Prévention cardiovasculaire et loterie

Une part fondamentale du travail / rôle du médecin généraliste étant dévolue à la prévention des maladies cardio-vasculaires, il est étonnant de constater à quel point ce sujet manque de références applicables en pratique courante et suscite encore de discussions. Pour ma part je croyais avoir tout compris. Heureusement ce n’est pas du tout le cas.

Il est bien établi aujourd’hui que les décisions pour la prévention cardiovasculaire doivent se prendre en fonction du risque global individuel et des buts du patient. Pour cela il faut pouvoir évaluer le risque et le présenter sous une forme compréhensible et parlante. Je rappelle à ce propos le 5ème commandement pour un traitement centré sur le patient :

5- Tu traiteras en fonction du niveau de risque et non pas du niveau de facteur de risque

Traiter des individus asymptomatiques pour prévenir des événements adverses futurs nécessite un processus de partage d’information différent et plus long que traiter une affection aiguë non compliquée… Des interventions à vie devraient être déterminées en fonction de l’importance du résultat pour chaque personne, pas sur l’extrapolation de la réduction d’événements dans une population globale. Les gens varient largement dans leurs comportement vis à vis de la prévention de la mort, de l’infarctus du myocarde, de l’AVC ou des différentes sortes de cancers ainsi que dans la manière dont ils soupèsent les bénéfices et les risques des traitements.

La proposition d’un traitement préventif  – qu’il soit primaire ou secondaire – doit prendre en compte les buts de ces individus, buts qui peuvent changer dans le cours du temps. Il ne devrait pas viser la réduction d’un simple facteur de risque mais la totalité du risque pour une conséquence particulière.

Le manque d’outils pour évaluer cet agrégat de facteurs de risque et en partager l’analyse avec le patient m’avait amené faire quelques recherches que j’ai résumées dans Recherche calculateur de risque CV désespérément. J’avais, au terme de ce travail, l’impression d’avoir trouvé un outil intéressant pour ma pratique : ce calculateur prend en compte de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, il est au top de ce qui est actuellement recommandé en terme de présentation visuelle et chiffrée de l’information, il permet d’appréhender l’impact des interventions possible sur le risque global et, cerise sur le gâteau, il précise les risques de chaque type d’intervention. Bref, un outil à priori idéal pour soutenir une conversation de prise de décision partagée sur la prévention cardiovasculaire (je recommande au lecteur, pour mieux suivre, de le tester en sélectionnant Qrisk2 pour les raisons explicitées dans le billet sus-cité).

Je l’ai d’ailleurs utilisé à plusieurs reprises depuis et, si le plus souvent les patients expriment leur satisfaction d’avoir pu appréhender leur situation de cette manière, je me heurte à plusieurs interrogations :

  • J’ai fait une pirouette pour estimer que le risque calculé selon Qrisk2 pouvait être retenu comme un indicateur valable du risque global de morbi-mortalité cardiovasculaire en France. Au fond je ne suis pas du tout certain de la validité de cette pirouette. Et d’ailleurs si quelqu’un a une opinion je suis preneur.
  • J’ai beau expliquer aux patients que l’on ne parle que d’une partie des risques qu’ils encourent, à savoir les risques de morbi-mortalité cardiovasculaire, je ne suis pas sûr qu’ils réalisent ce que cela signifie.
  • Je ne sais pas relativiser ce risque par rapport aux autres risques. Autrement dit le risque cardiovasculaire n’est pas le seul. Certes les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de mortalité mais elles ne représentent, AVC compris, “que” 25% des causes de décès. 75% des gens meurent d’autre chose (source CépiDc).
  • Le modèle ne permet pas d’additionner les facteurs d’intervention pour l’abaissement du risque cardiovasculaire. On ne peut que comparer les interventions une par une ce qui n’est pas facile à expliquer. Enfin merde si le régime méditerranéen me fait gagner 6 points et l’activité physique 5, les 8 points que j’ai en trop deviennent -3 et je ‘ai pas besoin d’arrêter de fumer hein docteur ? Ben non.
  • A contrario des recommandations qui enjoignent de traiter l’HTA selon des seuils précis (mais toujours discutés), de traiter l’hyperglycémie avec objectif d’HbA1c à tel niveau ou encore de faire baisser le cholestérol en dessous de tel seuil, les interventions proposées dans ce modèle permettent de recalculer le risque global mais pas la valeur des critères intermédiaires. Autrement dit il permet de visualiser que la mise en place d’un traitement de l’hypertension va abaisser le risque global de x points, mais pas de combien il va abaisser la tension. La différence d’approche conceptuelle est d’une telle ampleur que je ne sais pas si les patients s’y retrouvent vraiment. Ni moi non plus d’ailleurs.
  • Sans compter que cela me pose des problèmes quasi insolubles : dois-je proposer traiter par un antihypertenseur cette femme de 60 ans qui a 170 de systolique et en conséquence 2 points de sur-risque de morbi-mortalité cardiovasculaire à 10 ans (sur un total de 6) alors qu’elle “gagne” théoriquement ces 2 points grâce à l’activité physique régulière qu’elle pratique déjà avec plaisir ?
  • Les gens ont été “éduqués thérapeutiquement” à la culture des critères intermédiaires. Même si visuellement le modèle montre que pour telle personne une activité physique régulière “efface” le sur-risque lié à un cholestérol un peu trop abondant, il lui reste difficile d’admettre que son niveau de cholestérol au fond, dans ce cas, on s’en fout.
  • La compréhension de leur niveau de risque cardiovasculaire aide-t-elle les patients à mettre en œuvre les interventions correctrices ? Réponse rapide : la première étude (Global cardiovascular risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: overview of systematic reviews / chercher Collins dans la page) de l’impact de l’évaluation globale du risque cardiovasculaire sur la prévention primaire des maladies cardiovaculaires montre que la qualité de probante des revues systématiques existantes est limitée. Autrement dit on ne sait pas vraiment.
  • L’appréciation du risque telle que formulée dans ce calculateur permet-elle au patient d’avoir une vision claire des enjeux pour lui ?

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Toutes ces questions sont intéressantes et tout lecteur ayant une idée de réponse à l’une ou l’autre est prié de commenter sans délai. Creusons la dernière : est-ce que les modes d’évaluation du risque et de présentation de cette évaluation permettent au patient d’avoir une vision, une compréhension de son niveau de risque ? Car tant qu’elle n’est pas résolue il est très difficile de démarrer une bonne conversation avec les patients sur ce sujet.

La première question qui se pose est celle de la fiabilité des modèles de calcul de risque et justement il semble qu’ils ne le soient pas :  un article récent sur le sujet montre que les calculateurs de risque cardiovasculaire accordent un poids différent aux mêmes facteurs de risque. Pour chaque facteur de risque, l’augmentation du risque relatif calculé peut être jusqu’à 8 fois plus importante dans un calculateur que dans l’autre. Quelle époque, on ne sait plus à qui se fier mon bon Monsieur. Il faut évaluer le risque global mais les calculateurs sont faux. Hum.

La question suivante est celle du mode d’expression du risque. Au-delà du traditionnel pourcentage de risque sur un horizon donné fournissant une probabilité au niveau d’une population, probabilité que l’on tente d’appliquer à un individu, commence à apparaître une approche basée sur la durée de vie gagnée en cas d’implémentation d’une intervention donnée.

Cette approche est radicalement différente en ce qu’elle ne parle plus d’un niveau de risque global mais se concentre sur l’impact d’une intervention visant à l’abaisser. Il n’y aurait en substance aucun sens à dire à quelqu’un : “votre risque d’accident cardio-vasculaire à 10 ans est de 12% mais en prenant ce médicament régulièrement (ou en développant tel comportement) vous augmentez votre temps de vie de x mois ou de x années.” A contrario dire : “en prenant ce médicament ou en adoptant ce comportement vous gagnerez x mois ou x années de vie” me semble assez parlant.

Mais ce n’est pas possible.

D’abord parce que les modèles pour ce calcul (d’ailleurs introuvables) n’ont aucune raison d’être plus fiables que les autres, ensuite parce qu’on se retrouve encore avec des notions moyennes au niveau de la population et donc inapplicables en tant que tels au niveau individuel et qu’enfin cette approche donne des résultats pas très sexy comme par exemple 4 mois de vie totale gagnés grâce à un traitement à long terme par statines ou 8,5 mois de vie sans maladies cardiovasculaires gagnés. Pas de quoi générer une motivation de ouf.

Partant de là, il y a des petits malins plutôt forts en calcul et en statistiques qui ont écrit un article  qui a fait pas mal de bruit. A partir d’un modèle purement statistique prenant en compte une intervention abaissant le risque relatif de maladie cardiovasculaire de 30% ils ont pondu le schéma suivant :


t_Prévention-cardiovasculaire-.jpg(pour les nuls en anglais : lifespan = durée de vie, mean = moyenne, average = moyenne aussi, month = mois, gain = gain)


Il s’agit d’un modèle établi de manière purement mathématique selon des formules qui me dépassent tellement que j’ai l’impression d’être un bœuf. Mais intuitivement ça ne semble pas idiot comme raisonnement – on rejoint la notion de NNT : pour la plupart des gens bénéficiant d’une intervention abaissant le risque cardiovasculaire il n’y aura aucun effet sur la durée de vie. Par contre un petit nombre d’entre-eux auront un gain de durée de vie se chiffrant à plusieurs années (en moyenne 8,5), ce gain se répartissant parmi ces derniers de quelques mois à de nombreuses années.

Ils ont par ailleurs sondé des gens et observé qu’il existait une nette préférence de ceux-ci pour une petite probabilité d’un grand gain que pour une forte probabilité d’un petit gain. Celles et ceux qui jouent au loto me comprendront.

De multiples limites empêchent de prendre cette étude pour argent comptant dont la question des comorbidités qui rendent les choses moins cristallines. Je vous les laisse découvrir dans cet éditorial. Elles permettent d’affirmer que les valeurs citées sont forcément fausses. Mais la logique reste très intéressante et, sachant que nous n’avons rien de fiable en ce qui concerne les chiffres de calcul de risque en général et qu’il n’est pas démontré que la manière classique de présenter le risque (en x% à tel horizon) permette une bonne mise en œuvre des mesures préventives, retenons au moins l’idée forte : en mettant en œuvre une prévention cardiovasculaire un patient augmente ses chances de gagner de nombreuses années de vie supplémentaires. De quoi démarrer la conversation sur un mode nouveau.

En résumé et pour le fun : Évolution des modes d’expression et de communication du risque cardiovasculaire

  • degré zéro : les critères intermédiaires se substituent à l’expression du risque et servent à faire peur “votre cholestérol est trop élevé c’est dangereux, il faut l’abaisser”
  • degré zéro bis : les critères intermédiaires se raffinent : “votre mauvais cholestérol est trop élevé, c’est dangereux, il faut l’abaisser” (à noter que la CPAM en est restée à ce stade)
  • degré un : le risque est abordé globalement calculé en fonction des niveaux de différents facteurs de risque “vous avez 12% de risque d’avoir une maladie cardiovasculaire dans les 10 ans à venir” L’exemple classique est l‘antique SCORE.
  • degré deux : on ne parle plus du risque mais du gain en temps de vie en cas de mise en place d’une intervention : “en prenant ce médicament vous vivrez quatre mois de plus”
  • degré deux bis : comme le précédent mais avec une notion de loterie : “en prenant ce médicament à vie, ça ne changera à priori rien mais il y a une probabilité d’environ 7% que votre vie soit plus longue – en moyenne – de 8 ans”

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