose (source CépiDc).
• Le modèle ne permet pas d’additionner les facteurs d’intervention pour l’abaissement du risque cardiovasculaire. On ne peut que comparer les interventions une par une ce qui n’est pas facile à expliquer. Enfin merde si le régime méditerranéen me fait gagner 6 points et l’activité physique 5, les 8 points que j’ai en trop deviennent -3 et je ‘ai pas besoin d’arrêter de fumer hein docteur ? Ben non.
• A contrario des recommandations qui enjoignent de traiter l’HTA selon des seuils précis (mais toujours discutés), de traiter l’hyperglycémie avec objectif d’HbA1c à tel niveau ou encore de faire baisser le cholestérol en dessous de tel seuil, les interventions proposées dans ce modèle permettent de recalculer le risque global mais pas la valeur des critères intermédiaires. Autrement dit il permet de visualiser que la mise en place d’un traitement de l’hypertension va abaisser le risque global de x points, mais pas de combien il va abaisser la tension. La différence d’approche conceptuelle est d’une telle ampleur que je ne sais pas si les patients s’y retrouvent vraiment. Ni moi non plus d’ailleurs.
• Sans compter que cela me pose des problèmes quasi insolubles : dois-je proposer traiter par un antihypertenseur cette femme de 60 ans qui a 170 de systolique et en conséquence 2 points de sur-risque de morbi-mortalité cardiovasculaire à 10 ans (sur un total de 6) alors qu’elle “gagne” théoriquement ces 2 points grâce à l’activité physique régulière qu’elle pratique déjà avec plaisir ?
• Les gens ont été “éduqués thérapeutiquement” à la culture des critères intermédiaires. Même si visuellement le modèle montre que pour telle personne une activité physique régulière “efface” le sur-risque lié à un cholestérol un peu trop abondant, il lui reste difficile d’admettre que son niveau de cholestérol au fond, dans ce cas, on s’en fout.
• La compréhension de leur niveau de risque cardiovasculaire aide-t-elle les patients à mettre en œuvre les interventions correctrices ? Réponse rapide : la première étude (Global cardiovascular risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: overview of systematic reviews / chercher Collins dans la page) de l’impact de l’évaluation globale du risque cardiovasculaire sur la prévention primaire des maladies cardiovaculaires montre que la qualité de probante des revues systématiques existantes est limitée. Autrement dit on ne sait pas vraiment.
• L’appréciation du risque telle que formulée dans ce calculateur permet-elle au patient d’avoir une vision claire des enjeux pour lui ?

Toutes ces questions sont intéressantes et tout lecteur ayant une idée de réponse à l’une ou l’autre est prié de commenter sans délai. Creusons la dernière : est-ce que les modes d’évaluation du risque et de présentation de cette évaluation permettent au patient d’avoir une vision, une compréhension de son niveau de risque ? Car tant qu’elle n’est pas résolue il est très difficile de démarrer une bonne conversation avec les patients sur ce sujet.

La première question qui se pose est celle de la fiabilité des modèles de calcul de risque et justement il semble qu’ils ne le soient pas :  un article récent sur le sujet montre que les calculateurs de risque cardiovasculaire accordent un poids différent aux mêmes facteurs de risque. Pour chaque facteur de risque, l’augmentation du risque relatif calculé peut être jusqu’à 8 fois plus importante dans un calculateur que dans l’autre. Quelle époque, on ne sait plus à qui se fier mon bon Monsieur. Il faut évaluer le risque global mais les calculateurs sont faux. Hum.

La question suivante est celle du mode d’expression du risque. Au-delà du traditionnel pourcentage de risque sur un horizon donné fournissant une probabilité au niveau d’une population, probabilité que l’on tente d’appliquer à un individu, commence à apparaître une approche basée sur la durée de vie gagnée en cas d’implémentation d’une intervention donnée.

Cette approche est radicalement différente en ce qu’elle ne parle plus d’un niveau de risque global mais se concentre sur l’impact d’une intervention visant à l’abaisser. Il n’y aurait en substance aucun sens à dire à quelqu’un : “votre risque d’accident cardio-vasculaire à 10 ans est de 12% mais en prenant ce médicament régulièrement (ou en développant tel comportement) vous augmentez votre temps de vie de x mois ou de x années.” A contrario dire : “en prenant ce médicament ou en adoptant ce comportement vous gagnerez x mois ou x années de vie” me semble assez parlant.

Mais ce n’est pas possible.

D’abord parce que les modèles pour ce calcul (d’ailleurs introuvables) n’ont aucune raison d’être plus fiables que les autres, ensuite parce qu’on se retrouve encore avec des notions moyennes au niveau de la population et donc inapplicables en tant que tels au niveau individuel et qu’enfin cette approche donne des résultats pas très sexy comme par exemple 4 mois de vie totale gagnés grâce à un traitement à long terme par statines ou 8,5 mois de vie sans maladies cardiovasculaires gagnés. Pas de quoi générer une motivation de ouf.

Partant de là, il y a des petits malins plutôt forts en calcul et en statistiques qui ont écrit un article  qui a fait pas mal de bruit. A partir d’un modèle purement statistique prenant en compte une intervention abaissant le risque relatif de maladie cardiovasculaire de 30% ils ont pondu le schéma suivant :

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(pour les nuls en anglais : lifespan = durée de vie, mean = moyenne, average = moyenne aussi, month = mois, gain = gain)

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Il s’agit d’un modèle établi de manière purement mathématique selon des formules qui me dépassent tellement que j’ai l’impression d’être un bœuf. Mais intuitivement ça ne semble pas idiot comme raisonnement – on rejoint la notion de NNT : pour la plupart des gens bénéficiant d’une intervention abaissant le risque cardiovasculaire il n’y aura aucun effet sur la durée de vie. Par contre un petit nombre d’entre-eux auront un gain de durée de vie se chiffrant à plusieurs années (en moyenne 8,5), ce gain se répartissant parmi ces derniers de quelques mois à de nombreuses années.

Ils ont par ailleurs sondé des gens et observé qu’il existait une nette préférence de ceux-ci pour une petite probabilité d’un grand gain que pour une forte probabilité d’un petit gain. Celles et ceux qui jouent au loto me comprendront.

De multiples limites empêchent de prendre cette étude pour argent comptant dont la question des comorbidités qui rendent les choses moins cristallines. Je vous les laisse découvrir dans cet éditorial. Elles permettent d’affirmer que les valeurs citées sont forcément fausses. Mais la logique reste très intéressante et, sachant que nous n’avons rien de fiable en ce qui concerne les chiffres de calcul de risque en général et qu’il n’est pas démontré que la manière classique de présenter le risque (en x% à tel horizon) permette une bonne mise en œuvre des mesures préventives, retenons au moins l’idée forte : en mettant en œuvre une prévention cardiovasculaire un patient augmente ses chances de gagner de nombreuses années de vie supplémentaires. De quoi démarrer la conversation sur un mode nouveau.

En résumé et pour le fun : Évolution des modes d’expression et de communication du risque cardiovasculaire

• degré zéro : les critères intermédiaires se substituent à l’expression du risque et servent à faire peur “votre cholestérol est trop élevé c’est dangereux, il faut l’abaisser”
• degré zéro bis : les critères intermédiaires se raffinent : “votre mauvais cholestérol est trop élevé, c’est dangereux, il faut l’abaisser” (à noter que la CPAM en est restée à ce stade)
• degré un : le risque est abordé globalement calculé en fonction des niveaux de différents facteurs de risque “vous avez 12% de risque d’avoir une maladie cardiovasculaire dans les 10 ans à venir” L’exemple classique est l‘antique SCORE.
• degré deux : on ne parle plus du risque mais du gain en temps de vie en cas de mise en place d’une intervention : “en prenant ce médicament vous vivrez quatre mois de plus”
• degré deux bis : comme le précédent mais avec une notion de loterie : “en prenant ce médicament à vie, ça ne changera à priori rien mais il y a une probabilité d’environ 7% que votre vie soit plus longue – en moyenne – de 8 ans”

What do you think ?

10 commandements pour un traitement centré sur le patient

1 – Tu n’auras d’autre but qu’aider les patients en fonction des objectifs qu’ils veulent atteindre

Quand il faut décider d’un traitement, le premier diagnostic que tu as besoin de faire concerne la nature de la maladie. Le second diagnostic dont tu as besoin concerne ce que le patient aimerait atteindre. Les deux sont d’importance égale et cela est aussi vrai dans des consultations uniques simples que dans des maladies chroniques complexes. Mais la balance nécessite une considération particulièrement soigneuse quand il s’agit de démarrer un traitement à long terme.

Assure toi toujours que tu comprends bien les buts de tes patients avant de proposer un plan d’action. Cela peut prendre 3 minutes dans une situation comme une inflammation aiguë de la gorge ou des années de dialogue continu dans des situations comme une sclérose en plaque ou une insuffisance cardiaque. Ne présume jamais que tu sais pourquoi ton patient est venu ni que les traitements que tu peux proposer répondent aux buts de tout le monde de la même manière.

(Ten years later)

2 – Tu chercheras toujours à connaître les bénéfices, les risques et les coûts des traitements et tu partageras cette connaissance à chaque fois

Les professionnels de santé autant que le profanes tendent à surestimer les bénéfices des traitements et à sous-estimer leurs risques. Ceux-ci s’expriment traditionnellement en Nombre de Sujets à Traiter (NST ou Number Needed to Treat – NNT – en anglais) et en Nombre de Sujet pour Nuire (NSN ou Number Needed to Harm – NNH – en anglais).

Il est important d’avoir une bonne vision de ces chiffres pour les situations cliniques communes mais il est tout aussi important de garder leurs limitations à l’esprit. En premier lieu, les patients pour la plupart trouvent les notions de NST et de NSN difficiles à comprendre. En second lieu, les nombres ne s’appliquent pas aux gens individuellement mais représentent juste des chiffres moyens calculés sur des populations d’essais cliniques. Enfin les gens ont des vues très variées sur la manière dont ils apprécient la balance entre un bénéfice donné contre un risque donné.

Ainsi nous avons besoin de meilleurs moyen de a) connaître les NST et NSN des populations que l’on soigne; b) partager cette connaissance avec les gens d’une manière qu’ils puissent comprendre; c) appliquer cette connaissance aux buts et aux préférences de la personne en face de nous.

(Déterminer la balance bénéfices-risques d’une intervention)

3 – Tu considéreras joyeusement l’attente vigilante – si tout le reste échoue ou si les preuves manquent – comme un moyen d’action approprié

Le premier commandement assume qu’il y aura deux diagnostics à chaque consultation. Mais souvent il y en aura plus, ou aucun.

Beaucoup de consultations consistent en un dialogue d’exploration complexe, des tentatives de compréhension et une incertitude partielle. A moins qu’il n’y ait un diagnostic clair, il est habituellement préférable de proposer une nouvelle consultation plutôt que de faire une prescription.

D’autres situations dans lesquelles il est habituellement préférable de ne pas prescrire comprennent les maladies aiguës à résolution spontanée pour lesquelles des traitements symptomatiques se trouvent en vente libre. Cela s’applique également à certaines pathologies chroniques comme le syndrome de l’intestin irritable ou la douleur dorsale chronique qui ont comme caractéristique de fluctuer et pour lesquelles les médicaments sur prescription ne sont habituellement pas plus efficaces que les médicaments bon marché sans prescription.

On devrait toujours résister à la tentation de prescrire plutôt que de proposer une réévaluation au moment opportun.

(Faire, défaire, le savoir-ne pas faire ?)

4 – Tu honoreras les sources de connaissance équilibrées et tu te garderas de toutes celles qui cherchent à te tromper

Il n’existe pas de source unique de connaissance sur les traitements efficaces qui soit fiable, sans biais, continuellement mise à jour et partageable entre les patients et les professionnels de santé. L’approximation la plus proche est Wikipédia qui est aussi la ressource globale la plus largement utilisée bien qu’il lui manque le support et l’infrastructure nécessaires pour être complète dans sa couverture et sa mise à jour.

D’autres ressources largement utilisées au Royaume-Uni par les patients comprennent NHS Choices et des sites de fondation de charité comme la British Heart Flundation ou Diabetes UK. Les professionnels de santé utilisent également la BNF, NICE guidelines, GP notebook et la Cochrane Library. Mais aucune de ces sources n’est adaptée à la prise de décision partagée en consultation.

De plus les médecins sont ciblés par le marketing direct et indirect des industries du médicaments et du matériel médical visant à les persuader que les nouvelles interventions sont plus efficaces que les anciennes. Ce qui est à peu près toujours faux et toujours plus cher. La promotion indirecte vers le public passe par les médias d’information et parfois par les organisations de patients si elles acceptent les fonds de l’industrie. La prise de décision partagée avec les patients devrait s’appuyer sur une connaissance claire des risques et des bénéfices provenant d’une analyse objective et d’une comparaison entre les alternatives existantes. Toute source d’information sponsorisée par l’industrie devrait être évitée.

(Dire non)
(Pourquoi garder son indépendance face aux laboratoires pharmaceutiques ?)

5- Tu traiteras en fonction du niveau de risque et non pas du niveau de facteur de risque

Traiter des individus asymptomatiques pour prévenir des événements adverses futurs nécessite un processus de partage d’information différent et plus long que traiter une affection aiguë non compliquée. Il doit s’appuyer sur des preuves plus rigoureuses concernant les risques et les bénéfices, d’autant plus qu’ils s’appliquent à chaque individu.

Des interventions à vie devraient être déterminées en fonction de l’importance du résultat pour chaque personne, pas sur l’extrapolation de la réduction d’événements dans une population globale. Les gens varient largement dans leurs comportement vis à vis de la prévention de la mort, de l’infarctus du myocarde, de l’AVC ou des différentes sortes de cancers ainsi que dans la manière dont ils soupèsent les bénéfices et les risques des traitements.

La proposition d’un traitement préventif  – qu’il soit primaire ou secondaire – doit prendre en compte les buts de ces individus, buts qui peuvent changer dans le cours du temps. Il ne devrait pas viser la réduction d’un simple facteur de risque mais la totalité du risque pour une conséquence particulière. Par exemple si quelqu’un souhaite éviter une maladie coronarienne, les facteurs de risque doivent être évalués individuellement et ensuite agrégés (approximativement) en utilisant un système de score. Cela peut alors nourrir une discussion à propos des différents éléments de ce risque et comment il peut être réduit en utilisant des interventions non médicamenteuses et médicamenteuses. De plus de telles estimations peuvent apporter des découvertes surprenantes. Par exemple une statine peut s’avérer être la meilleure stratégie chez une personne à haut risque avec un niveau de LDL cholestérol “normal”.

Toute intervention médicamenteuse pour réduire des facteurs de risque possède des risques potentiels et réduit rarement le risque en proportion de la réduction du facteur de risque (ou résultat intermédiaire – surrogate marker).

(Recherche calculateur de risque CV désespérément)

6 – Tu ne te prosterneras pas devant les cibles thérapeutiques formulées par les commissions car elles sont tout sauf gravées dans le marbre.

Traditionnellement, des augmentations de facteurs de risque isolés comme la pression artérielle ou le niveau des lipides ont été étiquetés hypertension ou hyperlipidémie et des gens (typiquement sans symptômes) ont été encouragés à prendre des médicaments pour les réduire à un certain niveau.

Le niveau très élevé du NST pour un tel traitement est souvent inconnu du prescripteur et encore plus rarement discuté avec son destinataire qui reçoit une étiquette de maladie et devient un patient qui sera suivi à des intervalles réguliers pour le reste de son existence.

Ce modèle traditionnel s’est ancré dans de nombreuses recommandations et dans le “Quality and Outcomes Framework » (l’équivalent de la ROSP au Royaume Uni – NDT). Les médecins sont payés pour la réalisation de résultats intermédiaires comme la pression systolique, le cholestérol total ou l’hémoglobine glyquée. Cela peut être démotivant pour la mise en œuvre du processus essentiel de prise de décision partagée qui doit toujours rester prioritaire sur la réalisation d’objectif imposés de l’extérieur.

(Le bon docteur, les critères de substitution, les bons sentiments et l’HbA1C)

7 – Honore ton patient âgé car bien qu’il soit souvent à très haut risque médical, il est aussi à très haut risque iatrogène.

L’âge accroît le risque de maladie cardiovasculaire et de la plupart des cancers. Cela amplifie l’effet apparent des traitement de réduction de risque mais ces traitements ne peuvent que retarder le décès, pas l’éviter. La qualité de la vie restante peut souvent être plus importante que sa durée.

Pour ces raisons il est particulièrement important de prendre en compte les préférences individuelles chez les personnes âgés, à la lumière des NNT, des risques possibles et de la valeur absolue de la prolongation de la vie apportés par chaque traitement.

Les informations fournies par les études randomisées contrôlées proviennent souvent de populations sans comorbidités majeures et qui sont plus jeunes que la plupart des patients avec l’affection. La prise de décision thérapeutique chez les personnes âgées à morbidités multiples et prenant des médicaments multiples est lourde de difficultés et il existe souvent peu de preuves sur lesquelles fonder les combinaisons de traitement. Aussi il est essentiel de clairement comprendre ce que les individus vivent sous traitement, ce qu’il souhaitent, et d’être honnête à propos des bénéfices, des risques et des incertitudes.

(Les dangers de l’utilisation du tramadol)

8 – Tu arrêteras tout traitement dont le bénéfice n’est pas clair et tu réévalueras régulièrement la nécessité de tous les traitements et examens complémentaires

Considère toujours les médicaments que tu peux arrêter avant de considérer ceux que tu peux démarrer.

A chaque consultation avec un patient qui prend un médicament, examine pourquoi il le fait et considère toi responsable de sa poursuite à moins qu’il n’y ait un autre médecin qui ait cette responsabilité. Si la consultation est à propos d’autre chose et que tu n’as pas le temps de le faire correctement, assure toi que cela sera fait lors d’une autre occasion rapidement. Ne présume pas que tout va bien et que quelqu’un d’autre va s’en préoccuper. Les patients ne parlent pas souvent les effets secondaires et les cliniciens ignorent fréquemment les rappels.

(Déprescrire chez les personnes âgées)

9 – Tu essaieras avec diligence de trouver le meilleur traitement pour chaque personne car des traitements différents fonctionnent pour différentes personnes

Le NNT devrait rester un point de départ pour les médecins : il te donne une idée grossière de la probabilité qu’un traitement particulier aura quelque effet sur une population d’essai ou un sous-groupe pré-spécifié. Les patients ont raison de trouver cela difficilement applicable à eux-mêmes.

Pour la plupart des conditions symptomatiques le NST permet simplement d’identifier les traitements intéressant à examiner en premier lieu. Le coût autant que l’efficacité peut être considéré. Par la suite trouver le le médicament le plus efficace peut nécessiter un ou plusieurs essais. Dans certaines situations, comme la douleur neuropathique, il peut être intéressant d’essayer des médicaments possédant une faible probabilité de bénéfice s’ils offrent la possibilité de réussir quand les molécules les plus probablement efficaces ont échoué.

10 – Tu chercheras à utiliser aussi peu de médicaments que possible

Avant de prescrire, examine si une intervention non médicamenteuse pourrait être aussi ou plus efficace. N’utilise pas de médicaments comme raccourci au fait que les alternatives pourraient prendre plus de temps à expliquer ou être plus difficiles d’accès.

Comme règle générale pour la prescription de médicaments à long terme, il est mieux d’utiliser une seule molécule et de démarrer à la plus faible dose possible. Cela apporte en général la meilleure balance bénéfices risques. Par exemple, dans l’insuffisance cardiaque, la plus petite dose d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion apporte à peu près les mêmes bénéfices sur la mortalité que la dose la plus forte avec un risque beaucoup plus faible d’hypotension, d’hypokaliémie ou de syncope. Si tu décides de titrer, discute bien du bénéfice marginal avec ton patient.

Il est parfois utile d’utiliser de faibles doses d’une combinaison de molécules, par exemple pour réduire la pression artérielle. Mais soit attentif aux risques de nuisance potentielle et d’interactions indésirables. Avant d’augmenter la dose ou d’ajouter une autre molécule, assure toi que tu as suffisamment essayé le traitement initial et que ton patient le prend vraiment.

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Traduit de
R Lehman, J McCormack, T Perry, A Tejani, J Yudkin
Ten Commandments for patient-centered treatment
British Journal of General Practice 2015;65:532-3
Par
JB Blanc qui les remercie d’avoir rendu leur texte original ouvert à tous.

Pour plus de références consultez l’article en référence ci-dessus ou le très bon site dédié Ten commandments for patient-centered treatment en anglais

Merci à JC Grange, Sylain Fèvre, Benoit Soullié et au Formindep pour leur contribution à l’illustration de ces commandements.

Recherche calculateur de risque CV désespérément

Je vous propose aujourd’hui un extrait de mon mémoire en cours de rédaction dont le sujet général est : comment vais-je m’y prendre pour pouvoir, dans ma pratique de la médecine générale, mettre en œuvre la prise de décision partagé (PDP) ?

Nous sommes ici dans le chapitre concernant la présentation du risque au patient et je traite de la difficulté à obtenir des chiffres fiables et à jour en prenant comme exemple la question des risques cardiovasculaires

Comment accéder à des chiffres de risque fiables et applicables au patient concerné ?

A titre d’exemple pratique, nous abordons dans cette section la question de la lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires. Les maladies cardio-vasculaires constituent en effet la 1ère cause de décès dans le monde et la lutte contre leurs facteurs de risques, dont bon nombre peuvent être diminués, est une priorité pour les médecins généralistes. Voici comment l’OMS définit ces facteurs de risque :

Les principaux facteurs de risques des cardiopathies et des AVC, sont une mauvaise alimentation, un manque d’activité physique, le tabagisme et l’usage nocif de l’alcool. Les effets des facteurs de risque comportementaux peuvent se traduire chez les personnes par une hypertension, une hyperglycémie, une hyperlipidémie, le surpoids et l’obésité. Ces «facteurs de risque intermédiaires» peuvent être évalués dans les établissements de soins de santé primaires et ils sont le signe d’un risque accru d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, de défaillance cardiaque et d’autres complications.

On a constaté que cesser de fumer, réduire l’apport en sel dans son alimentation, consommer des fruits et des légumes, pratiquer une activité physique régulière et éviter l’usage nocif de l’alcool permettaient de réduire le risque de maladie cardiovasculaire. En outre, le traitement médicamenteux du diabète, de l’hypertension et de l’hyperlipidémie peut s’avérer nécessaire pour diminuer le risque cardiovasculaire et prévenir les infarctus et les AVC. Les politiques de santé, qui créent des conditions propices pour qu’il soit à la fois abordable et possible de faire les bons choix en matière de santé, sont essentielles pour inciter les populations à adopter un comportement sain et à s’y tenir.

Il existe aussi un certain nombre de déterminants sous-jacents des maladies cardiovasculaires. Ils proviennent des principales évolutions sociales, économiques et culturelles – la mondialisation, l’urbanisation et le vieillissement de la population. D’autres déterminants des maladies cardiovasculaires sont la pauvreté, le stress et les facteurs héréditaires.

Je trouve cette définition plutôt bonne en ce qu’elle hiérarchise les facteurs de risque de manière originale, positionnant les facteurs comportementaux au bas de la pyramide, qu’elle parle de l’hyperglycémie ou de l’hypertension artérielle comme de facteurs de risque et pas de maladie à traiter en soi. Elle reste très “politiquement correcte” sur les déterminants économiques sous-jacents alors que l’omniprésence de la publicité pour les boissons sucrées, les jus de fruits “innocents”, et le fast-food sont impliqués dans la genèse des risques.

1/ L’intimation c’est has been non ?

Intimer à nos patients de mieux manger, de maigrir, de ne plus fumer, de prendre des statines, de faire de l’exercice régulièrement, de boire de l’alcool en toute modération, de ne pas manger salé, de prendre des antidiabétiques oraux, de ne pas être stressés, de faire attention à leur HbA1c et à leur glycémie, d’arrêter les bonbons et les pâtisseries, selon les cas, ne s’avère ni efficace ni participatif. Bien souvent, le diabète de type 2, l’hypertension sont présentés comme des maladies à part entière nécessitant un traitement à vie, sans que l’on explique de manière précise et chiffrée les avantages et les risques de suivre ces traitements ou de suivre ce programme pour telle ou telle personne.

2/ Le cas des objectifs de substitution (surrogate outcomes) et des recommandations

Le diabète de type 2 constitue un exemple particulièrement caricatural puisque l’on se base sur des indicateurs (glycémie à jeun, taux d’HbA1c) pour définir des valeurs à atteindre sans savoir si cela a un impact sur la morbi-mortalité. Le diagnostic de diabète est posé (« Cher patient, vous avez eu une glycémie supérieure à 1,26 g/l à deux reprises au cours des 6 derniers mois, donc vous êtes diabétique et il va falloir suivre un traitement à vie pour cela. Par ailleurs il ne faut plus manger de sucre. » « Cher patient, votre HbA1c est à 7,5%, il faut absolument augmenter votre traitement pour la ramener au-dessous de 7% sous peine de graves problèmes cardio-vasculaires, ophtalmologique ou rėnaux. » “A bon, vous continuez à manger des gâteaux cher patient, vous voulez donc mourir précocement ?”

Je caricature le propos mais quand on sait que la CPAM dans son système d’incitation financière des médecins généralistes appelé le ROSP verse des primes en fonction du taux d’HbA1c de leur patientèle diabétique – alors même qu’aucune étude scientifique ne démontre un impact quelconque de la poursuite de cet objectif sur la morbi-mortalité de ces patients – outre la question de la pertinence de cet indicateur, on peut s’interroger sur la place laissée à la prise de décision partagée (PDP) sur ce sujet.

De même pour les autres objectifs ROSP concernant la population diabétique : on est typiquement dans une approche directive, paternaliste, non différenciée selon les patients – le risque diabétique est évalué globalement, sans tenir compte des variantes importantes liées au sexe, à l’âge, au niveau d’HbA1c, variantes qui induisent des niveaux de risque macro-vasculaires très différents – fixant notamment des valeurs chiffrées maximum pour le LDL cholestérol issues de « recommandations » sans que l’on sache quel est l’impact réel en terme de risque.

Nous sommes bien typiquement dans des résultats de substitution dont on sait aujourd’hui qu’ils doivent être regardés avec circonspection. Nous sommes bien loin de la PDP. Revenons-y.

3/ Recherche calculateur de risque désespérément

Il me semble pourtant que la question cruciale de ces facteurs de risque mériterait une tout autre approche en médecine générale qui passerait des recommandations à l’examen des faits, de la prise en charge à la PDP en fonction des options, de l’observance du traitement à l’adhésion du patient. Cela permettrait une décision dans laquelle la situation personnelle du patient, ses objectifs, ses valeurs, ses choix de vie, sa compréhension globale des risques qu’il ou elle encourt et de la diminution de ces risques en fonction de(s) l’action(s) corrective(s) engagée(s), sa motivation à se prendre en mains seraient prises en compte.

Alors je me suis demandé comment je pourrais m’y prendre pour me rapprocher de cette situation.

Pour que ça marche, tout commence par un exposé des facteurs de risque et du calcul du risque personnel du patient. Nous avons vu comment présenter les informations de risque. Il ne me reste plus qu’à trouver les bonnes sources d’information afin d’obtenir des données aussi concrètes et valides que possible. C’est là que ça se gâte.

En France, la référence officielle est le calculateur SCORE, fourni gracieusement par l’ESC (European Society of Cardiology) qui ne permet de calculer que le risque de décès par maladie cardiovasculaire à 10 ans. Il est présenté par l’ESC comme ayant les avantages suivants :

• Rapide et facile à utiliser
• Fondé sur des preuves scientifiques
• Personnalisé pour chaque patient
• Représentation graphique du risque absolu de MCV
• Mise en évidence de la zone d’intervention
• Conçu pour évoluer

Malheureusement aucune de ces assertions n’est vraie.

• Le calculateur est long et compliqué à utiliser. Il faut créer un compte avec mot de passe puis créer un patient dans la base de données. On peut faire plus simple !
• On sait que, concernant l’impact du cholestérol comme facteur de risque cardiovasculaire, les preuves scientifiques sont remises en question. Comme en dehors de l’âge et du sexe c’est un des seuls 3 facteurs de risque retenus, on est à environ 33% sans preuve scientifique.
• Il est personnalisé avec très peu d’éléments (3 en dehors de l’âge et du sexe). Il ne prend pas en compte “Les principaux facteurs de risques des cardiopathies et des AVC, que sont une mauvaise alimentation, un manque d’activité physique, le tabagisme et l’usage nocif de l’alcool.” comme dirait l’OMS. L’hyperglycémie ou les antécédents familiaux sont également ignorés.
• La représentation graphique est ultra sommaire et ne mérite pas qu’on en parle
• La zone d’intervention montre le poids de chacun des facteurs de risque dans le risque global. Mais comme le nombre de facteurs de risque utilisés est limité et que l’un d’entre-eux, le cholestérol, est loin de faire l’unanimité, on en tire essentiellement qu’il faut arrêter de de fumer et baisser la pression artérielle. WOW !
• Il est conçu pour évoluer. Je n’ai pas le temps d’attendre !

Pour le reste, Score précise :
Le risque peut être supérieur à celui indiqué par les tables dans les cas suivants:
Sujets sédentaires ou obèses, notamment ceux qui présentent une obésité centrale ;
Sujets avec des antécédents familiaux importants de MCV prématurée ;
Sujets socialement défavorisés ;
Sujets souffrant de diabète (en cas de diabète, le risque peut être 5 fois plus élevé chez les femmes et 3 fois plus élevé chez les hommes par rapport aux non diabétiques) ;
Sujets avec un faible taux de cholestérol HDL ou un taux élevé de triglycérides ;
Sujets asymptomatiques atteints d’athérosclérose préclinique détectée, par exemple, par un indice de pression systolique réduit ou une imagerie telle qu’une échographie carotidienne ou une tomographie.

Tout en omettant par exemple la consommation d’alcool ou l’insuffisance rénale chronique et en ne nous donnant aucun moyen d’évaluer le poids de ces risques de manière fine.

Ci-après le graphe un peu obsolète mais bien connue fourni par l’ESC pour exprimer le risque Score qui ne prend pas encore en compte la disctinction HDL / LDL cholestérol alors même que cette notion est dépassée aujourd’hui.

Tout cela pour dire que la source officielle en France pour l’information sur les risque cardio-vasculaire (on parle de la première cause de mortalité) est largement perfectible et, à mon goût, tout à fait insuffisante pour soutenir une délibération menant à une prise de décision partagée.

Il existe un certain nombre d’autres études sur ce problème, la plus célèbre étant celle de Framingham. J’ai regroupé ici liens et brefs commentaires sur les différents calculateurs que j’ai pu recenser sur internet. Je me suis servi de ces outils pour calculer le risque de base d’un homme afin d’observer les différences d’un calculateur à l’autre. Voici les résultats :

PROCAM : risque coronarien mortel et infarctus du myocarde (Suisse)
FRAMINGHAM : Tous risques cardio vasculaires (USA)
QRISK2 (UK) : risque crise cardiaque et AVC (UK)
SCORE BASE : risque létal CV (Pays EUR faible risque)
ACC/AHA : risque crise cardiaque et AVC (USA)
SCORE x 3* : Tous risques cardio vasculaires (Pays EUR faible risque)

*Pour évaluer un risque global (et pas seulement létal) à partir de SCORE, on apprend dans  Risk stratification and risk assessment, que le risque total de maladie et décès cardiovasculaire à 10 ans est égal à 3 fois le risque SCORE létal, le chiffre étant plus bas quand le patient est plus âgé.

D’un point de vue purement pragmatique, j’observe que les courbes les plus proches de celle de SCORE x 3 sont celles de QRISK 2 et de l’ACC/AHA qui ne calculent que le risque d’infarctus et d’AVC alors  que SCORE x 3 indique un risque CV global incluant donc en plus l’insuffisance cardiaque, l’angine de poitrine ou la claudication intermittente.

Entre les deux approches (QRISK2 et ACC/AHA), la première me semble mieux convenir à la prise de décision partagée en médecine générale. Elle prend en compte plus de facteurs (notamment IMC) et permet d’examiner plus d’options de manière éclairée. Ses chiffres sont actualisés tous les ans en avril, ce qui en fait l’approche la mieux actualisée.

Ses concepteurs précisent que le risque exprimé est surévalué pour les pays aisés (comme la France). Mais,

• dans la mesure où le risque évalué par QRISK 2 n’est pas un risque CV complet,
• dans la mesure ou la courbe est proche de celle de SCORE x 3,
• sachant que tous ces calculs ont une marge d’erreur non négligeable,

je considère que je peux utiliser ce calculateur pour la pratique de la médecine générale en France en précisant à mes patients :

• qu’il évalue le risque CV global mortel et non mortel, angine de poitrine, infarctus, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, artérite des MI, (cet ajout de maladies compensant dans mon esprit la surévaluation du risque de base),
• que ses pourcentages ne sont pas de la science exacte.

OUF ! J’ai trouvé ma source. De plus, comme James McCormack et Pfiffner reprennent le QRISK 2 dans leur superbe calculateur graphique (attention de bien sélectionner QRISK 2 en haut) c’est décidé, ce sera mon outil de base pour aborder la discussion sur les facteurs de risque CV avec mes patients.

A suivre…

 

Bilan de santé

La consultation qui suit est pûrement imaginaire. Toute ressemblance avec un cas existant ou ayant existé serait une drôle de surprise.

C’est un homme d’une quarantaine d’années, sans antécédents personnels ni familiaux particuliers qui vient en consultation pour la première fois.

– Bonjour Docteur je viens vous voir parce que je voudrais faire un bilan de santé mais la totale s’il vous plaît.
– Vous avez des raisons particulières de vous inquiéter à propos de votre santé ?
– Non ça va plutôt bien mais ça fait un moment que je n’ai pas fait de prise de sang alors j’aimerais bien savoir si tout va bien.
– Je comprends que votre objectif est de savoir si vous êtes en bonne santé et de vous assurer que l’on ne passe pas à côté de quelque chose qui pourrait être nuisible à votre santé ou à côté de premiers signes de maladie ?
– Oui, c’est tout à fait cela,
– Bon alors est-ce que vous vous sentez fatigué est-ce que vous avez pris ou perdu du poids ces derniers temps ?
– Non, je ne suis pas particulièrement fatigué, je dors plutôt bien et je n’ai pas l’impression que mon poids ait changé.
– Est-ce que vous mal quelque part ?
– Parfois j’ai un peu mal au dos mais bon, comme tout le monde, rien de particulier.
– Est-ce qu’il vous arrive d’avoir des problèmes par exemple vous sentir essoufflé ou avoir des douleurs dans les jambes ou dans la poitrine quand vous montez un escalier ou que vous faites une marche un peu importante ?
– Non pas de soucis, je monte parfois trois ou quatre étages sans difficulté.
– Est-ce que vous vous levez la nuit pour aller uriner ?
– Non. Ça m’arrive une fois de temps en temps si le soir j’ai bu un peu plus que de d’habitude, sans plus.
– Est-ce que vous avez parfois des difficultés d’érection ?
– Ah non Docteur, ça marche impeccable.
– Pas de soucis diarrhée ni de constipation ?
– Non, aucun.
– Comment est-ce que ça se passe à la maison avec votre femme, vos enfants ?
– Tout va bien ce côté là, les enfants avancent bien à l’école, grandissent bien, j’ai vraiment pas de soucis.
– Est-ce que vous faites suivre vos dents régulièrement par un dentiste ?
– Oui.
– Avez-vous quelque chose de particulier à me signaler ?
– Non, rien.
– Venez, je vais vous examiner, ausculter votre cœur et vos vaisseaux, prendre votre tension écouter votre respiration, palper vos aires ganglionnaires examiner votre abdomen pour voir si votre foie et votre rate sont normaux, observer votre peau, prendre votre poids, votre taille…

– Hum, 13/7, pouls à 70, IMC 26, … je ne détecte aucune anomalie particulière. Votre examen clinique ainsi que votre interrogatoire ne montrent pas qu’il existe un problème de santé en cours. Vous êtes en bonne forme.
Pour approfondir ce bilan de santé, je vous propose d’étudier vos facteurs de risque. Pour cela il va falloir relever certains paramètres pendant la semaine qui vient et puis on se revoit quand vous aurez fait ça. Je vais vous remettre un document à remplir et nous pourrons l’analyser ensemble à ce moment là.

Vous aurez à noter à chaque repas ce que vous prenez comme aliments et ce que vous consommez en dehors des repas.
Si vous êtes fumeur vous noterez le nombre de cigarettes ou de paquets de cigarettes que vous fumez chaque jour. Indiquez aussi s’il vous plaît les éventuelles prises de produits stupéfiants.
Vous noterez le nombre de verres de vin ou de bière ou d’autres boissons alcoolisées que vous buvez ainsi que les quantités de jus de fruits ou de boissons sucrées.
Vous relèverez les activités physiques que vous pouvez avoir pendant la semaine, que ce soit des activités physiques organisées (marche, jogging, natation, sports divers) ou tout simplement les marches ou parcours à vélo que vous effectuez pour vous rendre au bureau, pour aller au marché, pour aller chercher votre voiture au parking, etc. Vous essaierez d’évaluer au mieux la distance parcourue dans la semaine, le temps consacré à la marche dans votre quotidien. Le cas échéant si vous montez des escaliers indiquez combien d’étages vous avez grimpés. Ce serait un bonne chose aussi si vous pouviez regarder la hauteur de votre bureau et du haut de votre écran d’ordinateur, de votre assise quand vous travaillez, de votre bureau.

Pour notre rendez-vous de la semaine prochaine vous apporterez s’il vous plaît ces relevés et aussi les examens biologiques que vous avez pu avoir dans le passé ainsi que votre carnet de santé et votre carnet de vaccination si vous en avez un. En fonction de tous ces éléments nous pourrons alors voir quels sont vos facteurs de risques d’avoir des problèmes de santé et comment agir pour abaisser ces risques.

Avez-vous des questions ?

– Mais vous ne me faites pas de prise de sang docteur !
– Nous verrons la semaine prochaine avec les éléments s’il est nécessaire de mesurer certains paramètres biologiques. En l’absence de signes à l’examen clinique et de vos résultats biologiques anciens, je ne vois pas ce que nous pourrions mesurer à l’aveugle.

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Il est clair qu’une telle position de consultation aurait du mal à passer et nécessiterait pas mal d’explications complémentaires et donc du temps. Beaucoup de temps. Pour autant la mise à plat par un relevé des principaux facteurs de risque permettant le cas échéant de proposer des aménagements du mode de vie adaptés au patient ne constitue-t-elle pas la réponse potentiellement la plus pertinente au désir du patient de rester en bonne santé ?

A contrario, cette position ne pourrait-elle pas être taxée de médicalisation de la vie ?

Je pose la question

PS à lire ce billet sur le sujet des bilans de santé inutiles Vivement la fin des bilans de santé.

Comment les statines peuvent être mortelles

Comme je suis un peu feignasse, j’essaye de trouver de bons arguments pour ne pas avoir à apprendre certains trucs. C’est toujours ça de gagné. C’est une des raisons (mais pas la seule je te rassure) pour laquelle j’aime bien la revue Prescrire. Par exemple je tombe sur la catégorie coxibs en lisant mon manuel favori. Comme je ne sais pas ce que c’est je cherche un peu et je trouve :

En France, mi-2012, les anti-inflammatoires de la famille des coxibs sont toujours commercialisés et remboursables, alors qu’ils présentent des effets indésirables graves parfois mortels …. je vous passe l’article mais vous pouvez le lire en cliquant ici … et ça conclut : en attendant, il revient aux soignants de ne pas prescrire Celebrex° ni Arcoxia° aux patients souffrant de douleurs rhumatologiques. Le paracétamol est l’antalgique de premier choix, puis en cas d’échec, les AINS tels l’ibuprofène (Brufen° ou autre) ou le naproxène (Naprosyne° ou autre) à la posologie minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible.

Et là évidemment c’est cool parce que paracétamol, ibuprofène et naproxène je connais déjà. Et hop ! Tu vois ce que je veux dire. Sans compter que je sais quand même que le Vioxx appartenait a la famille des coxibs.

La première fois que je suis tombé sur les statines dans un de mes ouvrages d’étude, j’ai eu un peu le vertige. Non seulement il fallait apprendre plein de médicaments nouveaux avec plein d’effets indésirables mais en plus y’avait tout un système très compliqué précisant quelle statine et combien prescrire selon le niveau de cholestérol LDL et HDL, le niveau de baisse qu’on voulait obtenir et tutti quanti. J’ai commencé à fureter à droite à gauche pour chercher une échappatoire. Fort bien m’en a pris parce que c’est comme ça que j’ai fini par découvrir que le cholestérol n’était pas le coupable que l’on croyait, que les indications des statines étaient beaucoup plus limitées qu’on ne le disait dans ce manuel, dans le Vidal et toutes ces sortes de choses.

Et puis je sais pas pourquoi cette histoire de statines m’est restée en travers de la gorge. Si tu regarde le Vidal (base actualisée février 2015) on t’indique encore les statines en traitement des hypercholestérolémies primaires alors que c’est assez clair maintenant qu’il ne faut pas le faire en l’absence d’antécédents d’accidents cardiaques ou de facteurs de risques d’accident cardio vasculaires très élevés. Mais ça n’empêche pas que beaucoup de gens en prennent encore sans entrer dans ce cadre.

Ce matin, comme aujourd’hui c’est presqu’un pont (a-t-on des ponts quand on est à pôle emploi ?) j’ai pris le temps de regarder cette vidéo – attention elle fait peur, ne laissez pas les enfants devant. Et j’ai compris qu’au-delà des débats sur leur utilité (parfaitement résumé dans cet article) l’enjeu de la prescription des statines était plus grave.

Il existe des moyens très simples, très efficaces, parfaitement connus, admis par tous et ne possédant aucun effet secondaire pour diminuer le risque d’accidents cardio-vasculaires. Ils sont parfaitement connus et ont un impact certain. Malheureusement ils sont difficiles à mettre en œuvre. Arrêter de fumer, manger un peu de tout sans déséquilibre, avoir une activité physique suffisante et régulière, boire modérément de l’alcool, maintenir son indice de masse corporelle à moins de 25 (ou à peine plus)… Si l’on n’est pas diabétique ni hypertendu – ou atteint d’un autre problème médical plus rare – respecter ces consignes est de très loin suffisant et ce que l’on peut faire de mieux pour diminuer le risque de maladies cardio-vasculaires, surtout pour les hommes de plus de 50 ans. Et peu importe si le cholestérol reste au-dessus de la « normale ».

Prescrire une statine à un patient sans pathologie avérée, sans antécédent d’accident cardio-vasculaire, juste pour faire baisser son cholestérol, c’est lui dire « bon t’a essayé de faire un régime, t’as essayé d’arrêté de fumer, t’as essayer de bouger plus, mais ton cholestérol est toujours un peu élevé alors tu vas prendre une petite statine et ça va le faire baisser. »

Lui prescrire une statine c’est lui dire t’en fais pas, la pilule va faire le boulot, pas besoin que tu te motive à t’en occuper toi même. Au lieu de l’encourager à continuer, de le soutenir dans ce difficile mais fondamental changement de comportement au quotidien.

Lui prescrire une statine c’est lui faire croire que c’est le cholestérol le principal problème et qu’une fois qu’il sera réglé avec le médicament il n’y aura plus de problème. C’est courir le risque qu’il abandonne les actions préventives les plus essentielles.

Lui prescrire une statine dans ces circonstances, c’est lui délivrer un message aux conséquences potentiellement mortelles.