Comment l’INCa prend les MG pour des cons

Je le sais, la question intéressante c’est : pourquoi l’institut national du cancer prend-il les médecins généralistes pour des cons ? Je ne sais pas y répondre mais si vous avez des idées les commentaires sont ouverts.

Je me contenterai donc de répondre à la première au travers d’un bref commentaire critique de l’opuscule dont l’INCa fait actuellement la promotion auprès des médecins généralistes ((bornés)) et que l’on peut retrouver ici et où on nous demande « Ce document doit être cité comme suit : © Cancers du sein /du diagnostic au suivi, INCa, novembre 2016. » C’est fait.

Il est également indiqué que cette plaquette est destinée à aider les ((cons de)) MG dans leur pratique en cancérologie. Et ce à partir de “bonnes” pratiques, etc. qu’il entre dans le cadre d’une collection “Outils pour la pratique” à destination des ((connards de)) médecins généralistes. Enfin on nous averti : Les informations figurant dans ce document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78- 753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur dernière mise à jour sont mentionnées. (c’est moi qui souligne)

Je traduis : La parole sacrée de l’INCa ne peut être dénaturée sous peine de se faire déporter sur les rives du lac Titicaca. Ce qui figure dans ce minuscule opuscule est parole divine.

Dénaturons

Deux notions sont absentes de cet opuscule (si si cherchez bien vous verrez) : celles de surdiagnostic et de celle de surtraitement. Je ne ferai pas l’affront à mes lecteurs de penser qu’ils ignorent ces concepts qui sont au centre de la problématique du dépistage organisé du cancer du sein. De multiples articles, études, billets de blog etc. y ont été consacrés (plein de références ici). Mais en novembre 2016 l’Inca considère que les MG sont tellement cons, qu’ils ne sont tellement pas au courant de l’importance de ces questions qu’il suffit de ne pas en parler dans un fascicule de référence consacré au diagnostic et au suivi du cancer du sein pour que ces notions disparaissent. La politique de l’autruche comme principe de communication. Le droit divin.

Pourtant ils nous parlent bien de dépistage. Dès le début. Mais c’est uniquement pour indiquer qu’il s’agit d’un des deux facteurs ayant “permis une amélioration de la survie nette à 5 ans”. Et oui, l’INCa en est resté là ! C’est toujours la survie nette à 5 ans qui est LE critère pour évaluer le progrès. Et bien sûr elle s’est améliorée (ne demandez pas dans quelle proportion d’ailleurs ce n’est pas une donnée que l’on va donner aux ploucs). Grâce aux progrès thérapeutiques et au dépistage on est maintenant à 87% de survie nette à 5 ans. Avalez ça les idiots et digérez bien. Le Lead Time Bias ou biais d’avance au diagnostic ça n’existe pas. Alors même que l’étude (à laquelle participe l’INCa) citée dans l’opuscule en parle de manière précise : « par exemple, pour le cancer de la prostate, l’amélioration majeure de la survie nette standardisée, passée de 72 % à 5 ans pour les cas diagnostiqués en 1989-1993, à 94 % pour ceux diagnostiqués en 2005-2010, est principalement due à l’avance au diagnostic du fait du dépistage individuel par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) à partir des années 1990. Ce phénomène d’avance au diagnostic peut aussi expliquer en partie les améliorations de la survie pour toutes les autres localisations mentionnées précédemment (étude que l’on peut télécharger ici ).

Mais on ne va pas embêter ces zozos de MG avec des notions aussi complexes. Censurons, seul le progrès fait foi ! Pour rappel, le schéma qui explique ce biais et que je permet à l’INCa d’utiliser, mais sans le dénaturer SVP.

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Passons sur l’énumération des facteurs de risque (Âge, ATCD familiaux, ATCD de radiothérapie thoracique d’abord, surpoids et obésité, durée de l’exposition aux hormones – on ne nous précise pas lesquelles – tabagisme et consommation d’alcool ensuite). Elle me semble correcte. Notons l’incise sur la clope qui est mauvaise mauvaise pour le cancer du sein. Je n’ai pas les données pour vérifier les chiffres, je note juste que quand on me dit “un fumeur aura 80% plus de chances d’arrêter s’il reçoit l’aide d’un professionnel de santé” je préfèrerais des chiffres en valeur absolue, mais ne demandons pas la lune.

Enfin on nous explique sans sourciller que 90% des cancers du sein sont découverts grâce au dépistage (alors qu’ils sont asymptomatiques) et 10% parce qu’ils sont symptomatiques (en local ou en métastase). J’ai beau regarder l’ensemble des références bibliographiques fournies et faire des recherches : pas moyen de voir d’où sort ce chiffre.

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Ce dépistage dont on nous cause ne peut pas être le dépistage “organisé” (auquel seules 52% des femmes de 50 à 74 ans participent, voir ici). En effet le dépistage organisé ne permet de détecter “que” 15 000 cancers du sein par an (chiffres retrouvés dans une étude HAS page 72) sur un total de 54 000 nouveau cas par an, (chiffres du fascicule) soit 27%. Manque 63%.

img_2057L’Inca a beau nous préciser ici que 10% des femmes ciblées par le dépistage ont recours au dépistage individuel, on a encore du mal à comprendre ce que signifie ce chiffre de 90%. Ajoutons que si ce chiffre est vrai, alors il ne faut pas se faire dépister, puisque dans la population non dépistée (population plus grande que l’autre puisqu’aux 48% de femmes de 50 à 74 ans ne participant pas au dépistage s’ajoutent les femmes de moins 50 ans et de plus de 74 ans)  on ne trouve que 10% des cancers du sein.

Spéculation : je trouve dans ce document de l’Inca à destination des professionnels  la phrase suivante : Le dépistage par mammographie permet de détecter, avant tout symptôme, 90 % des cancers du sein”. Serait-ce que le stagiaire a mal compris et transformé la phrase en “90% des cancers du sein sont découverts grâce au dépistage ?”

Je dénature, je dénature…

Voilà, je rêve du jour où ce type d’instance diffusera des informations en place de la propagande. On est en début d’année. N’est-ce pas le moment d’exprimer des vœux ?
PS. J’ai déjà écrit sur le sujet, mais ils m’énervent..

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Y a-t-il un consensus scientifique concernant le dépistage organisé du cancer du sein ?

Médecin généraliste, rédacteur senior de la revue indépendante Prescrire, le Dr Jean Doubovetzky(1) est avec Cécile Bour l’un des principaux animateurs du mouvement cancer rose. Suite à son interview dans Paris Match une discussion s’est déroulée sur le forum des lecteurs Prescrire. La réponse de Jean m’a semblée très intéressante et je lui ai proposé de la publier ici ce qu’il a accepté. Merci Jean.

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SANYU, Nu

Les problèmes (des discours divergents sur le dépistage organisé du cancer du sein) tiennent en grande partie :
– aux conflits d’intérêts,
– à l’absence de culture scientifique d’une bonne partie de ceux qui défendent le dépistage,
– à la mauvaise foi de certains,
– à la technique consistant à multiplier les publications « faussement scientifiques » et sans intérêt pour masquer les rares publications utiles.

Les méthodes employés par « les roses » sont à peu près superposables à celles des industriels du tabac ou du médicament.

Quatre exemples parmi mille autres

– 1 – Devant la commission citoyenne, Mme Serradour, grande figure « pro-dépistage », prétend que des études épidémiologiques montrent que le dépistage sauve des vies en France. Cécile Bour (de Cancer-rose, opposante) lui demande ses preuves. Elle jure qu’elle les transmettra dès son retour chez elle.
Malgré plusieurs courriels et une interpellation publique sur internet, six mois plus tard, on attend toujours…

– 2 – Marc Espié, grand responsable « cancer du sein » de l’INCa, prétend publiquement que le dépistage « sauve une femme sur cinq ».
Évidemment, il confond diminution de la mortalité par cancer du sein (ici présentée comme démontrée sans doute possible) et diminution de la mortalité toutes causes et en plus il confond risque relatif et risque absolu (techniques commerciales bien connues).
On le lui fait remarquer, on le lui écrit, on le souligne par divers articles sur internet…
Rien à faire. Sa phrase délibérément mensongère est bien rodée, il ne cesse de la ressortir.

– 3 – Dans beaucoup de départements, les lettres aux femmes sont des lettres de « convocation ». Elles peuvent à la rigueur expliquer qu’elles ne « peuvent pas » être dépistées, mais pas qu’elles ne «veulent pas » : ce cas n’est pas prévu.
Et si elles écrivent pour demander à ne plus être convoquées, malgré tous les textes qui imposent en principe la suspension des envois sur demande du récipiendaire… il n’en est tenu aucun compte.

– 4 – Certaines associations départementales ont « pris l’initiative » de « mammobiles » qui s’adressent aux femmes… à partir de l’âge de 40 ans.
Malgré les recommandations officielles, elles sont soutenues par les « officiels du dépistage ».

Alors dans ces conditions, demander de se centrer sur « ce qui fait consensus » c’est de l’enfumage.

D’un côté, il y a des gens qui sont sans conflits d’intérêt, qui doutent, qui cherchent, qui proposent un message équilibré et à qui ça coûte du temps et de l’argent, sans parler des attaques « normales » mais aussi des quolibets et des insultes, des attaques délibérées, ciblées, par virus, de leurs sites internet (oui, le site « cancer-rose » et un autre site ami ont été attaqués à la fin de l’été, et eux seulement…) et la manœuvre « cancer-rose » a coûté plusieurs centaines d’euros à chacun de ses membres en 2016.
De l’autre, il y a de gens qui « savent », d’autant plus qu’ils sont payés grassement pour « faire de la pub » (l’INCa est officiellement subventionnée pour augmenter la fréquentation du dépistage, pas pour informer les femmes, je le rappelle), dont les conflits d’intérêts sont massifs, qui sont soutenus par des poids lourds comme General Electric et toute la force commerciale du « Pinkwashing », qui proposent des slogans mensongers mais simples, qui manipulent des associations naïves et qui, très occasionnellement, se lancent dans des débats scientifiques.

Les faits

Si l’on veut parler uniquement des scientifiques ou organismes sans conflits d’intérêt, évaluant uniquement les essais sérieux, voici le consensus :

  • Le dépistage mammo + palpation diminue « probablement » un petit peu la mortalité par cancer du sein, uniquement entre 50 et 74 ans. Il n’y a pas de certitude, parce que lorsqu’on se limite aux meilleurs essais (comme dans Cochrane), le résultat n’est pas significatif. Il faut accepter des essais « médiocres » voire « biaisés » pour obtenir un résultat (par exemple, inclure les résultats de l’essai de New York).
  • Il n’y a aucune diminution démontrée de la mortalité totale, ni dans les essais, ni dans les études épidémiologiques.
  • Cette « non diminution » n’est pas seulement le fait d’une puissance statistique des essais qui serait « trop faible ». Elle vient aussi d’une mortalité due aux effets indésirables du dépistage, à savoir pour une très faible part, une augmentation des cancers dus aux rayonnements ionisants des mammographies elles mêmes (surtout vrai chez les femmes jeunes et probablement les femmes ayant une prédisposition génétique) et, pour une part plus importante, des suicides et des accidents cardiaques dans les premiers mois après l’annonce d’un diagnostic de cancer (c’est vrai pour tous les cancers et notamment des cancers du sein) et plus tard, des cancers du poumon et des insuffisances cardiaques liées aux traitements radiothérapiques. Je tiens ici pour négligeables les accidents anesthésiques ou infectieux liés aux procédures, et les effets indésirables des traitements médicamenteux. Ces morts sont connus, mais pas quantifiés : à ce jour, autant que je sache, aucune étude n’a tenté de le faire, même indirectement.
  • Certaines femmes qui n’auraient jamais eu de cancer du sein de toute leur vie sont diagnostiquées « cancéreuses »  et traitées, ce qui entraîne notamment une augmentation du nombre de mastectomies totales dans les populations dépistées (et non une diminution, comme suggéré mensongèrement ici ou là). Le dissensus ici ne porte pas sur le fait brut mais sur sa quantification. Les études, plus ou moins difficiles et plus ou moins biaisées, donnent des résultats assez variables (entre 10% et 50% de surdiagnostic, donc de surtraitement. Les arguments pour trier les études et en tirer un chiffre global ne sont pas toujours bien scientifiques.

Donc dans la réalité, le consensus scientifique est généralement exprimé par les «opposants » à la mammo de dépistage.
Les « pour » se contentent en général, soit de trahir les faits démontrés, soit d’en occulter une partie.
Autant que je sache, ce que j’ai dit dans l’interview de Paris Match reflète le consensus scientifique.

 

  1. Jean Doubovetzky, médecin généraliste et rédacteur senior pour la revue Prescrire depuis près de 30 ans. Rédacteur ou responsable de projet pour de nombreux rapports officiels. Enseignant en formation médicale continue. Auteur et traducteur de nombreux articles et ouvrages de médecine. Aucun lien d’intérêt avec les industriels du médicament ou du matériel médical, ni avec l’organisation du dépistage des cancers du sein.
    Membre du collectif Cancer-Rose depuis 2015.

 

Illustration : Sanyu, Nu

La novlangue de bigpharma

IMG_0291Les noms commerciaux des médicaments sont de toute évidence l’objet d’études savantes (études marketing s’entend) car leur influence sur la perception par les médecins en dépend. Dans le genre, Aerius (Desloratadine) est une merveilleuse trouvaille pour la rhinite allergique – alors même qu’il n’apporte rien de nouveau par rapport à la Loratadine (La Revue Prescrire Décembre 2011/Tome 31 N°338 p 906, Desloratadine, juste un métabolite de la Loratadine). Pourtant peu après son lancement dans les années 2000, il caracole en tête des ventes des antihistaminiques loin devant la Clarityne (qu’il remplace pour cause d’obsolescence de brevet) et de ses génériques. Bien que l’effet soit le même, il est si facile de retenir que l’Aerius est plus efficace que la Loratadine.

Mais on est là dans des dénominations de fantaisie, domaine où l’on s’attend bien à trouver une haute dose de marketing.

Dans le celui des DCI, les noms sont sans doute assez bien pensés mais cela ne saute pas aux yeux et leur allure “scientifique” les rend assez rébarbatifs ce qui favorise sans doute la prescription en noms de fantaisie. Sinon il n’y aurait aucune raison que la Desloratadine (Aerius) soit beaucoup plus prescrite que la Loratadine.

Mais c’est là où l’on s’y attendrait probablement le moins, dans la dénomination des classes thérapeutiques, que les effets peuvent être les plus insidieux, que le marketing, sans qu’on y prête attention, peut se glisser habilement, créant une novlangue très efficace. Pour l’illustrer, je vous ai traduit ci-après un extrait de Deadly Psychiatry and Organised Denial de Peter Gøtzsche (Psychiatrie mortelle et déni organisé non traduit en français, mais vous avez de la chance bande de veinards je bosse pour vous). On est au début du chapitre 11.

Appeler les médicaments psychiatriques des “anti”-quelque chose est un abus de langage

Les tromperies en psychiatrie s’étendent aussi aux noms de médicaments (nombre de ces tromperies ont été détaillées dans les 10 chapitres précédents, NDT). Il est cohérent de parler d’antibiotiques dans la mesure où ces médicaments soignent les infections en tuant ou en inhibant la croissance de micro-organismes. A contrario, une guérison chimique d’une maladie mentale cela n’existe pas. Les antipsychotiques ne guérissent pas la psychose, les antidépresseurs ne guérissent pas la dépression et les anxiolytiques ne guérissent pas les troubles anxieux. En fait ces médicaments peuvent même être la cause de psychoses, de dépressions ou de troubles anxieux, particulièrement si les gens les prennent à long terme ou s’il essayent de les arrêter.

Ces médicaments ne sont pas “anti” une certaine maladie. Ils ne nous guérissent pas mais ils nous transforment en produisant un large panel d’effets chez les gens (Unrecognised Facts about Modern Psychiatric Practice ← pdf en accès libre très intéressant, NDT), juste comme le font les drogues illégales. Et ils ne sont en aucune manière ciblés bien que leur dénomination suggère qu’ils le soient. Par exemple il n’y a rien de sélectif dans les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRSs). Ce terme a été inventé par SmithKline Beecham pour apporter à la Paroxétine un avantage par rapport aux autres ISRSs mais il a finalement été adopté par tout le monde (Healy, Let them eat Prozac). Il existe des récepteurs de la sérotonine partout dans le corps et les médicaments ont de nombreux autres effets que d’accroître la sérotonine . Ils peuvent par exemple affecter la transmission dopaminergique ou adrénergique et avoir des effets anticholinergiques (Rosen, Effects of SSRIs on sexual function: a critical review). Ces médicaments ne ciblent pas la dépression et et possèdent de nombreux effets similaires à ceux d’autres substances psycho-actives comme l’alcool ou les benzodiazépines. Il n’est donc pas surprenant qu’une revue Cochrane ait trouvé que l’alprazolam, une vieille benzodiazépine, était plus efficace qu’un placebo sur la dépression et aussi efficace que les antidépresseurs tricycliques (Van Marwijk, Alprazolam for depression). Savoir si les antidépresseurs possèdent un quelconque effet sur la dépression est un autre sujet, et ils n’en ont probablement pas (il y a un long chapitre sur le sujet dans le livre, je l’ai évoqué ici, NDT). Certains des nombreux effets non spécifiques sont appelés “bénéfices” par les laboratoires – bien que puisse être contesté le fait que les patients en tirent réellement “bénéfice” – et les autres sont appelés “effets secondaires”. “Effets secondaires” est un terme marketing utilisé pour sous-entendre qu’un problème est mineur, bien que ces effets soient souvent les plus importants, observés chez la plupart des patients, comme par exemple les troubles sexuels chez les patients prenant des ISRSs ou la sédation excessive avec les antipsychotiques. La distinction est complètement arbitraire et par exemple le retard à l’éjaculation provoqué par les ISRSs peut constituer un bénéfice pour ceux qui souffrent d’éjaculation précoce mais être nuisible pour les autres – d’autant que les ISRSs peuvent parfois inhiber toute éjaculation.

Nous en savons long sur la manière dont dont les médicaments interagissent avec les récepteurs dans le cerveau et influencent les neurotransmetteurs mais malgré des effets biochimiques différents au niveau moléculaire ils fonctionnent peu ou prou de la même manière, soit en supprimant les réactions émotionnelles, rendant les gens indifférents et moins attentifs aux perturbations de leur existence, soit en les stimulant (Whitaker, Anatomy of an Epidemic). Il est notable que les psychotropes sont développés à partir d’expériences menées sur le rat et que les molécules sélectionnées sont celles qui perturbent le fonctionnement normal de son cerveau (Breggin, Medication madness).

Puisque les médicaments psychiatriques – juste comme l’alcool, la marijuana, l’héroïne ou d’autres substances addictives – altèrent de manière significative la personnalité des gens et rend significativement plus difficile pour eux de mener une vie sociale normale et d’apprendre à affronter les difficultés de l’existence, il serait plus adéquat, si l’on insiste pour utiliser le préfixe “anti”, de les appeler des pilules “antipersonnalité” ou des pilules “antisociales” dans la mesure ou de nombreux patients sont isolés socialement et s’intéressent moins à eux et aux autres. les ISRSs par exemple réduisent l’identification des expressions de la peur et de l’angoisse sur le visage (Harmer, Increased positive versus negative affective perception and memory) et certains patients disent que c’est comme s’ils vivaient sous une cloche.

Mon “anti”-terme préféré pour les antidépresseurs serait “antisexe” dans la mesure où leur effet principal est de ruiner la vie sexuelle des gens. Comme d’autres médicaments psychiatriques comme les médicaments contre les TDAH ou les antipsychotiques peuvent également altérer la vie sexuelle des gens, nous pourrions appeler l’ensemble de ces médicaments des antisexes ou des antivies car ils empêchent les gens d’avoir une vie complète.

J’appellerais volontiers les antipsychotiques des “antihumains” dans la mesure ou ils altèrent la possibilité de vivre une vie normale et enrichissante, la capacité de lire, de penser, de se concentrer, d’être créatif, de ressentir et d’avoir une vie sexuelle. Il ne reste pas grand chose aux gens sous antipsychotiques et certains dans cette situation se décrivent comme un zombie ou un légume. Il n’est pas surprenant que ces patients tentent parfois, sans espoir devant eux, de se suicider. On entend souvent que la schizophrénie accroît fortement le risque de suicide mais jamais du niveau de risque suicidaire des schizophrènes qui ont délibérément refusé de prendre des antipsychotiques.

Addendum

Nous sommes en fin de livre et Gøtzsche se lâche. Une partie de ce qu’il dit fait référence aux chapitres précédents et peut sembler manquer de références. Mais sa digression sur les appellations est plus qu’intéressante et je trouve important qu’elle cogne. Parce que de l’autre côté ça cogne dur aussi, avec beaucoup de moyens, du DSM V à BigPharma les spécialistes de la novlangue ont des moyens illimités.

On pourra lire le très intéressant blog de François-Bernard Huyghes sur Langue et influence

 

Déconstruction d’une manipulation

(CORRECTIF de janvier 2017 : l’INCA a changé depuis quelques semaines sa page d’introduction. Le lien cité plus loin conduit maintenant à une introduction beaucoup plus nuancée dans laquelle on peut constater que tout ce qui était dénoncé dans ce billet a disparu. On progresse !)

Copie d’écran le 25/01/2017img_2126

La propagande en faveur du dépistage du cancer du sein ne s’embarrasse pas de nuances. Le message est simplifié à l’extrême, tape fort et manipule sa cible avec un art consommé. En partant du message que l’on retrouve en haut de la page “dépistage du cancer du sein” de l’Institut National du Cancer, autrement dit du message qui représente la parole officielle de chez officiel, celle dont les multiples sous-propagandistes s’inspireront pour leur propre communication, je vais vous montrer à quel point la tromperie est grande, orientée vers un seul but quels qu’en soient les moyens : entraîner le plus de femmes possible à participer au dépistage organisé.

Pour cela je m’en vais déconstruire le message clé capté ici en octobre 2015 (et qui était encore le même en octobre 2016 mais a disparu désormais)

Copie d’écran le 7 octobre 2015 :

Copie d'écran sur le site de l'INC le 7/10/2015

Ce petit texte constitue un remarquable exemple de manipulation. Pas un mot, pas un chiffre qui ne soit pesé et soupesé pour délivrer sans nuance un message que l’on pourrait reformuler ainsi : “Femmes de 50 à 74 ans, il est recommandé de participer au dépistage organisé pour guérir super bien 9 fois sur 10 du cancer du sein qui sinon est super mortel . C’est en tous cas ce que je comprend quand je lis ce message. Détaillons.

MANIPULATION #1 – Détecté ou dépisté ?

Dans le premier paragraphe on ne pouvait décemment pas écrire : “Pourtant grâce au dépistage organisé, ce cancer peut-être guéri dans 9 cas sur 10” parce que cela aurait été trop énorme. En effet, le taux de guérison du cancer du sein des femmes participant au dépistage et celui de celles n’y participant pas sont identiques ou très proches (les études ne sont pas toutes d’accord). Alors on a rusé. On a écrit : “Pourtant, s’il est détecté tôt, ce cancer peut-être guéri dans 9 cas sur 10”. Ce qui est plus difficile à critiquer (mais quand même critiquable nous le verrons plus loin). La subtilité étant de faire apparaître une assimilation de sens entre détecter tôt et dépister (qui est confirmée par le titre et le second paragraphe), mais formellement l’honneur est sauf. On n’a pas écrit que le dépistage organisé permettait de guérir 9 cancers sur 10. Mais c’est ce que tout le monde a compris.

MANIPULATION #2 – Le meurtrier

Le plus meurtrier des cancers. En voilà une belle expression.

D’abord le mot : un meurtrier est un tueur, un tueur c’est quelqu’un qui tue. Il est assez difficile d’imaginer un mot plus fort pour effrayer la destinatrice du message. Attention un meurtrier rôde dans les parages. Rentrez chez vous Madame, fermez portes et volets, n’ouvrez à personne sauf aux mammographeurs qui vérifieront s’il ne se cache pas dans vos seins ! Ayez confiance, tout est prévu.

Mais cela ne pose pas q’un problème de vocabulaire : ce cancer est non seulement meurtrier mais il est “LE PLUS meurtrier”. Je ne sais pas ce que ça veut dire pour vous mais pour moi le plus meurtrier c’est le plus dangereux, celui qui quand il t’attaque il te rate pas, celui qui te tue à peu près à tous les coups. C’est clair, si j’ai un cancer du sein je suis mort (je devrais écrire morte mais bon je suis un mec).

Or un document du même Institut National du Cancer à destination des professionnels de santé, plus nuancé, précise : D’autres facteurs rendent par ailleurs difficile l’estimation de l’impact du programme de dépistage depuis qu’il a été généralisé : il s’agit notamment du bon pronostic de la maladie, de l’efficacité croissante des traitements, de l’accès facilité aux thérapeutiques, de la modification des facteurs de risque dans le temps et de l’introduction progressive et à un niveau variable du dépistage dans les départements.

Vous avez bien lu : bon pronostic de la maladie, cela signifie qu’on en guérit bien. Vous avez bien lu : les traitements sont de plus en plus efficaces. C’est ça le plus meurtrier des cancers ? Celui dont on guérit bien ?

Là encore la manipulation fonctionne : oui le cancer du sein est le cancer qui tue le plus de femmes parce que c’est le cancer le plus fréquent. Il est même très très fréquent et c’est un vrai problème que cette fréquence. Aucun doute.

Il y a deux manières d’entendre LE PLUS meurtrier. Soit il tue beaucoup de monde parce qu’il est très fréquent mais pas très mortel, soit il tue beaucoup de monde parce qu’il est très mortel mais pas très fréquent. Soit les deux je vous le concède mais ça n’est pas le cas. Comme on nous dit déjà que c’est le plus fréquent, LE PLUS meurtrier signifie donc qu’il est très mortel. Ce qui n’est pas vrai.

En résumé, je ne vais pas sentir les choses de la même manière si on me dit :

  • cette maladie est très fréquente MAIS PAS très dangereuse que si on me dit (vrai)
  • cette maladie est très fréquente ET très dangereuse (faux mais implicite dans le slogan)

MANIPULATION #3 – Pas de risque

Le dépistage présente des risques, le moindre n’étant pas celui de perdre un sein alors que le cancer “détecté” n’aurait pas été mortel. La manipulation ici est basique : l’idée même qu’il puisse y avoir un risque lié au dépistage est absente. Rien . Néant. Nada. Ce n’est même plus de la manipulation c’est du mépris.

MANIPULATION #4 – Guérison ou rémission ?

Au fond qu’est-ce que cela signifie exactement “guéri 9 fois sur 10” ?

Quand on parle de cancer on ne parle pas de guérison, on parle de rémission. Par exemple si 10 ans après la détection de mon cancer je suis toujours vivante, je suis en rémission et on peut me considérer comme guérie (10 ans est la période la plus couramment retenue, probablement celle retenue par les auteurs du slogan). Pour faire des études statistiques précises, on utilise la notion de survie ou de rémission dans un certain délai. Au moins on est sûr de ce dont on parle parce que sinon il est très difficile de dire si quelqu’un est complètement guéri de son cancer. On emploie ensuite abusivement le terme de guérison à la place de rémission à 10 ans. Cela a l’air anodin mais ça ne l’est pas du tout.

Imaginons deux femmes qui ont exactement le même cancer d’évolution assez lente qui a débuté exactement au même moment de leur existence à 57 ans et dont le pronostic est malheureusement fatal. Comme on peut le voir sur le schéma ci-après (inspiré de Gigerenzer), on considérera que la femme ayant participé au dépistage systématique est en rémission au bout de 10 ans (et donc guérie pour les statistiques) alors que l’on considérera que celle qui n’a pas été dépistée mais dont le cancer n’a été découvert que lorsque des signes l’ont révélé – et donc beaucoup plus tard – n’est pas guérie car elle décède au bout de 3 ans. On dira donc que grâce à la détection précoce les cancers  guérissent mieux. C’est vrai, mais pas toujours. C’est connu, cela s’appelle le « Leadtime bias » et a été bien décrit par Gigerenzer.

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MANIPULATION #5 – 9 sur 10 quoi ?

La force de conviction d’un chiffre comme “9 sur 10” est très grande. Si je dois jouer à un jeu de hasard pour lequel on gagne 9 fois sur 10, alors pas de doute, je tente ma chance. C’est bien sûr une des raisons qui a fait retenir ce chiffre : parce qu’il est frappant.

Or il pose un autre problème : celui de sa classe, c’est à dire de ce à quoi il se rapporte. Et si on creuse cette question on réalise que la manipulation est costaud.

Pour bien comprendre, imaginons que ce chiffre signifie bien ce que l’on entend, ce que l’on essaye de nous faire percevoir mais, au lieu de rapporter les guérisons au nombre de cancers, rapportons les au nombre de femmes participant au dépistage organisé en tenant compte du nombre de cancers dépistés (source La Revue Prescrire) :

  • Sur 1000 femmes qui suivent le dépistage organisé de 50 à 74 ans, on détectera un cancer chez 75 d’entre elles et 68 femmes sur 1000 (9/10ème de 75) seront guéries grâce à la détection précoce.

Vous me suivez hein. La partie soulignée de la phrase donne exactement les mêmes informations que le slogan mais elle se rapporte à la population réelle.

A partir de là comparons deux formulations très très proches mais aux chiffres très très différents.

  • le slogan nous dit : grâce à la détection précoce, 68 femmes sur 1000 échappent à la mort par cancer du sein
  • la réalité nous dit : grâce au dépistage organisé entre 0 et 6 femmes sur 1000 échappent à la mort par cancer du sein.

MANIPULATION #6 inclure le surdiagnostic dans les guérisons

Un certain nombre de cancers du sein ne donneront jamais de symptômes et les femmes qui en sont atteintes mourront d’autre chose. C’est le fameux surdiagnostic. Ces cancers en quelque sorte guérissent tout seuls. Or ils sont inclus dans les « 9 guéris sur 10 ». Regardons le schéma suivant inspiré de Gigerenzer et réalisé avec les chiffres de la Revue Prescrire.

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Précision sur le schéma : en réalité parmi les 43 + 19 femmes indiquées en rémission, 4 seront décédées au bout de 10 ans mais d’une autre cause que le cancer du sein. Je ne les ai pas illustrée pour simplifier la visualisation.

On voit bien donc que si l’on n’inclut pas les surdiagnostics (les 19 cancers non évolutifs qui forcément guérissent) on est loin de 9 “guéris” sur 10 (on est à 43/56 = 7,5 / 10). Mais en les incluant on s’en rapproche : 62/75 = 8/10.

Cela s’appelle le « surdiagnostic bias » très bien démontré par Gigerenzer (encore lui !)

MANIPULATION #7 Et les cancers de l’intervalle ?

La formulation pour le moins ambiguë du slogan laisse à croire que grâce au dépistage organisé on va trouver et guérir 9 cancers sur 10. Nous avons bien compris que c’était à la détection précoce que ce “résultat” était attribuable et pas au dépistage organisé mais la confusion existe. Avouez qu’à la première lecture du slogan c’est ce que vous aviez compris. L’impression donnée est que, si je participe au dépistage, j’ai 9 chances sur 10 de na pas mourir du cancer du sein et basta.

Or cela est faux : le dépistage ne détecte pas tous les cancers. Il y a ce que l’on appelle les cancers de l’intervalle, cancers à évolution souvent rapide et qui se manifestent entre deux dépistages. Pour 1000 femmes participant au dépistage organisé de 50 à 74 ans, 75 cancers seront détectés, mais 15 cancers apparaîtront entre deux dépistages. Ceux-là, le slogan n’en parle évidemment pas.

Une petite synthèse

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    Pour 1000 femmes participant au dépistage organisé du cancer du sein de 50 à 74 ans :
  • (13 + 43 + 19) = 75 auront un cancer détecté et 15, avec un cancer d’évolution rapide, ne seront pas détectées par le dépistage,
  • 19 femmes présenteront des cancers d’évolution très lente ou non évolutifs et seront traitées alors que ces cancers n’auraient jamais causé de maladie,
  • 43 femmes seront guéries par le traitement c’est-à-dire seront encore en vie au bout de 10 ans après la détection de leur cancer,
  • 13 décèderont.

Enfin, et cela ne figure pas sur le schéma, sur 1000 femmes ne participant pas au dépistage organisé, le nombre de décès par cancer du sein se situera entre 13 et 19.

Voilà, c’est plus long à expliquer comme ça. Mais ça ne dit pas la même chose que le slogan de l’INC.

PS du 10/10/15 : je n’ai pas traité le point « On considère qu’une femme sur 8 y sera confrontée dans sa vie » faute de pouvoir argumenter ce chiffre. A suivre …

Références
La Revue Prescrire, février 2015 / Tome 35 N° 376 p 115 (les chiffres en sont tirés)
Gerg Gigerenzer, Risk Savy, How to make Good Decisions, Penguin Books

Sites officiels
http://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-sein

http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-sein/Les-reponses-a-vos-questions#toc-b-n-fices-risques-et-limites-du-programme-de-d-pistage-organis-

Voir aussi
Site d’info créé par des médecins généralistes : Cancer Rose
Docdu16 : Désorganiser le dépistage organisé
Formindep : Un dépistage inadapté au génie évolutif de la maladie, condamné à l’inefficacité.

Médicaments mortels et crime organisé (4)

Après deux billets (Billet 1 et Billet 2) reprenant quelques bonnes feuilles de l’ouvrage de Peter C Gøtzsche Deadly Medicines and organised crime: How Big Pharma has corrupted Healthcare (Remèdes mortels et crime organisé : comment Big Pharma a corrompu les services médicaux – qui sort en français mi avril 2015), après un bref intermède exposant le calcul de Gøtzsche qui estime le nombre de personnes tuées par le Vioxx à 120.000 personnes (Billet 3), voici le 4ème et dernier volet de cette petite série (toutes les citations en italiques proviennent du livre de Gøtzsche).

Liste non exhaustive des mécanismes employés par les laboratoires pharmaceutiques pour tricher, camoufler la vérité, inventer une fausse réalité et vendre, vendre et faire du profit à n’importe quel prix – dont celui du crime de masse.

Garder secrets les résultats des essais cliniques.

Cela peut sembler curieux à un public non averti, mais les résultats des essais cliniques menés par les laboratoires sont le plus souvent gardés secrets. Les organismes comme la FDA (Food and Drug Administration, autorité sur le médicament aux USA) ou l’EMA (European Medicament Agency, l’équivalent de la FDA en Europe) demandent et généralement accèdent aux données non publiques mais ne peuvent en faire part car la législation notamment sur le droit concurrentiel l’interdisent. Cela simplifie grandement le travail des laboratoires qui n’ont ainsi à corrompre que les personnes de ces administrations pour s’assurer que les effets néfastes des médicaments restent bien camouflés.

Élargir les indications

Il s’agit là d’un des graal de l’industrie pharmaceutique. D’abord obtenir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament pour une indication bien précise puis, une fois qu’elle est obtenue, batailler ferme et par tous les moyens, surtout illégaux, pour élargir ses indications et donc la taille de son marché. L’exemple le plus célèbre à ce sujet est certainement celui du Neurontin (laboratoire Pfizer) dont l’AMM avait été obtenue en tant qu’anti-épileptique et qui, quelques années après, était utilisé à 90% dans des indications non approuvées dans son AMM (désordres bipolaires, douleur, migraine, troubles déficitaires de l’attention, syndrome des jambes sans repos, sevrage alcoolique). Cette extension d’indication soutenue par le marketing de la firme était illégal. L’amende, bien qu’importante (430 millions de dollars) était négligeable eu égard à la taille du marché capturé (2,7 milliards de dollars rien que pour 2003).

Transiger avant les jugements

A force de tricher, les laboratoires pharmaceutiques sont régulièrement pris la main dans le sac et poursuivis en justice. La solution est alors de transiger avant le jugement en acceptant de payer des sommes apparemment mirifiques. Sommes qui sont provisionnées pendant le temps de la procédure, temps pendant lequel l’argent gagné par des médicaments incriminés entre à flots. Exemple.

« Les charges pesant contre AstraZeneca étaient d’avoir fait un marketing illégal d’une de ses drogues best-sellers, un antipsychotique du nom de Seroquel, visant les enfants, les personnes âgées, les anciens combattants et les détenus pour des usages non approuvés par la FDA parmi lesquels l’agressivité, la maladie d’Alzheimer, l’anxiété généralisée, le stress post traumatique, les troubles de l’humeur et l’insomnie. » Le chiffre d’affaire de ce médicament, rien que pour l’année 2009 fut de 4,9 milliards de dollars, l’amende globale de 520 millions.

Inventer des maladies qui n’existent pas (disease mongering)

C’est probablement en psychiatrie que ce phénomène est le plus développé. “Les nouveaux diagnostics sont aussi dangereux que les nouveaux médicaments… ils peuvent conduire à traiter des dizaines de millions de personnes avec des médicaments dont il n’ont peut-être pas besoin et qui peuvent leur faire du mal. Les agences de régulation du médicament devraient donc non seulement évaluer les nouveaux médicaments mais également surveiller comment les nouvelles maladies sont créées.

Là comme ailleurs, la corruption des médecins par les laboratoires ne vient qu’accentuer les choses. “La psychiatrie est le paradis de l’industrie du médicament dans la mesure où la définition des troubles psychiatriques est vague et facile à manipuler. Les psychiatres sont donc à haut risque de corruption et, de ce fait, collectent plus d’argent de la part de l’industrie que les autres spécialistes. Et ceux qui touchent le plus ont tendance à prescrire des antipsychotiques aux enfants plus souvent que les autres. »

Financer en masse tout ce qui peut aider Big Pharma

Financer les études cliniques de médicaments, financer les agences en charge de contrôler les médicaments, financer les congrès médicaux : dès que les besoins de ressources coïncident avec une possibilité de favoriser le business des laboratoires, le financement des industriels est là, massif, vite indispensable.

Le budget 2014 de la FDA par exemple, sous le discret nom de User Fees, est financé à hauteur de 2,09 milliards de dollars par des industriels du médicament ou de  l’agro-alimentaire (sur un total de 4,65 milliards de dollars). Cela a commencé en 1992 quand une loi fut été votée pour 5 ans autorisant ce type de financement « pour accélérer » l’approbation des médicaments. Oui, la fameuse FDA dépend maintenant à près de 50% des financements privés de l’industrie.

Plus aucune étude clinique n’est financée de manière indépendante : « En 1980, 32% de la recherche biomédicale aux USA était financée par l’industrie et en 2000 c’était 62%. Aujourd’hui la plupart des essais sont sponsorisés par l’industrie, que ce soit aux USA ou dans l’UE. »

Ne jamais parler risques liés aux médicaments

« Les laboratoires pharmaceutiques ne parlent jamais du rapport bénéfice / risque de leurs médicaments mais de leur efficacité et de leur sécurité. Les mots créent ce qu’ils décrivent et la sémantique choisie est séductrice. Ils vous font penser que cela ne peut être que bon pour vous de prendre les médicaments car ils sont à la fois efficaces et sûrs. Une autre raison pour laquelle les patients et les médecins pensent généralement que les médicaments sont efficaces et sûrs est parce qu’ils croient qu’ils ont été soigneusement testés par les industriels et attentivement filtrés par les autorités de régulation… Mais les médicaments ne sont généralement ni efficaces ni sûrs. Paracelse a établi il y a 500 ans que tous les médicaments sont des poisons et que seule la dose différencie un poison d’un remède. Les médicaments causent toujours du mal. »

innonder la presse médicale grâce à des rédacteurs fantôme

« L’information biaisée provenant d’articles de recherche originaux est propagée en grand nombre dans des revues et articles secondaires, oeuvres de rédacteurs fantômes… La véritable raison de ne pas dire au lecteur qui est l’auteur de ces articles est de faire comme s’ils provenaient d’auteurs acédémiques désintéressés et non pas du sponsoring des firmes. Les articles fantômes sont ensuite cités dans le matériel promotionnel et dans d’autres papiers fantômes comme s’ils apportaient une vérification indépendante prouvant que le remède est efficace, sûr et meilleur que les autres. Ainsi les équipes marketing produisent des articles fantômes qui sont utilisés par ces mêmes équipes marketing, une manière parfaitement incestueuse de tromper les médecins en leur faisant croire que ce qu’ils lisent a été écrit par leurs propres. Les auteurs académiques sont payés pour leur non travail et peuvent recevoir des dizaines de milliers de dollars simplement pour ajouter leur nom à un article qu’ils n’ont jamais vu et qui encense le nouveau médicament de la firme. »

Corrompre les médecins

La corruption est massive et le moyen de base pour agir. Rien qu’au Danemark qui est reconnu comme étant un des pays les moins corrompus au monde, un médecin sur cinq touche de l’argent de Big Pharma d’une manière ou d’une autre. D’innombrables mécanismes sont décrits dans le livre. entre les études bidons visant simplement à entraîner des prescriptions et les rôles de consulting ne servant que de prête nom.

Bon je vous laisse rêver. Tout cela n’est qu’un timide aperçu du problème. Sachez que le livre de Gøtzsche sort en français mi avril 2015 aux Presses de Laval et que sa lecture est bien plus riche que celle de ce rès modeste billet .

Docteur F, je ne veux pas être ton complice

Être stagiaire en médecine générale cela veut dire assister et participer à des consultations auprès de quelques médecins généralistes dits MSU ou Maîtres de Stage Universitaires. Ces médecins sont formés de manière à accueillir et former les stagiaires. Il s’agit pour ces derniers d’une expérience passionnante permettant des rencontres de Médecins Généralistes qui aiment leur métier, le font aimer, et la découverte de pratiques très différentes, tenant aux goûts, à l’expérience spécifique et à la personnalité des divers Maîtres de Stage.

Ça c’est quand ça se passe bien, quand il y a un minimum d’atomes crochus entre les deux acteurs. Je reviendrai dans un futur billet sur la richesse de ces rencontres à deux avec les patients, souvent ravis d’avoir deux docteurs « pour le prix d’un ». Mais je voudrais aujourd’hui vous raconter le cas opposé, quand d’atomes crochus il n’y en a pas un.

Je devais donc démarrer un stage avec le Docteur F. par un premier après-midi et nous étions convenus de déjeuner ensemble pour faire connaissance avant les consultations. A la fin de la matinée, je pris place à bord de sa luxueuse berline pour rejoindre un restaurant chinois de ses habitudes où me fut servi un plat chaud mais froid et pas bon, sans que j’ai eu l’occasion de commander quoique ce soit. Je ne suis pas difficile question table, mais rétrospectivement je ne peux voir dans cette minuscule anecdote que le signe du mépris avec lequel le Docteur F m’a immédiatement traité. L’addition fut bien sûr partagée.

Avant de rejoindre le cabinet nous avions deux patients à voir en EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes). Il avait été appelé pour le premier au motif qu’il était encombré. Après quelques couloirs et escaliers au pas de charge nous nous retrouvons dans la chambre d’un homme fort âgé, allongé sur son lit, râlant un peu et effectivement pas dans une forme olympique. A ce moment le Docteur F me tend le tensiomètre et un stéthoscope, s’assoit à la table et me dit : « tu l’auscultes et tu prends sa tension pendant que je fais l’ordonnance, comme ça on gagnera du temps ». Et de prescrire Oflocet, un antibiotique puissant. Pour ce qui concerne la patiente suivante, nettement plus fraîche, même scénario mais non explicité cette fois. Je l’examine pendant qu’il fait l’ordonnance et discute avec elle. Confidence en sortant de l’EPHAD : « tu sais moi les p’tits vieux c’est pas ma tasse de thé ». Le décor était posé.

L’après-midi de consultation au cabinet fut tout aussi surprenant. Les maîtres mots du Docteur F. sont efficacité, productivité, ne pas perdre de temps. Les modèles d’ordonnances pré-rédigées dans le système informatique sont d’une prodigieuse efficacité à cet effet. Le modèle Rhinite Virale avec son amoxycilline « évite de perdre du temps avec un patient qui revient au bout de trois jours pour avoir un antibiotique », le modèle Verrues renseigné lors de la dernière visite médicale avec le produit vanté par le laboratoire évite de rechercher le prospectus…

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« J’ai horreur de voir revenir les patients au bout de trois jours » affirme-t-il. D’où une prescription d’antibiotique – à démarrer sous 48H si pas d’amélioration (sic) – systématique devant toute toux, rhinopharyngite etc. Le plus souvent de l’Augmentin parce que « l’amoxycilline ça ne couvre pas l’haemophilus et que ce n’est pas la peine de faire revenir les gens ». A ma grande consternation, j’ai vu en un après-midi plus de prescriptions d’Augmentin que depuis le début de ma formation ! Quand on sait qu’il s’agit d’un antibiotique de seconde intention, c’est-à-dire qu’on ne le prescrit en général que quand un premier antibiotique n’a pas marché et ce afin de préserver son efficacité, que l’on connait le péril actuel de la résistance aux antibiotiques, ce comportement est juste effrayant.

Rapidement il me propose de voir seul des patients dans la salle attenante. A ma grande joie. En toute logique, il passe en fin de consultation me montrer les rudiments de l’utilisation du système informatique et valider mes prescriptions auxquelles il rajoute systématiquement antibiotiques ou corticoïdes.

91442115 « Non mais tu as vu la toux qu’elle a Madame KeufKeuf, ça va jamais s’arrêter comme ça ». Et hop Solupred. Par petites touches, en fin d’après midi, je sais gérer une consultation sans le système informatique, prendre la carte vitale et encaisser les paiements par carte bleue. Je suis opérationnel pour la prochaine fois. Il pourra sûrement prendre un peu plus de RV et m’en confier une partie. Ça c’est de la productivité.

Quand je suis en consultation avec lui, les rôles sont biens établis : il fait la conversation (n’employons pas de gros mots comme anamnèse) et les papiers, moi je fait la clinique : « le docteur Blanc va vous examiner »… Faut pas que je traîne, je le sens bien, parce que la prise en charge est déjà faite dans la tête du bon docteur F et la perte de temps liée à l’examen clinique ne doit pas être excessive. Il a mal le monsieur, il a une contracture douloureuse du trapèze. Donc anti-inflammatoires. A quoi bon perdre du temps pour découvrir qu’il passe son temps avec le téléphone coincé entre épaule et oreille pour prendre des notes et fabrique sa contracture comme cela ? Que la solution c’est sans doute de mettre une oreillette ?

Grâce à lui j’ai quand même découvert une méthode de contraception que je ne connaissais pas : l’anneau vaginal, proposé à une jeune file qui envisageait un implant. Elle n’était pas chaude chaude à la lecture du prospectus du laboratoire qu’il lui présentait, d’autant que la méthode n’est pas remboursée par la sécurité sociale, pas à l’aise à l’idée de se glisser cet anneau dans le vagin, de ne pas savoir comment le mettre, de risquer qu’il ne reste pas en place. Mais les arguments du docteur F. étaient solides : ça ne coûte pas plus cher que deux paquets de cigarettes, ton copain ne sentira rien, toutes les filles qui l’ont essayé m’en redemandent, tu vas voir c’est super. Elle a fini par se laisser convaincre. Un modèle de décision partagée !

Oui parce que le Docteur F tutoie tous ses patients. Rien à voir avec le Docteur B dont j’avais parlé ici. Là on est dans le paternalisme le plus parfait, Dieu le père parlant à ses enfant et leur dispensant la bonne parole.

J’ai aussi eu droit à une petite visite guidée du cabinet, spacieux, clean et un des mieux rangés que j’ai vus je dois dire. Tout doit être à sa place pour ne pas perdre de temps. On y revient ! « Là ce sont les boites pour ranger les médicaments que nous donnent les labos. Bon là il n’y en a presque plus car malheureusement on en reçoit beaucoup moins qu’avant ». « Alors là toute la paperasse c’est la secrétaire qui gère, qui commande quand il y en a besoin. Elle fait aussi la compta, prépare les papiers pour les ALD, etc. Il faut prendre une secrétaire au moins niveau secrétaire de direction et qu’elle fasse tout l’administratif. Ça ne coûte pas plus cher et ça t’évite de perdre du temps ». Productivité quand tu nous tiens !

Tout patient fumeur se voit sermonné sur son addiction. « A ben là comme tu fumes je suis obligé de te mettre des antibiotiques sinon tu ne vas pas guérir ». L’anti-thèse de l’approche motivationnelle. Comme bien souvent le moralisateur n’est pas net. Je m’en rend compte lorsqu’il s’absente pour passer un coup de fil en me laissant avec un patient, et revient 10 minutes plus tard… sentant le tabac !

ppdgnolCerise sur le gâteau, tout l’après-midi le Docteur F. m’a présenté comme « un copain qui est venu me donner un coup de main ». Je ne suis pas bégueule mais pourquoi ne pas me présenter comme ce que je suis, stagiaire en reconversion à la MG, ce que font les autres praticiens chez lesquels je vais et ce qui ne crée aucun problème avec les patients ? Pourquoi accueillir chacun de ses patients avec un mensonge inutile ? Pourquoi introduire une complicité que nous n’avons manifestement pas ? Complicité ! C’est bien cela. En me rendant complice de ses pratiques il écarte tout risque de discussion. Le copain ne va quand même pas discuter devant les patients ses choix thérapeutiques. Le copain partage forcément l’approche médicale du Docteur F. Les patients peuvent être rassurés et le Docteur F. tranquille : il ne perdra pas de temps en discussions et échanges inutiles. Et ses patients pourront continuer de l’admirer et lui de les séduire par tous les moyens.

Mais moi, Docteur F, je ne veux pas être ton complice, je ne veux pas me laisser polluer par tes pratiques douteuses, par ta formation thérapeutique réalisée exclusivement par la visite médicale, par ta relation patient – médecin exclusivement basée sur la séduction et le paternalisme. Non Docteur F. ce n’est pas cela que je suis venu chercher en reprenant la médecine. Merci de m’avoir aidé à en être maintenant parfaitement convaincu.

Médicaments mortels et crime organisé (1)

Préambule

Peter C Gøtzsche est un membre éminent de la Collaboration Cochrane, organisation à but non lucratif créée à Oxford en 1993 par Iain Chamlers, née de la frustration, courante chez de nombreux chercheurs, de voir que la plupart des recherches médicales sont biaisées et de piètre qualité. Il est le fondateur du bureau danois de cette organisation et a publié de nombreux articles et plusieurs livres parmi lesquels :

LivrePCGDeadly Medicines and organised crime: How Big Pharma has corrupted Healthcare (Médicaments mortels et crime organisé : comment Big Pharma a corrompu les services médicaux)

Ce livre plein d’humanité et d’intelligence décrit par le menu l’immense système de corruption mis en place par les laboratoires pharmaceutiques pour vendre des médicaments inutiles, dangereux et chers. Outre de nombreux exemples documentés, il s’attache à décrire les mécanismes de tricherie et de corruption largement employés. Je ne peux que recommander sa lecture mais, sachant que le temps disponible et la lecture en anglais ne sont pas nécessairement l’apanage de tous, je me propose, au fil de l’eau, d’en traduire quelques bonnes pages, me concentrant sur les mécanismes plus que sur les histoires.

Note d’avril 2015 : le livre est maintenant paru en français sous le titre « Remèdes mortels et crime organisé, comment l’industrie pharmaceutique a corrompu les services de santé »

Pour vendre un médicament, pas besoin de prouver qu’il est meilleur

A la fin des années 70, en parallèle de ses études de médecine, Gøtzsche travaille pour le laboratoire Astra-Syntex comme responsable des essais cliniques et des demandes d’enregistrement pour les nouveaux médicaments.

« La survie d’Astra-Syntex dépendait d’un seul médicament, le naproxène (Naprosyn), un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) utilisé dans l’arthrite. Je réalisai plusieurs essais avec ce médicament et, chemin faisant, me rendit compte que je ne restais pas immunisé contre l’influence de la société. Il y avait beaucoup d’AINS sur le marché, mais d’une certaine manière vous devenez tellement habitué à l’idée que votre médicament pourrait être meilleur que les autres que vous finissez par penser qu’il est meilleur, juste comme si c’était votre enfant. Une des raisons qui fait que le marketing des médicaments est si efficace tient à ce que les vendeurs sont convaincus qu’ils proposent un très bon médicament.

Une indication très claire de ma naïveté apparut lorsque je demandais au siège européen à Londres pourquoi on ne conduisait pas un essai comparant le naproxène avec un simple analgésique comme le paracétamol, par exemple dans les blessures sportives. Le directeur médical m’expliqua alors gentiment qu’ils n’étaient pas intéressés par un tel essai mais sans jamais me dire pourquoi, alors même que je réitérais ma question à plus d’une occasion. La raison était bien sur qu’un tel essai aurait pu montrer qu’un analgésique beaucoup moins cher était tout aussi efficace alors que par-dessus le marché on savait déjà que le paracétamol était bien moins dangereux que le naproxène.

Pour leurrer les gens et leur faire préférer le naproxène au paracétamol il était donc nécessaire de donner aux médecins l’impression que le naproxène était bien plus efficace et ce sans avoir aucune donnée pour le montrer.

L’astuce était simple : donner des arguments théoriques. C’est un puissant outil marketing – bien que les arguments tiennent rarement la route. Dans les manuels de pharmacologie, le naproxène est décrit comme ayant des propriété anti-inflammatoires avec l’argument clé qui donne à peu près ceci : quand vous avez une blessure sportive, il y a une blessure tissulaire et une inflammation avec de l’œdème et il est important de diminuer l’inflammation pour accélérer la guérison…

Il y a deux ans la télévision danoise a fait un point sur l’usage très répandu des AINS dans les clubs de football professionnels pour toutes sortes de douleurs. Le statut de médicament sous prescription n’était pas une gêne car les médecins du sport les fournissaient en abondance, laissant les footballers en prendre autant qu’ils en voulaient même sans demander.

Dans les années 80, je fus approché par un rhumatologue qui s’occupait de l’équipe national de football du Danemark. Il voulait savoir si le naproxène était meilleur que l’aspirine pour les blessures sportives. L’aspirine est aussi un AINS – le plus ancien et le moins cher – mais il est souvent utilisé à des doses faibles pour lesquelles il est assumé ne pas avoir d’effet anti-inflammatoire mais simplement un effet antalgique. Nous réalisâmes l’essai en utilisant de faibles doses d’aspirine et, malgré les préoccupations de mes supérieurs londoniens, mais juste comme ils l’avaient prédit, il n’y eut pas de différence significative entre les deux drogues.

IMG_8193Je me suis toujours demandé comment il était possible de dire que les AINS avaient des effets anti inflammatoires ou si c’était seulement un stratagème marketing. Si une drogue possède un effet analgésique, cela entraînera une mobilisation plus rapide ce qui devrait conduire à une baisse de l’œdème. J’ai souvent discuté cette question avec des rhumatologues mis je n’ai jamais eu de réponse satisfaisante.»

 

Entre un effet non significatif et un effet significatif il n’y a qu’un pas assez facile à franchir

Je ne sais pas pour vous mais moi je n’ai jamais rien compris à ces histoires de P dans les statistiques médicales. Jusqu’à ce que je lise ces quelques lignes pleines d’enseignement.

« Si l’on traite des patients en soins primaires avec un antidépresseur pendant 6 semaines, environ 60% vont s’améliorer. Si l’on traite les patients avec un placebo identique à la pilule active, 50% vont s’améliorer. Et si on ne traite pas les patients et qu’on les revoit 6 semaines plus tard, nombre d’entre-eux se seront également améliorés. Nous appelons cela la rémission spontanée de la maladie ou son cours naturel. Ainsi il y a 3 raisons principale pour lesquelles un patient peut se sentir mieux après avoir été traité avec un médicament : l’effet du médicament, l’effet placebo et le cours naturel de la maladie.

Nous avons randomisé 400 patients en deux groupes de 200 (pour l’évaluation d’un traitement anti-dépresseur). 121 patients sur 200 (60,5%) se sont améliorés avec le médicament actif et 100 patients sur 200 avec le placebo. Devrions-nous alors croire que le médicament est meilleur que le placebo ou est-ce que la différence observée aurait pu se produire par chance ? On peut répondre à cette question en se demandant avec quelle fréquence on observerait une différence de 21 ou plus patients améliorés, en répétant l’étude plusieurs fois, si la vérité était que la drogue n’a pas d’effet.

C’est là que les statistiques sont si utiles. Un test statistique calcule une valeur P qui mesure la probabilité d’observer une différence de 21 patients ou plus si le médicament ne marche pas. Dans notre cas P = 0,04 ou 4%. La littérature médicale est pleine de valeurs de P et la tradition est que si P est inférieur ou égal à 0,05 ou 5% on considère que la différence est significative et on choisit de croire que la différence que l’on trouve est réelle. P = 0,04 signifie que si l’on répétait les études cliniques de nombreuses fois et que le médicament ne marchait pas, on observerait une différence de 21 patients ou plus dans seulement 4% des cas.

Si deux patients de moins s’étaient améliorés avec le médicament actif, donc 119 au lieu de 121, la différence aurait été à peu près la même, de 19 patients au lieu de 21, mais la différence n’aurait alors pas été statistiquement significative (P = 0,07).

Ce qui est illustré ici c’est que bien souvent la preuve qu’un traitement fonctionne ne repose que sur quelques patients même si, comme dans cet exemple, il y avait 400 patients, ce qui est un essai raisonnablement large pour une étude sur la dépression. Il n’y a donc pas besoin d’un biais très fort pour convertir un résultat non significatif en résultat significatif. Parfois les chercheurs ou les sociétés réinterprètent ou réanalysent les données après avoir trouvé une valeur de P > 0,05 jusqu’à ce qu’ils arrivent à une valeur inférieure ou égale à 0,05, par exemple en décidant que quelques patients de plus se sont améliorés sous traitement, ou quelques patients de moins sous placebo, ou en excluant quelques patients de l’étude. Ce n’est pas une approche scientifiquement honnête, mais les violations des bonnes pratiques scientifiques sont très courantes.»

Mais même sans manipulation, l’écart entre résultat significatif et résultat non significatif se décide sur des nombres de patients tellement petits que le moindre grain de sable vient fausser les choses. Par exemple si l’étude n’est pas complètement en double aveugle.

« Si la mise en place du double aveugle n’est pas impeccable, on peut s’attendre à ce que l’effet rapporté d’une drogue soit exagéré quand le résultat est subjectif comme par exemple pour l’humeur générale ou la douleur. Est-ce que le double aveugle est souvent faussé ? Assez souvent en réalité, et cela pour deux raisons :

Premièrement, des essais qualifiés de double aveugle peuvent ne pas avoir été « aveuglés » dès la mise en place. Par exemple des chercheurs qui ont réalisé 6 études en double aveugle pour des antidépresseurs ou des tranquillisants ont noté que dans tous les cas les placebo étaient différents du médicament actif en termes de propriétés physique, c’est-à-dire la texture, la couleur et l’épaisseur. Deuxièmement, même si le médicament et le placebo sont indistinguables physiquement, il est souvent difficile de maintenir le secret pendant l’essai parce que les médicaments ont des effets secondaires, par exemple les antidépresseurs entrainent des sécheresses de la bouche.»

Très peu de patients bénéficient du traitement qu’ils prennent

Pour finir ce premier billet, sortons de la statistique abstraite pour revenir dans la réalité des patients que l’on traite – ou que l’on pense traiter – avec toujours ce même exemple.

« Une manière commode de se rendre compte que peu de patients vont bénéficier des traitements qu’on leur donne – même si vous décidez de croire à la valeur faciale des résultats des études – est de convertir le taux d’amélioration en Number Needed to Treat (nombre de patients à traiter). C’est l’inverse de la différence du risque. Ainsi, si nous croyons que 60% des patients qui reçoivent un traitement antidépresseur s’améliorent et qu’ils sont 50% à le faire sous placebo, le NNT est de 1/(60%-50%) =10.

Cela signifie que pour chaque 10 patients que l’on traite avec un antidépresseur, un seul va en tirer bénéfice …/… Mais c’est en fait bien pire, pas seulement à cause du manque effectif de fonctionnement en double aveugle mais aussi parce que le 10% de différence provient d’études réalisées par des industriels qui ont été soigneusement mise au point pour recruter des patients susceptibles de répondre favorablement (ce sera l’objet d’un autre chapitre). En pratique réelle, le NNT est bien plus grand que 10.»

Même si on conserve « la valeur faciale » de 10, cela signifie qu’ en fait 9 patients sur 10 vont guérir soit du fait du cours naturel de la maladie, soit de l’effet placebo, par contre ils auront tous la possibilité de profiter, le cas échéant, des effets secondaires.

Bon, c’est l’heure de mon Seroplex.

… A suivre