Faire marcher l’EBM pour les patients individuels

Ce texte est une traduction de :

Making evidence based medicine work for individual patients
de Margaret McCartney, general practitioner, Julian Treadwell, general practitioner, Neal Maskrey, visiting professor, Richard Lehman, senior advisory fellow in primary care
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2452 (Published 16 May 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i2452
FREELINK vers l’original

Avec la permission de @mgtmccartney

Margareth McCartney et ses collègues font valoir qu’il y a un besoin de nouveaux modèles de synthèse des données probantes et de prise de décision partagée afin d’accélérer la transition de soins fondés sur des recommandations vers des soins individualisés.

Une recherche sur Google Scholar avec le terme “evidence based medecine”(EBM) identifie plus de 1,8 millions de papiers. En un peu plus de deux décennies, la médecine fondée sur les preuves est légitimement devenue partie prenante de la construction de la pratique clinique et a contribué à de nombreux progrès dans les soins médicaux.
Mais de nombreux cliniciens et patients ont exprimé une insatisfaction quant à la manière dont la médecine fondée sur les preuves a été appliquée individuellement, particulièrement en soins primaires (1). Une des inquiétudes tient à ce que les recommandations, pensées pour diminuer les variations et améliorer les soins, ont eu pour résultat de rendre la médecine autoritaire et bureaucratique (2). Les données probantes élaborées à partir de larges populations ont été distillées dans un grand nombre de recommandations à la fois longues et techniquement complexes. Ces recommandations à leur tour ont été utilisées pour créer des systèmes d’incitation financière comme le Quality and Outcomes Framework (ou QOF, un petit frère de la ROSP – NDT), qui font qu’une part substantielle des revenus des cabinets médicaux dépend de l’atteinte de certains seuils de prescription de médicaments ou de critères intermédiaires définis dans les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence Guidelines. Non seulement ces seuils outrepassent les limites des preuves pour de nombreuses personnes mais elles encouragent les cliniciens à ignorer la nécessité d’obtenir et de respecter les préférences et les buts des patients.

Recommandations et prise de décision partagée
Les recommandations sont nées du besoin de communiquer les meilleures preuves aux médecins mais leurs limitations ne sont pas souvent explicitement déclarées (tableau 1). Par exemple, certaines recommandations sur l’insuffisance cardiaque adoptent une approche entièrement fondée sur la maladie, ignorant les vues du patient sur la qualité de sa vie à venir et le besoin d’intégrer ses objectifs dans la prise de décision (3). Les recommandations sur la dépression oublient souvent de considérer les circonstances particulières du patient et en particulier comment les événements négatifs de la vie ou l’aide sociale influencent les symptômes et les réponses au traitement (4).

IMG_0534

Plus encore, la plupart des recommandations sont écrites comme si les patients n’avaient qu’une seule maladie alors que la multimorbidité est la norme (5). Le conflit entre les recommandations pour différentes maladies crée des risques d’interactions médicamenteuses, d’interaction médicament- maladie et de multi-prescription futile (6).

Enfin, et plus important encore, il y a un un risque que les recommandations soient appliquées à des gens qui n’ont pas les même valeurs vis à vis d’elles que leur clinicien ou, bien sûr, que celles visées par les créateurs des recommandations. L’analyse de données probantes par des organisations telles que National Voices a démontré que la prise de décision partagée engage les patients dans leur soin et les conduit à des décisions qu’ils trouvent plus appropriées pour eux (7). Des études ont montré que la plupart des patients souhaitent soit un processus de prise de décision partagée avec leur médecin soit prendre la décision eux-mêmes (8). Les recommandations devraient faciliter et non pas subvertir ce processus.

Nous appelons donc à une transformation dans la présentation et l’implémentation des recommandations. Plutôt que de se reposer sur des recommandations visant des maladies isolées et mettant l’accent sur les “meilleures pratiques” pour la population, nous demandons des ressources qui aideront les médecins et les patients à choisir les interventions fondées sur les preuves adaptées à leurs valeurs

Des principes inflexibles aux options
“Des lignes directrices, pas des principes rigides” (Guidelines, not tramlines, jeu de mot intraduisible – NDT) disait David Haslam, Président du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) lors de sa conférence de 2015. Pour avoir de l’impact, ce principe doit trouver de l’écho dans d’autres organisations professionnelles et non professionnelles et être accompagnée d’actions. Des recommandations sont toujours nécessaires pour collationner les meilleures preuves disponibles. Mais presque les deux tiers (62%) des recherches référencées dans les recommandations pour les soins primaires ont une pertinence incertaine pour les patients de soins primaires (9). Seulement 11% des recommandations américaines de cardiologie sont appuyées sur des preuves de haute qualité tandis que 48% le sont sur le plus faible niveau de qualité de preuve ou sur des opinions d’experts (10). Même si les recommandations sont fondées sur des preuves de haute qualité, les essais excluent les personnes fragiles ou à multiples comorbidités – ceux qui ont la plus faible chance de bénéficier du traitement mais la plus grande probabilité de souffrir de ses effets indésirables.

Du fait de ces limitations, les recommandations devraient préciser la qualité des éléments probants sur lesquels elles sont fondées et comprendre des informations sur l’amplitude de l’efficacité du traitement ou sa probabilité d’être bénéfique, sur les caractéristiques du groupe de patients sur lequel les éléments probants sont fondés et sur les endroits où l’incertitude est telle qu’elle rend l’extrapolation difficile. Plus encore, les producteurs de recommandations doivent résister à la tentation de dire aux médecins et aux patients ce qu’ils doivent faire. Faire des recommandations pour la population, souvent appuyées sur des opinions d’experts, renforce le déséquilibre du pouvoir entre l’expertise professionnelle et les préférences et valeurs des patients (11).

Les recommandations sont sensées rassembler les éléments probants et apporter des lignes directrices pour optimiser les soins et par là réduire l’incertitude, mais c’est une fausse idole. Les recommandations devraient admettre l’incertitude, particulièrement les nombreuses incertitudes inhérentes aux comorbidités et expliciter cette incertitude stochastique (Un phénomène stochastique est un phénomène qui ne se prête qu’à une analyse statistique, par opposition à un phénomène déterministe – NDT qui ne connaissait pas le sens de ce mot). Il est impossible de prédire ce qui va arriver à un individu et les perspectives sont tout à fait différentes pour les populations et pour les individus. Des bénéfices faibles en valeur absolue d’une intervention pour un individu peuvent s’agréger en un bénéfice important au niveau de la population si la prévalence de la condition est raisonnablement élevée et potentiellement accessible au traitement – voir par exemple l’utilisation de l’acide folique pour prévenir des anomalies congénitales. Pour ce qui concerne les risques d’un traitement, il peut exister au niveau individuel un faible risque absolu d’effet secondaire grave. L’impact de cet effet secondaire au niveau de la population peut être élevé si le traitement est largement utilisé et peut être suffisamment important pour entraîner le retrait de ce médicament. Cela supprime alors une option potentiellement valable de traitement pour quelqu’un qui a trouvé le traitement très efficace et qui présente un risque absolu très faible d’en subir des conséquences négatives.

Soutenir la prise de décision partagée
Résoudre de telles incertitudes grâce à une décision définitive pour tous est parfois approprié mais plus le public devient informé moins l’approche paternaliste reste tenable – spécialement pour la maladies graves, l’infirmité, les maladies chroniques et la prévention primaire. Nous avons besoin de ressources qui encouragent la conversation entre le médecin et le patient qui comprennent : “Quelles sont les options ?”, “Qu’est-ce qui compte pour vous ?” et “Quels sont vos espoirs et vos priorités pour le futur ?” (12)

Pour le moment il est difficile de personnaliser les lignes directrices à partir des recommandations même pour ceux qui sont balaises en EBM. (je me lâche un peu – NDT). Une recherche détaillée dans des centaines de pages de tableaux statistiques est souvent nécessaire pour trouver les données utiles à une décision informée et à sa traduction en des termes faciles à utiliser (13). Des données clés pour un individu peuvent être enterrées dans des appendices techniques qui peuvent même ne pas être publiés.

Il existe également une duplication massive et perturbante des efforts de production de recommandations. Par exemple l’International Guidelines Library a identifié 57 recommandations pour l’hypertension publiées ces 10 dernières années. Les développements méthodologiques se sont concentrés sur sur la production de recommandations mais nous devons maintenant porter les efforts vers une mise à jour et une simplification efficace et efficiente des recommandations existantes.

Par contraste, la création d’outils utilisable pour partager la prise de décision avec les patients est irrégulière et non coordonnée malgré l’existence de standards internationaux solides (14). Ces standards comprennent la représentation visuelle des bénéfices et des risques des principales options de traitement et la présentation des données chiffrées en valeur absolue et non relative, en fréquences naturelles en en nombre de patients à traiter ou nombre de patients pour nuire (on utilise souvent l’acronyme anglais NNT et NNH – NDT !)

Au Royaume-Uni quelques outils d’aide à la décision (15) ont été produits par le NHS mais sans coordination avec les recommandations du NICE et ils ne sont pas beaucoup utilisés. Le NICE a produit deux pilotes d’outils d’aide à la décision patients sur la prévention des AVC dans la fibrillation auriculaire (16) et sur la modification des lipides pour la réduction du risque cadiovasculaire (17) mais il n’y a pas de stratégie publiée pour faire avancer ce travail.

Ailleurs, la recommandation pour la réduction du risque cardiovasculaire en soins primaires de l’Alberta fait deux pages, propose des options de style de vie et de médicaments sans juger de ce qui est mieux pour un individu et propose des liens vers un calculateur de risque attractif qui montre visuellement et avec les NNTs que, par exemple, la réduction du risque en cas d’adoption d’un régime méditerranéen peut-être aussi importante pour certains patients que de prendre une statine de forte intensité (fig. 1 et 2) (18). Le projet Option Grid, originellement créé au Royaume-Uni mais maintenant basé au Dartmouth College aux USA produit des outils d’aide à la décision en soins primaires clairs et faciles à comprendre.

F1.large

F2.large

Les outils d’aide à la décision utilisables devraient maintenant être considérés comme un des plus importants produits finis pour l’EBM. Ils devraient comprendre des formats adaptés aux personnes qui ont des difficultés à apprendre, faiblement lettrées ou sans accès internet et être disponibles dans de multiples langages. Nous devons de manière urgente passer de la coûteuse duplication des efforts de production de recommandations par des producteurs variés dans différents pays à un système global, coordonné de connaissances partagées concentrées sur la prise de décision au niveau individuel. Internet rend cela hautement possible si la volonté de le faire est présente (en France en tous cas et ce n’est pas le CNGE qui va porter le mouvement – NDT.)

Les médecins ont besoin d’aide pour partager les décisions

Nous pensons que le modèle paternaliste “le docteur sait mieux” est en déclin mais il est moins clair de savoir comment intégrer de manière permanente la primauté du patient en tant que décideur clé dans la pratique médicale de routine. Cela implique un changement important dans le rôle et le style de consultation de nombreux professionnels de santé. Certains patients seront ravis de prendre toutes les décisions possibles concernant leurs soins. D’autres pourront préférer les recommandations des professionnels de santé. Il faut s’accommoder aux deux extrêmes. Le choix n’est pas toujours tranché, peut parfois ne pas sembler logique ou peut être influencé par des circonstances changeantes et ainsi changer dans le cours du temps.

Les médecins servent d’interprète et de gardien à l’interface entre le malade et la maladie et de témoin de l’expérience du malade (j’ai traduit disease par maladie et illness par malade – NDT). Le passage d’un rôle à l’autre au cours d’une consultation se fait sans effort voire même inconsciemment (19). La complexité de la manière dont se prennent les décisions doit être mieux reconnue et bien sûr encouragée comme une bonne pratique.

Les professionnels du soin qui ont évolués en étant habitués aux objectifs de résultats “one size fits all” (comme par exemple d’être pénalisé s’ils n’atteignaient pas les objectifs de vaccination contre la grippe) peuvent se sentir mal à l’aise quand des patients prennent des décisions différentes de leur avis ou des recommandations nationales (20) et se sentir responsables si les choses se passent mal par la suite. Là encore, l’autonomie est la clé.

Le changement profond que nous appelons dans la culture du soin demandera un long processus de facilitation au travers d’une formation formelle et informelle dans laquelle les supports techniques de décisions prennent une part essentielle. Les professionnels de santé auront besoin de nouvelles mesures de qualité, particulièrement dans la communication du risque, du bénéfice, du préjudice, des inconvénients de la médicalisation et de l’incertitude. En même temps, la compréhension de ces questions par le public doit être soutenue.

Le paiement à la performance est une partie du problème. Il n’encourage pas la prise de décision partagée car les médecins sont pénalisés s’ils ne suivent pas la direction donnée. De tels schémas devraient prendre en compte quels sont les choix acceptables par les patients, quels compromis sont acceptables et quels sont les facteurs, comme plus de temps ou une meilleure information, qui pourraient faciliter un plus grand nombre d’options.

Nous pensons que les médecins généralistes ne devraient pas être payés en fonction du nombre de patients qui se conforment aux recommandations. Au lieu de cela ils devraient être encouragés à prendre des décisions en fonction des données probantes et des préférences des patients (tableau 2). Quand les décisions divergent de la direction donnée cela pourrait être noté dans le dossier du patient en utilisant des codes comme choix du patient, décision partagée ou discutée et prise plutôt qu’être notées comme des exceptions (21).

IMG_0535

Une voie à suivre
Nous savons que la prise de décision par les individus peut varier, changer et dépend souvent du contexte et d’influences situés au-delà de la consultation. Nous ne nous attendons pas à ce que plus d’outils d’aide à la décision des patients, des recommandations plus claires et l’opportunité de réaliser des consultations centrées sur le patient dans le monde réel rendent les décisions parfaites mais pour certaines personnes elles les rendront meilleures.

Nous ne pouvons pas facilement résoudre les difficultés liées à la création de capacité et de temps nécessaires pour une prise de décision partagée, centrée sur le patient. Le récit de ces dix dernières années est celui de la médecine industrielle, traitant tous les patients avec la même intervention sans préoccupation explicite pour leurs préférences. Des mesures artificielles ont eu la priorité sur la bienveillance et la continuité des soins alors que nous savons que cette continuité est importante pour les patients atteints de maladies chroniques (22) et est associée à des coûts moindres et des taux d’hospitalisation réduits (23). Des soins de qualité impliquent un partenariat entre les patients et les professionnels de santé dans lequel les gens comptent plus que leurs maladies séparées. La recherche de soins de meilleure qualité implique une vision à double focale : un mouvement sans faille pour améliorer les résultats orientés patient fondés sur les données probantes, et cela à l’échelle du système, avec un engagement ferme de centrage sur le patient, ancré dans la diversité et l’individualité. Cela requiert une révolution pas seulement dans la recherche, les recommandations et la formation mais aussi dans les structures de travail et les contrats. Mais si nous sommes sérieux à propos des soins individualisés, centrés sur les patients, nous ne pouvons pas faire moins.

 

Post Scriptum du traducteur

Je lis régulièrement sur Twitter des discussions entre médecins sur leur mode de travail, leur mode et leur niveau de rémunération, sur la ROSP, le secteur 1, le secteur 2 et je reste observateur de revendications de corporation au sein desquelles le pour quoi faire est trop rarement exprimé. C’est pourtant me semble-t-il la question fondamentale : quelle médecine générale veut-on exercer, pourquoi, dans l’intérêt de qui, basée sur quels principes et quelles études ? J’ai traduit avec d’autant plus de plaisir ce texte de nos confrères anglais qu’il pose ces questions dans le bon sens et apporte des réponses qui personnellement me convainquent. Et montre en tous cas que la médecine générale a besoin d’une transformation profonde. Puisse-t-il aider à y participer

REFERENCES

  1. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ2014;348:g3725.
  2. Harrison S, Wood B. Scientific-bureaucratic medicine and U.K. health policy. Policy Stud Rev2000;17:2542.doi:10.1111/j.1541-1338.2000.tb00955.xpmid:17152688.
  3. Irving G, Holden J, Edwards J, Reeve J, Dowrick C, Lloyd-Williams M. Chronic heart failure guidelines: do they adequately address patient need at the end-of-life?Int J Cardiol2013;168:23049. doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.189 pmid:23465240.
  4. Hegarty K, Gunn J, Blashki G, Griffiths F, Dowell T, Kendrick T. How could depression guidelines be made more relevant and applicable to primary care? A quantitative and qualitative review of national guidelines. Br J Gen Pract2009;59:e14956.doi:10.3399/bjgp09X420581 pmid:19401008.
  5. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet2012;380:3743. doi:10.1016/S0140-6736(12)60240-2 pmid:22579043.
  6. Dumbreck S, Flynn A, Nairn M, et al. Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ2015;350:h949.pmid:25762567.
  7. National Voices. Supporting shared decision making.http://www.nationalvoices.org.uk/sites/default/files/public/publications/supporting_shared_decision-making.pdf
  8. Health Foundation. Why do shared decision making. http://personcentredcare.health.org.uk/person-centred-care/shared-decision-making/why-do-shared-decision-making
  9. Steel N, Abdelhamid A, Stokes T, et al. A review of clinical practice guidelines found that they were often based on evidence of uncertain relevance to primary care patients. J Clin Epidemiol2014;67:12517doi:10.1016/j.jclinepi.2014.05.020 pmid:25199598.
  10. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA2009;301:83141. doi:10.1001/jama.2009.205pmid:19244190.
  11. Greenhalgh T, Snow R, Ryan S, Rees S, Salisbury H. Six ‘biases’ against patients and carers in evidence-based medicine.BMC Med2015;13:200. doi:10.1186/s12916-015-0437-xpmid:26324223.
  12. Gawande A. Being mortal: medicine and what matters in the end. Metropolitan, 2014.
  13. Goldacre BM. NICE must do better at summarising and communicating evidence on statins. BMJ2014;349:g5081.doi:10.1136/bmj.g5081 pmid:25186969.
  14. Coulter A, Stilwell D, Kryworuchko J, Mullen PD, Ng CJ, van der Weijden T. A systematic development process for patient decision aids. BMC Med Inform Decis Mak2013;13(Suppl 2):S2. doi:10.1186/1472-6947-13-S2-S2 pmid:24625093.
  15. NHS. Shared decision making. 2012. http://sdm.rightcare.nhs.uk
  16. NICE. Patient decision aid: atrial fibrillation: medicines to help reduce your risk of a stroke—what are the options? 2014.https://www.nice.org.uk/guidance/cg180/resources/patient-decision-aid-243734797.
  17. NICE. Patient decision aid: taking a statin to reduce the risk of coronary heart disease and stroke. 2014.https://www.nice.org.uk/guidance/cg181/resources/patient-decision-aid-243780157
  18. Towards Optimized Practice. Cardiovascular risks. 2015. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs/54252506
  19. Heath I. The mystery of general practice. Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1995.http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/The_Mystery_of_General_Practice.pdf
  20. Snow R, Humphrey C, Sandall J. What happens when patients know more than their doctors? Experiences of health interactions after diabetes patient education: a qualitative patient-led study. BMJ Open2013;3:e003583. doi:10.1136/bmjopen-2013-003583 pmid:24231459.
  21. Audit Commission. Paying GPs. 2011.
  22. Freeman G, Hughes J. Continuity of care and the patient experience. King’s Fund, 2010.http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_document/continuity-care-patient-experience-gp-inquiry-research-paper-mar11.pdf
  23. Huntley A, Lasserson D, Wye L, et al. Which features of primary care affect unscheduled secondary care use? A systematic review. BMJ Open2014;4:e004746. doi:10.1136/bmjopen-2013-004746 pmid:24860000.

 

Lettre ouverte au Comité Scientifique du CNGE

Oh joie, le programme du CNGE 2015 à Dijon annonçait une plénière du Comité Scientifique alléchante : “Dépister ou ne pas dépister, comment communiquer et décider avec le patient ?” Pour qui comme moi a travaillé depuis plusieurs mois avec peine sur le sujet de la prise de décision partagée en médecine générale,(1) cela semblait prometteur. J’allais enfin peut-être avoir des réponses à des questions qui me préoccupent depuis un moment. Déception.

Commençons par une remarque positive : il est rassurant de voir la faculté questionner le dépistage plus ou moins organisé et notamment celui du cancer du sein, s’intéresser à la problématique de la présentation du risque aux patients et évoquer le concept de prise de décision partagée dont l’explication de la balance B/R des options possibles avec le patient constitue un point clé. On avait un peu l’impression jusqu’à récemment que ces notions n’entraient pas dans le champ de vos préoccupations. Par exemple en lisant votre bulletin du 9 novembre 2015 (2) sur le dépistage de cancer colorectal on constate que le bien-fondé de ce dépistage n’est pas remis en cause (mais vous nous encouragez désormais à regarder les dépistages d’un œil critique), que les bénéfices ne sont exprimés qu’en valeur relative (approche que fort heureusement vous dénoncez maintenant) ou que les risques pour le patient ne sont pas mentionnés (ouf ! vous encouragez dorénavant les médecins généralistes à expliciter la balance B/R des dépistages à leurs patients). Que de chemin parcouru en deux semaines !

Pourtant il reste à en accomplir l’essentiel si je me base sur ce qui a été dit lors de cette plénière.

1 – Les outils d’aide à la décision des patients

La présentation de la notion d’outil d’aide à la décision pour les patients (OADP) dans le cadre de la prise de décision partagée m’a choqué. Vous nous avez montré le guide personnel d’aide à la décision d’Ottawa (3) en expliquant que ce type d’outil, très formel, très lourd, ne correspondait pas à notre culture “française” avant de passer à la suite en évacuant d’un revers de bras et d’un clin d’œil complice un pan fondamental pour l’avenir de la médecine générale encore totalement négligé en France, furieusement vacant : celui des outils d’aide à la décision des patients.

Je m’explique.

D’abord le guide d’Ottawa : il s’agit, je cite (4), “d’un outil pour une décision « difficile » en matière de santé ou de services sociaux.” C’est un outil générique, effectivement lourd, destiné à être utilisé de manière exceptionnelle. Bref dans le paysage des OADP il s’agit d’un d’un cas très particulier qui ne constitue en aucun cas un exemple valable.

Passons au cas général. Je vous invite avant de poursuivre à jeter un œil à cette liste (5) établie et maintenue par l’Institut de recherche de l’Hôpital dOttawa. Vous pourrez y découvrir des centaines d’OADP en langue anglaise, produits par Cochrane, Healthwise, le Dartmouth Center ou encore l’Université de Laval, chacun étant évalué selon des critères stricts de l’IPADS (6) ou International Patient Decision Aid Standards. Cette consultation devrait vous permettre de comprendre l’ampleur et l’importance du sujet. Cela permettra également au néophyte de se familiariser avec la notion d’OADP que je ne développerai pas ici afin de ne pas alourdir. Notons pour faire simple, que dans le cadre d’une pratique de prise de décision partagée, ce sont des outils présentés puis remis au patient qui lui permettent d’appréhender la balance bénéfices/risques des différentes options possibles et l’aident à explorer les motivations de sa décision.

Sachez que de nombreuses équipes travaillent sur ce sujet pour déterminer la meilleure approche, produire de nouveaux outils, élaborer des guides de développements d’outils et même des logiciels de développement d’outils, qu’une synthèse Cochrane (7) sur l’impact de de l’utilisation de ces OADP est mise à jour une fois par an (et montre leur intérêt majeur dans la prise de décision et la satisfaction du patient pour cette décision). Le moins que l’on aurait pu attendre de votre Comité c’est qu’il nous indique quelles initiatives allaient ou devraient être prises en France pour rattraper notre retard considérable en la matière, qu’il donne des orientations de recherche claires ou que sais-je, plutôt que de l’évacuer en criant “cocorico on n’est pas comme les anglo-saxons !”

Cette situation m’irrite d’autant plus qu’il est vital que les médecins généralistes – logiquement au travers de leur filière universitaire –  prennent la main sur la création et la diffusion des OADP et ce pour trois raisons principales.

  1. La première des raisons tient à la définition du métier : le généraliste est centré sur la personne, pas sur tel ou tel organe. Il s’intéresse à la personne dans toutes ses dimensions, sa complexité et se doit de prendre en compte ses valeurs. Se donner les moyens, les outils qui permettront demain d’associer de plus en plus et de mieux en mieux les patients aux décisions qui les concernent est en droite ligne avec le fondement de ce métier.
  2. La seconde tient à l’existence de la médecine générale elle-même. Cette spécialité si souvent méprisée des politiques et des mandarins hospitaliers, si peu choisie par les internes, avec une démographie en baisse alarmante, trouvera dans l’établissement d’un corpus d’OADP en médecine générale un moyen de s’approprier son territoire, de marquer sa spécificité, de renforcer sa légitimité. Et d’éviter que son métier ne lui soit dicté par les spécialistes d’organes des CHU au travers de leurs propres outils.
  3. Une troisième raison, plus sournoise, se fait jour. Les firmes ayant des intérêts financiers dans la santé ont commencé à comprendre que l’évolution vers une médecine participative, favorisant la prise de décision partagée était inéluctable et certaines, intelligemment, investissent dans le nerf de la guerre, à savoir les OADP. Si l’on n’y prend garde, ces outils deviendront des moyens nouveaux et efficaces pour leur propre promotion. La médecine générale doit rester indépendante et jouer son rôle de protection des patients vis à vis des intérêts financiers sans scrupules. Ce qui peut demain devenir un de ses outils essentiels doit être élaboré hors de toute influence financière (8).

2 – La présentation du risque

C’est à la toute fin de cette plénière, dans un brouhaha croissant de gens pressés de rejoindre la pause, que mon désespoir a atteint son acmé.

A peine audible, l’un d’entre-vous tentait de délivrer le message suivant : “Alors à vous maintenant, allez chercher les données, explorez la littérature pour mettre au point votre présentation de risque à vos patients”. Je suis probablement le seul à y avoir prêté attention, tout en essuyant une petite larme.

Je m’explique

Bien présenter les risques (ou les absences de risque) à nos patients pour les aider à participer au choix d’une option thérapeutique ou d’une autre est essentiel à la prise de décision partagée. Il semble même important de chiffrer et illustrer cette présentation comme vous avez pu le souligner et comme certains auteurs (9) le confirment. Mais pour arriver à faire cela, deux problèmes considérables se posent : rassembler des chiffres valides et adaptés au patient considéré et les présenter de manière pertinente, efficace et non manipulatrice, si possible de manière graphique comme suggéré dans votre présentation. De nombreux travaux (10), parfois contradictoires, ont été menés à ce sujet. A ces deux problèmes difficiles s’ajoute celui de l’actualisation de ces données.

Dans le cadre de mon mémoire, j’ai travaillé cette question, j’ai cherché les sources, j’ai ramé parce que c’est très difficile de savoir si elles sont valides, fiables, non corrompues, etc. quand elles ne sont tout simplement pas inexistantes ou dissimulées. Trouver et publier les chiffres de risques permettant d’expliciter objectivement la balance B/R des options qui s’offrent aux patients dans les cas importants où la prise de décision se doit d’être partagée devrait être à mon sens une mission de votre comité et non pas une incantation adressée à un amphi entrain de se vider. Moi qui espérait trouver enfin des éléments pour ma future pratique, quelle déception !

Vous laissez ensuite à chacun le soin de les présenter correctement, graphiquement, et allez-y ! Mais comment, sans une formation à la présentation des risques, une formation graphique et du temps, beaucoup de temps, cela est-il possible ? Ne vaut-il pas mieux qu’une instance comme la vôtre ou je ne sais quelle instance du CNGE se préoccupe de produire ou d’organiser la production d’un tel corpus ? Avec les mêmes arguments que ceux donnés pour les OADP.

Disons que je m’attendais à quelque chose de nettement, nettement, nettement mieux. Voutch

En conclusion

La médecine générale est la médecine centrée sur le patient. Un des moyens forts de le manifester consiste à pratiquer la prise de décision partagée. Je me réjouis que ce sujet ait été effleuré dans une plénière du Comité Scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants. Mais il est clair que si rien ne s’organise au niveau de la formation des étudiants à cette pratique, au niveau du développement des outils d’aide à la décision – qui pourrait s’appuyer par exemple sur la traduction / adaptation de corpus existant ailleurs – ou à celui de la production de systèmes graphiques et chiffrés de présentation des risques, c’est bien au niveau de l’incantation que l’on en restera.

N’est-il pas temps que le CNGE prenne au sérieux la prise de décision partagée en médecine et agisse pour en faire une réalité en France ?

PS : j’en profite pour poser une autre question : le CNGE prévoit-il un jour de s’intéresser et/ou de relayer et/ou adapter à la France l’initiative Choisir avec soin (11) ?

 

Références

1 – La prise de décision partagée en médecine générale [Internet].Accueil; [cited 29Nov2015]. Retrieved: https://sites.google.com/site/ladecisionpartagee/

2 – Test immunologique de dépistage du cancer colorectal : un plus en termes de performances et de simplicité – Novembre 2015 [Internet]. [cited 29Nov2015]. Retrieved: http://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/test_immunologique_de_depistage_du_cancer_colorect/

3 –  Guide personnel pour aide à la décision (Ottawa) – Outils d’aide à la décision pour les patients – Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa [Internet]. [cited 29Nov2015]. Retrieved: https://decisionaid.ohri.ca/francais/gpdo.html

4 – Outils d’aide à la décision pour les patients – Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa [Internet]. [cited 29Nov2015]. Retrieved: https://decisionaid.ohri.ca/francais/index.html

5 – A to Z Inventory -Patient Decision Aids – Ottawa Hospital Research Institute [Internet]. [cited 29Nov2015]. Retrieved: https://decisionaid.ohri.ca/azlist.html

6 – International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration [Internet]. [cited 29Nov2015]. Retrieved: http://ipdas.ohri.ca/

7 – Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews Reviews. Jan2014;

8 – On pouvait par exemple lire ici, le 28 novembre 2015 : Health Dialog is a total population healthcare services provider that offers risk-bearing entities (health plans, employers, and providers) an integrated suite of services driven by powerful analytics. These services include member engagement programs, multi-channel health coaching, and shared decision making toolsWe are part of the Rite Aid family, a $26B retail health organization. Through client partnerships and customized engagements, our dedicated team of healthcare professionals helps clients improve quality of care and reduce healthcare costs while empowering individuals to make informed health and wellness decisions.

9 –  Trevena LJ, Barratt A, Butow P, Caldwell P. A systematic review on communicating with patients about evidence. J Eval Clin Pract Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2006;12(1):13–23

10 – Trevena LJ, Zikmund-Fisher BJ, Edwards A, Gaissmaier W, Galesic M, Han PK, et al. Presenting quantitative information about decision outcomes: a risk communication primer for patient decision aid developers. BMC Med Inform Decis Mak BMC Medical Informatics and Decision Making. 2013;13(Suppl 2).

11 – Choosing Wisely Canada [Internet]. [cited 29Nov2015]. Retrieved: http://www.choisiravecsoin.org/

Recherche calculateur de risque CV désespérément

Je vous propose aujourd’hui un extrait de mon mémoire en cours de rédaction dont le sujet général est : comment vais-je m’y prendre pour pouvoir, dans ma pratique de la médecine générale, mettre en œuvre la prise de décision partagé (PDP) ?

Nous sommes ici dans le chapitre concernant la présentation du risque au patient et je traite de la difficulté à obtenir des chiffres fiables et à jour en prenant comme exemple la question des risques cardiovasculaires

Comment accéder à des chiffres de risque fiables et applicables au patient concerné ?

A titre d’exemple pratique, nous abordons dans cette section la question de la lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires. Les maladies cardio-vasculaires constituent en effet la 1ère cause de décès dans le monde et la lutte contre leurs facteurs de risques, dont bon nombre peuvent être diminués, est une priorité pour les médecins généralistes. Voici comment l’OMS définit ces facteurs de risque :

Les principaux facteurs de risques des cardiopathies et des AVC, sont une mauvaise alimentation, un manque d’activité physique, le tabagisme et l’usage nocif de l’alcool. Les effets des facteurs de risque comportementaux peuvent se traduire chez les personnes par une hypertension, une hyperglycémie, une hyperlipidémie, le surpoids et l’obésité. Ces «facteurs de risque intermédiaires» peuvent être évalués dans les établissements de soins de santé primaires et ils sont le signe d’un risque accru d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, de défaillance cardiaque et d’autres complications.

On a constaté que cesser de fumer, réduire l’apport en sel dans son alimentation, consommer des fruits et des légumes, pratiquer une activité physique régulière et éviter l’usage nocif de l’alcool permettaient de réduire le risque de maladie cardiovasculaire. En outre, le traitement médicamenteux du diabète, de l’hypertension et de l’hyperlipidémie peut s’avérer nécessaire pour diminuer le risque cardiovasculaire et prévenir les infarctus et les AVC. Les politiques de santé, qui créent des conditions propices pour qu’il soit à la fois abordable et possible de faire les bons choix en matière de santé, sont essentielles pour inciter les populations à adopter un comportement sain et à s’y tenir.

Il existe aussi un certain nombre de déterminants sous-jacents des maladies cardiovasculaires. Ils proviennent des principales évolutions sociales, économiques et culturelles – la mondialisation, l’urbanisation et le vieillissement de la population. D’autres déterminants des maladies cardiovasculaires sont la pauvreté, le stress et les facteurs héréditaires.

Je trouve cette définition plutôt bonne en ce qu’elle hiérarchise les facteurs de risque de manière originale, positionnant les facteurs comportementaux au bas de la pyramide, qu’elle parle de l’hyperglycémie ou de l’hypertension artérielle comme de facteurs de risque et pas de maladie à traiter en soi. Elle reste très “politiquement correcte” sur les déterminants économiques sous-jacents alors que l’omniprésence de la publicité pour les boissons sucrées, les jus de fruits “innocents”, et le fast-food sont impliqués dans la genèse des risques.

1/ L’intimation c’est has been non ?

Intimer à nos patients de mieux manger, de maigrir, de ne plus fumer, de prendre des statines, de faire de l’exercice régulièrement, de boire de l’alcool en toute modération, de ne pas manger salé, de prendre des antidiabétiques oraux, de ne pas être stressés, de faire attention à leur HbA1c et à leur glycémie, d’arrêter les bonbons et les pâtisseries, selon les cas, ne s’avère ni efficace ni participatif. Bien souvent, le diabète de type 2, l’hypertension sont présentés comme des maladies à part entière nécessitant un traitement à vie, sans que l’on explique de manière précise et chiffrée les avantages et les risques de suivre ces traitements ou de suivre ce programme pour telle ou telle personne.

2/ Le cas des objectifs de substitution (surrogate outcomes) et des recommandations

Le diabète de type 2 constitue un exemple particulièrement caricatural puisque l’on se base sur des indicateurs (glycémie à jeun, taux d’HbA1c) pour définir des valeurs à atteindre sans savoir si cela a un impact sur la morbi-mortalité. Le diagnostic de diabète est posé (« Cher patient, vous avez eu une glycémie supérieure à 1,26 g/l à deux reprises au cours des 6 derniers mois, donc vous êtes diabétique et il va falloir suivre un traitement à vie pour cela. Par ailleurs il ne faut plus manger de sucre. » « Cher patient, votre HbA1c est à 7,5%, il faut absolument augmenter votre traitement pour la ramener au-dessous de 7% sous peine de graves problèmes cardio-vasculaires, ophtalmologique ou rėnaux. » “A bon, vous continuez à manger des gâteaux cher patient, vous voulez donc mourir précocement ?”

Je caricature le propos mais quand on sait que la CPAM dans son système d’incitation financière des médecins généralistes appelé le ROSP verse des primes en fonction du taux d’HbA1c de leur patientèle diabétique – alors même qu’aucune étude scientifique ne démontre un impact quelconque de la poursuite de cet objectif sur la morbi-mortalité de ces patients – outre la question de la pertinence de cet indicateur, on peut s’interroger sur la place laissée à la prise de décision partagée (PDP) sur ce sujet.

ROSP HBA1C

De même pour les autres objectifs ROSP concernant la population diabétique : on est typiquement dans une approche directive, paternaliste, non différenciée selon les patients – le risque diabétique est évalué globalement, sans tenir compte des variantes importantes liées au sexe, à l’âge, au niveau d’HbA1c, variantes qui induisent des niveaux de risque macro-vasculaires très différents – fixant notamment des valeurs chiffrées maximum pour le LDL cholestérol issues de « recommandations » sans que l’on sache quel est l’impact réel en terme de risque.

ROSP LDL

Nous sommes bien typiquement dans des résultats de substitution dont on sait aujourd’hui qu’ils doivent être regardés avec circonspection. Nous sommes bien loin de la PDP. Revenons-y.

3/ Recherche calculateur de risque désespérément

Il me semble pourtant que la question cruciale de ces facteurs de risque mériterait une tout autre approche en médecine générale qui passerait des recommandations à l’examen des faits, de la prise en charge à la PDP en fonction des options, de l’observance du traitement à l’adhésion du patient. Cela permettrait une décision dans laquelle la situation personnelle du patient, ses objectifs, ses valeurs, ses choix de vie, sa compréhension globale des risques qu’il ou elle encourt et de la diminution de ces risques en fonction de(s) l’action(s) corrective(s) engagée(s), sa motivation à se prendre en mains seraient prises en compte.

Alors je me suis demandé comment je pourrais m’y prendre pour me rapprocher de cette situation.

Pour que ça marche, tout commence par un exposé des facteurs de risque et du calcul du risque personnel du patient. Nous avons vu comment présenter les informations de risque. Il ne me reste plus qu’à trouver les bonnes sources d’information afin d’obtenir des données aussi concrètes et valides que possible. C’est là que ça se gâte.

En France, la référence officielle est le calculateur SCORE, fourni gracieusement par l’ESC (European Society of Cardiology) qui ne permet de calculer que le risque de décès par maladie cardiovasculaire à 10 ans. Il est présenté par l’ESC comme ayant les avantages suivants :

  • Rapide et facile à utiliser
  • Fondé sur des preuves scientifiques
  • Personnalisé pour chaque patient
  • Représentation graphique du risque absolu de MCV
  • Mise en évidence de la zone d’intervention
  • Conçu pour évoluer

Malheureusement aucune de ces assertions n’est vraie.

  • Le calculateur est long et compliqué à utiliser. Il faut créer un compte avec mot de passe puis créer un patient dans la base de données. On peut faire plus simple !
  • On sait que, concernant l’impact du cholestérol comme facteur de risque cardiovasculaire, les preuves scientifiques sont remises en question. Comme en dehors de l’âge et du sexe c’est un des seuls 3 facteurs de risque retenus, on est à environ 33% sans preuve scientifique.
  • Il est personnalisé avec très peu d’éléments (3 en dehors de l’âge et du sexe). Il ne prend pas en compte “Les principaux facteurs de risques des cardiopathies et des AVC, que sont une mauvaise alimentation, un manque d’activité physique, le tabagisme et l’usage nocif de l’alcool.” comme dirait l’OMS. L’hyperglycémie ou les antécédents familiaux sont également ignorés.
  • La représentation graphique est ultra sommaire et ne mérite pas qu’on en parle
  • La zone d’intervention montre le poids de chacun des facteurs de risque dans le risque global. Mais comme le nombre de facteurs de risque utilisés est limité et que l’un d’entre-eux, le cholestérol, est loin de faire l’unanimité, on en tire essentiellement qu’il faut arrêter de de fumer et baisser la pression artérielle. WOW !
  • Il est conçu pour évoluer. Je n’ai pas le temps d’attendre !

Pour le reste, Score précise :
Le risque peut être supérieur à celui indiqué par les tables dans les cas suivants:
Sujets sédentaires ou obèses, notamment ceux qui présentent une obésité centrale ;
Sujets avec des antécédents familiaux importants de MCV prématurée ;
Sujets socialement défavorisés ;
Sujets souffrant de diabète (en cas de diabète, le risque peut être 5 fois plus élevé chez les femmes et 3 fois plus élevé chez les hommes par rapport aux non diabétiques) ;
Sujets avec un faible taux de cholestérol HDL ou un taux élevé de triglycérides ;
Sujets asymptomatiques atteints d’athérosclérose préclinique détectée, par exemple, par un indice de pression systolique réduit ou une imagerie telle qu’une échographie carotidienne ou une tomographie.

Tout en omettant par exemple la consommation d’alcool ou l’insuffisance rénale chronique et en ne nous donnant aucun moyen d’évaluer le poids de ces risques de manière fine.

Ci-après le graphe un peu obsolète mais bien connue fourni par l’ESC pour exprimer le risque Score qui ne prend pas encore en compte la disctinction HDL / LDL cholestérol alors même que cette notion est dépassée aujourd’hui.

IMG_9603

Tout cela pour dire que la source officielle en France pour l’information sur les risque cardio-vasculaire (on parle de la première cause de mortalité) est largement perfectible et, à mon goût, tout à fait insuffisante pour soutenir une délibération menant à une prise de décision partagée.

Il existe un certain nombre d’autres études sur ce problème, la plus célèbre étant celle de Framingham. J’ai regroupé ici liens et brefs commentaires sur les différents calculateurs que j’ai pu recenser sur internet. Je me suis servi de ces outils pour calculer le risque de base d’un homme afin d’observer les différences d’un calculateur à l’autre. Voici les résultats :

IMG_9606

PROCAM : risque coronarien mortel et infarctus du myocarde (Suisse)
FRAMINGHAM : Tous risques cardio vasculaires (USA)
QRISK2 (UK) : risque crise cardiaque et AVC (UK)
SCORE BASE : risque létal CV (Pays EUR faible risque)
ACC/AHA : risque crise cardiaque et AVC (USA)
SCORE x 3* : Tous risques cardio vasculaires (Pays EUR faible risque)

*Pour évaluer un risque global (et pas seulement létal) à partir de SCORE, on apprend dans  Risk stratification and risk assessment, que le risque total de maladie et décès cardiovasculaire à 10 ans est égal à 3 fois le risque SCORE létal, le chiffre étant plus bas quand le patient est plus âgé.

D’un point de vue purement pragmatique, j’observe que les courbes les plus proches de celle de SCORE x 3 sont celles de QRISK 2 et de l’ACC/AHA qui ne calculent que le risque d’infarctus et d’AVC alors  que SCORE x 3 indique un risque CV global incluant donc en plus l’insuffisance cardiaque, l’angine de poitrine ou la claudication intermittente.

Entre les deux approches (QRISK2 et ACC/AHA), la première me semble mieux convenir à la prise de décision partagée en médecine générale. Elle prend en compte plus de facteurs (notamment IMC) et permet d’examiner plus d’options de manière éclairée. Ses chiffres sont actualisés tous les ans en avril, ce qui en fait l’approche la mieux actualisée.

Ses concepteurs précisent que le risque exprimé est surévalué pour les pays aisés (comme la France). Mais,

  • dans la mesure où le risque évalué par QRISK 2 n’est pas un risque CV complet,
  • dans la mesure ou la courbe est proche de celle de SCORE x 3,
  • sachant que tous ces calculs ont une marge d’erreur non négligeable,

je considère que je peux utiliser ce calculateur pour la pratique de la médecine générale en France en précisant à mes patients :

  • qu’il évalue le risque CV global mortel et non mortel, angine de poitrine, infarctus, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, artérite des MI, (cet ajout de maladies compensant dans mon esprit la surévaluation du risque de base),
  • que ses pourcentages ne sont pas de la science exacte.

OUF ! J’ai trouvé ma source. De plus, comme James McCormack et Pfiffner reprennent le QRISK 2 dans leur superbe calculateur graphique (attention de bien sélectionner QRISK 2 en haut) c’est décidé, ce sera mon outil de base pour aborder la discussion sur les facteurs de risque CV avec mes patients.

A suivre…

 

Un choix « éclairé » pour le dépistage du cancer colorectal ?

Cher Prescrire,

J’ai lu avec beaucoup d’intérêt ton papier “Cancer colorectal : test immunologique disponible en France” dans le numéro de septembre 2015. J’ai bien apprécié ton dernier paragraphe avec lequel je suis tout à fait d’accord : “Les informations sur les bénéfices du dépistage et sur les risques des coloscopies sont à transmettre aux personnes susceptibles de participer à ce dépistage, pour un choix éclairé.”

Du coup j’ai relu l’article en me disant que j’avais du rater quelque chose car ce dernier paragraphe semblait sous-entendre que l’information nécessaire avait été fournie plus haut.

Pour informer les patients, j’aurais besoin en effet de savoir quel risque ils ont d’avoir un cancer colorectal (on appelle cela la prévalence) et ce en fonction au moins de leur sexe et de leur âge car ce n’est pas pareil pour tout le monde. J’aurais aussi besoin de savoir quel est le taux de mortalité chez les gens qui suivent le dépistage et chez ceux qui ne le suivent pas pour leur montrer la différence. Il ne serait pas inutile que je connaisse la sensibilité du test et sa spécificité. Avec la prévalence correspondant au sexe et à l’âge je pourrais alors calculer le risque qu’ils aient une coloscopie pour rien par exemple. Mais j’ai eu beau lire, je ne retrouve aucune de ces informations dans ton article. J’apprends simplement qu’avec l’ancien test l’impact du dépistage du cancer colorectal en terme de mortalité par ces cancers était modeste.

Comme tu signales que tu as obtenu pas mal d’informations sur le site e-cancer, Je me suis permis d’aller les consulter et j’ai trouvé sur leur joli diaporama à destination des professionnels de santé, les chiffres suivants concernant le test immunologique OC Sensor (celui qui est dans les belles enveloppes bleues) : sensibilité 65 à 75%, spécificité 96 à 98%. C’est déjà pas mal.

Pour ce qui concerne les prévalences, le site de l’Inca est très pauvre et j’ai donc du me tourner vers le National Cancer Institute (USA) qui propose un outil de mise à disposition de statistiques remarquable dont on aimerait qu’il inspire l’Inca. Là j’ai trouvé ma réponse. Elle concerne les habitants des Etats-Unis d’Amérique comme tu dis et pas les français. Mais bon comme l’Inca dans son diaporama cite des sources identiques pour certains de ses chiffres, je m’en contenterai aussi. Donc chers lecteurs, en exclusivité française, voici la prévalence du cancer colorectal aux USA (chiffres 2012) selon l’âge et le sexe – et dont on se dit qu’elle doit probablement ressembler à celle de par chez nous sans rien en savoir d’ailleurs).

Prévalence Cancer Colorectal USA 2012

Comme on peut l’observer il y a quelques différences !

A partir de là j’ai pu calculer (en retenant les valeurs de sensibilité et de spécificité hautes) que :

pour 1000 femmes de 50 à 59 ans participant au dépistage

  • 2 ou 3 (0,2 à 0,3%) auront du sang dans les selles, subiront une coloscopie et auront un cancer dépisté,
  • Une (0,1%) n’aura pas de sang dans les selles alors qu’elle a un cancer et sera faussement rassurée,
  • 20 (2%) auront du sang dans les selles et subiront une coloscopie mais n’auront pas de cancer,
  • 977 (98%) n’auront pas de sang dans les selles ce qui traduira bien l’absence de cancer.

A l’autre bout du spectre, pour 1000 hommes de 70 à 79 ans participant au dépistage (je sais que le programme de dépistage s’arrête à 75 ans mais je n’ai les chiffres que pour cette tranche) :

  • 13 à 14 (1,3 à 1,4%) auront du sang dans les selles, subiront une coloscopie et auront un cancer dépisté
  • 4 à 5 (0,4 à 0,5%) n’auront pas de sang dans les selles alors qu’’ils ont un cancer et seront faussement rassurés
  • 20 (2%) auront du sang dans les selles et subiront une coloscopie mais n’auront pas de cancer
  • 962 (96%) n’auront pas de sang dans les selles ce qui traduira bien l’absence de cancer.

Pour nous éclairer un peu plus tu nous donnes les risques de la coloscopie (que tu estimes quasi doublés par rapport à ceux cités par l’INCA). Je retiens donc ton chiffre de 7 à 9 effets indésirables graves pour 1000 coloscopies.

De là je peux calculer le risque d’avoir un accident grave lors de la coloscopie pour un patient qui s’engagerait dans le dépistage :

  • pour les femmes de 50 à 59 ans il est de 0,02%
  • pour les hommes de 70 à 79 ans il est de 0,03%

Ce chiffre est faible et difficile à appréhender. Il signifie que 2 à 3 personnes pour 10.000 s’engageant dans le dépistage auront un accident grave de coloscopie. Les décès par coloscopie étant quantifiés à 3 pour 10.000 coloscopies, le risque de décès du fait de l’engagement dans le dépistage est de 0,0008% soit 8 pour 1 million de personnes s’engageant dans le dépistage.

Probabilités à l'issue du dépistage

Toi je ne sais pas mais moi j’ai tendance à penser que selon que l’on est une femme de 55 ans ou un homme de 72 ans, on ne va pas voir les choses de la même manière car les chiffres pour éclairer notre décision ne sont pas les mêmes. Entre autres.

Enfin pour pouvoir aller au bout de la question, il serait indispensable de connaître les taux de mortalité par cancer colorectal et toutes causes des personnes s’engageant dans le dépistage et de celles ne s’y engageant pas. Mais ça, comme tu le précises on ne le saura que dans le futur. On sait que jusque là les études sur les anciens tests ne sont pas ultra convaincantes (quelques décès par cancer colorectal en moins pour 1000 personnes suivant le programme de dépistage, mortalité toutes causes inchangée, NEJM 2013).

En attendant les autorités nous engagent à convaincre le maximum de personnes à entrer dans ce programme de dépistage. J’apporterai pour ma part une information un chouillat plus “éclairée” avant de remettre l’enveloppe, si telle est la décision que nous prenons alors avec le patient.

ANNEXE :

Courbes de probabilités à l’issue du dépistage par tranche d’âge

PRobabilités à l'issue du dépistage mixte

Et une vision du même résultat sous une forme peut-être plus parlante, en fréquence naturelle :

50 à 5960 à 69

70 à 79Tableaux de contingence pour les différentes tranches d’âge et par sexe

Tableaux contingence