MSP : notes de congrès FEMASIF

  • Il y a quelques semaines, j’ai assisté à une journée organisée par la FEMASIF, la Fédération des Maisons et des Pôles de Santé d’Ile de France (IDF). Voici quelques notes prises en séance qui ne reflètent que l’opinion de leur émetteur initial, pas nécessairement la mienne.
  • Ce billet vient en complément de « Pourquoi je rêve de rejoindre un projet de MSP« 
  • Il est un peu aride je m’en excuse par avance.
  • Historique
    • Par Didier Ménard (Pdt FFMPS)
    • 1000 MSP prévue en France à fin 2015
    • 1ères MSP apparues en 2005
      • En zones rurales pour faire face à désertification
      • Les MSP ré interrogent le système
      • Il y a crise du système
      • Un projet de MSP à Strasbourg suscite des pétitions des MG locauxinstallés
    • MSP = solution, pourquoi
      • Exercice pluri professionnels
        • Par opposition au fonctionnement en silo
      • Selon protocoles
      • Sans hiérarchie
      • On évalue, on s’auto-évalue
      • Système informatique partagé
      • Actions en santé publique
      • Passe du soin de la personne à santé des populations
        • Ça peut faire peur
      • Répond a évolution épidémiologique = vieillissement population, maladies chroniques
  • ARS
    • Par Pierre Ouanhon, Pôle Ambulatoire et services aux professionnels de santé, ARSIDF
    • Pourquoi ARS soutient le mouvement
      • Favorise installation des jeunes
      • Bonne réponse a maladies chroniques par la pluridisciplinarité
      • Continuité des soins
      • Santé publique
      • Formation
      • Accessibilité financière, géographique, physique
      • Pratique pour ARS car interlocuteur significatifs en face / visibilité par les autres acteurs du territoire : H, etc
      • Parle de période de transition vers un mouvement qui ne reviendra pas en arrière
    • Comment ARS soutient le mouvement
      • Soutien au diagnostique territoire / faisabilité / système information (jusqu’à 50 K€)
      • Entraîne le soutien financier d’autres acteurs / collectivités territoriales
      • Accompagne structures en fonctionnement
        • Expérience des « nouveaux modes rémunération » les NMR
        • Accompagnement territorial
    • En 2015
      • Font zonage des lieux où il y a des besoins
      • 30 % de territoires en IDF à couvrir
        • 93- 77- 95 – Paris
        • A partir de
          • Démographie médicale
          • Age des médecins
          • Structure population
          • En retirant les SOS médecins
      • Vont faire un cahier des charges
        • Cadrage et exigences
        • Condition pour étude faisabilité
        • Condition pour aide au démarrage
        • Modalités suivi et appui au développement des structures en fonctionnement de plus de 6 mois
          • Fait- on ce qu’on avait prévu ?
      • 10 projets par an en Ile de France = 40 ou 50 MG pour 10.000 MG en IDF. Paris 11 MSP fin 2014
      • 9 sites expérimentaux Asalée
      • Annonce de modes de rémunération spécifiques pour favoriser
        • Coordination
        • Santé publique
        • Administratif
      • ARS IDF poursuit l’expérimentation sur les nouveaux modes de rémunération même si niveau national ne suit pas
    • Limites
      • Soutien investissement ARS limité mais stimule les collectivités territoriales
      • Nouveaux modes rémunération incertains dans leur pérennité
      • Gros problème des locaux
        • Pas de locaux disponibles facilement et rapidement
        • Projet prend donc au moins 3 à 4 ans
        • La fédération y travaille pour les grandes villes
          • Elle va mettre en place une structure pour trouver et aménager locaux
  • Les Nouveaux Mode de Rémunération
    • Yann Bourgueil, IRDES : lien vers le document complet
    • Sources de financement peuvent être multiples
    • Evaluation des NMR
      • Argent collectif 3 a 5 % du ca à partgaer
      • ARS gère
      • La collaboration au sein des MSP n’existe pas toujours
      • Comment mesurer l’efficacité des NMR ?
        • Productivité car regroupement
        • On a pu évaluer l’exercice pluri pro mais pas les NMR
        • Moindre dépense
          • Moins recours spécialiste
          • Moins de prescription médicamenteuse
          • Cette moindre dépense correspond au financement apporté
      • Pourquoi évaluer et résultats
        • Il faut savoir si ça fait de l’effet
        • Qualité plutôt meilleure que isolé classique
        • Plus il y a intégration meilleurs sont les résultats
    • Divers
      • Les personnes s’engagent pour raison variées
        • Du militant au fonctionnaire
      • Forcément contrôles de la tutelle puisque donnent de l’argent
      • C’est un vrai changement du système
      • Besoin de recherche, de développement universitaire
      • Besoin d’uniformiser les systèmes d’information, la codification, etc. pour pouvoir faire études multi-centriques
  • Atelier Asalée
    • action de santé libérale en équipe
      • Infirmier.ères Installés.es dans cabinet médical
        • besoin poste de travail
        • accès au SI
        • Mais travail à domicile
      • Exercé par infirmières de santé publique
        • Nécessite accréditation spéciale
      • Concerne 4 protocoles précis, voir plus loin
    • Mode travail
      • Patient ayant un besoin se voit proposer intervention de l’infirmière par médecin
      • Si patient OK l’infirmière le rappelle et le rencontre
      • Un doc est signé entre infirmière et patient et il y a un suivi régulier
        • ETP , actes dérogatoires
      • Infirmière fait CR dans SI a chaque consultation
      • Consultations durent 50 mn
      • Points réguliers entre médecin et infirmière
    • Pratique
      • Besoin accès dossier médical
      • Bureau éventuellement tournant
      • Ordinateur et accès internet
      • Au moins 1 patient par jour par médecin pour justifier
    • Protocoles
      • Dépistage et suivi Diabète 2
        • Prescription examens fond d’œil, ECG, biologie
      • Suivi patients a risque CV
        • Prescription ECG, Bio…
      • Dépistage BPCO
        • Prescription spirométrie
      • Repérage troubles cognitif
        • Prescription repérage, tests
  •  Conclusion
    • Lien MSP et territoire
    • Un genre de ROSP va se mettre en place. Seront favorisés :
      • Organisation favorisant accès au soin, horaires etc
      • SI partagé
      • Mise en avant protocole pro
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Pourquoi je rêve de rejoindre un projet de Maison de Santé Pluri Professionnelle

Je garde de ma première vie de médecin (1983-1986), deux souvenirs très intenses au plan émotionnel; mais diamétralement opposés au plan de leur ressenti.

Ma dernière année “d’études” a consisté en un stage de ce que l’on appelait à l’époque Faisant Fonction d’interne, FFI en abrégé, en réanimation chirurgicale et au SMUR de l’hôpital de Poissy. Nous étions 4 FFI, assurant la permanence des gardes et passant donc un temps assez considérable à l’hôpital. J‘avais proposé à mes collègues de prendre l’économat de l’internat et nous avions été élus, eux en tant que sous-économes, moi-même en tant qu’économe. Ce qui signifiait qu’il y avait toujours quelqu’un avec la clé de la réserve de pinard sur place. Pratique. J’ai organisé divers tonus, une collecte auprès des chefs de services et autres hauts gradés pour acheter une piscine – ils ont payé -, un feu d’artifice plutôt haut en couleurs, décoré l’internat avec des affiches de Magritte, Folon et Schlosser (succès mitigé), rencontré les différentes instances de l’hôpital pour résoudre les problèmes de l’internat – essentiellement améliorer l’ordinaire. Dans le même temps il y avait les sorties SMUR, transferts, accidents sur l’A13, Tentatives de suicide, situations psychiatriques aiguës, les arrivées un peu chaotiques aux urgences, les nuits agités sur la route, etc. 

L’intensité de cette vie, l’incroyable ambiance collective de travail et de détente ont fait de cette année un moment inoubliable pour moi.

Puis je me suis retrouvé  pendant près de 3 ans remplaçant en médecine générale, sans avoir jamais vu un enfant, un tympan, une angine, etc. Je me suis retrouvé dans des maisons glauques au fin fond du Morvan, de la Vendée ou de la Charente (1)  pour des remplacements où il fallait venir “accompagné” – car c’est l’épouse du Docteur qui faisait le standard, la lessive, le ménage et la cuisine – seul (hormis les accompagnatrices, en général des copines fauchées que je rémunérais), avec comme seuls interlocuteurs les visiteurs médicaux qui me rendaient de fieffés services en me conseillant des pommades miracles dont je n’avais jamais entendu parler, des antis rhume d’une efficacité sans pareille (“L’actifed, le seul décongestionnant nasal agréé à bord de la navette spatiale” – depuis interdit dans sa formulation d’époque), etc. Seul, ignorant tout de la médecine générale, dans ces maisons pour la plupart sans un livre sur les étagères – ah si une fois il y avait des livres factices. Je n’ai pas aimé du tout cette période, au cas où vous ne l’auriez pas deviné.

Par la suite l’essentiel de mon existence professionnelle s’est déroulée en entreprise dans un domaine sans rapport avec la médecine. J’y ai aimé et détesté un grand nombre de choses et entrer dans leur détail n’est pas l’objet de ce billet. Mais je sais maintenant qu’il y a une chose que j’ai appréciée et dont j’ai compris qu’elle m’était vitale : celle de travailler à un projet commun à plusieurs.

Récemment j’ai eu la chance de rencontrer François Myara (grâce à mon ancien chef de service de Poissy d’ailleurs), médecin généraliste à la maison de santé Pyrénées Belleville à Paris. Il a eu la gentillesse de me parler de son projet.

Une association loi 1901 est au centre du dispositif, le Pôle de santé des Envierges, dont la mission est “d’améliorer l’accès à des soins de qualité pour tous les habitants du quartier et de travailler sur la réduction des inégalités sociales de santé en développant les soins de santé primaires.” Archipelia : un centre socio-culturel à forte visée d »intégration dans ce quartier accueillant une large population immigrée en constitue un des membres.

La maison de santé – qui ne constitue qu’un des élément du pôle – est une SCM de 4 médecins généralistes et 2 infirmiers.ères auxquels s’ajoutent des collaborateurs, des étudiants en médecine et infirmiers, des internes, des SASPAS, des remplaçants, etc. Chaque médecin assure une journée de consultation libre pour les urgences, ½ journée de visites à domicile. Aucun visiteur médical n’est admis, aucune formation professionnelle dépendant de laboratoire n’est effectuée. Une salle de travail commune permet aux médecins et infirmiers.ères de se retrouver et échanger. Il n’existe pas de relation hiérarchique entre eux. Ils pratiquent le tiers payant sur la part Sécurité Sociale et les médecins sont lecteurs émérite Prescrire.

Les autres éléments du pôle de santé comprennent notamment :

– Partenariats : il s’agit d’accords passés avec quelques services hospitaliers proches dans lesquels le lien avec les médecins est direct, l’accès rapide. Les médecins de la maison de santé s’engagent en contre-partie à visiter à domicile des patients à la demande des services. Des formations régulières et réciproques sont organisées.

– Études et pédagogie : ils participent à des études en médecine générale en lien avec la faculté de médecine. Par ailleurs plusieurs d’entre-eux sont MSU.

– Éducation thérapeutique : collaboration avec les infirmiers.ères du réseau Asalée, Actions de Santé Libérale en Équipe, structure encore expérimentale visant à déléguer des tâches d’éducation thérapeutique pour des patients ayant un diabète non insulino-dépendant, un fort risque cardiovasculaire, une broncho-pneumopathie chronique obstructive ou des troubles cognitifs.

– Informatique : ils participent activement à l’amélioration du logiciel fourni par un prestataire et ont notamment développé une version pour les soins infirmiers.

– Auxiliaires de santé : un certain nombre de professionnels – orthophonistes, orthoptistes, médecins extérieurs sont rattachés au pôle.

Des réunions régulières sont organisées, au sein de la maison de santé une fois par mois pour présenter et discuter collectivement des cas complexes, une fois par trimestre sur des sujets plus bibliographique : l’un des membres de l’équipe présente aux autres un point sur un sujet donné, trimestriellement également avec les partenaires, dans un cadre de formation continue réciproque. Et informellement, les uns et les autres se retrouvent et échangent de manière très régulière et dense dans la salle de travail de la maison de santé.

Chacun et chacune assure une responsabilité plus spécifique dans l’organisation (Informatique, éducation thérapeutique, formation, etc.).

J’ai vu des gens enthousiastes, ravi de travailler ensemble, partageant un certain nombre de valeur, participant à un projet commun. J’y ai perçu les aspects positifs de ce que j’ai pu vivre en entreprise, sans la lie de la hiérarchie, de la subordination et du contrôle, avec uniquement des rameurs faisant avancer le bateau à grande vitesse. J’y ai vu une ambiance de travail au sein d’un réseau vivant et évolutif dans lequel le plaisir d’échanger et de partager jouait un rôle central. Quelque chose d’aussi éloigné d’un simple cabinet de groupe partageant des moyens qu’une startup peut l’être d’une administration comme la CPAM par exemple. J’y ai vu exactement le genre d’expérience que je souhaite vivre dans le futur. 

Alors bien sûr il y a des engagement à prendre auprès de l’ARS pour obtenir les financements (protocoles), des complexités administratives inhérentes au caractère encore très nouveau de ce type d’approche. Il doit bien y avoir aussi des prises de bec et des conflits d’intérêt. Rien n’est rose. J’ai au moins appris une chose dans ma vie de chef d’entreprise qui me sera alors utile : c’est que quoi que l’on fasse on est environné de contraintes et qu’un nombre considérable de gens passe son temps à en ajouter et en créer de nouvelles. Rien de neuf de ce côté là. Mais entre participer à un projet de ce type et m’installer seul mon choix est fait.

Au terme de cette description emphatique le lecteur non rebuté aura sans doute compris ce qui me motive dans l’installation en MSP. Mais s’il est attentif il se demandera pourquoi j’ai titré « rejoindre » un projet de MSP et non pas « créer » un projet. Et bien parce que cela prend énormément de temps, au minimum 3 à 4 ans si l’on part de zéro. Plus en général. Et là j’avoue, à 57 ans, je n’ai pas vraiment le temps de partir de zéro.

(1) Qu’on ne lise pas d’ostracisme anti provincial dans ces lignes. J’ai aussi remplacé à Paris ou à Suresnes et là il n’était pas question de loger chez le médecin – j’habite Paris. C’était tout aussi chiant, voire plus.

Liens vers les fédérations de maisons de santé

Fédération maisons et pôles de santé  
Fédération IDF

Liens vers études très complètes de l’IRDES

Toutes les illustrations sont de Gérard Schlosser, peintre français hyper réaliste