Le dépistage du diabète 2 est une mauvaise idée

Dans un vibrant plaidoyer contre le dépistage individuel du diabète de type 2, Victor Montori remet les pendules à l’heure. Son point de vue lumineux, en réponse à une demande de Larry Husten pour son blog Cardiobrief, fait écho à une importante revue systématique sur le sujet parue dans le BMJ qui concluait : “ces résultats montrent qu’une politique dépistage-traitement seule a peu de chances d’avoir un impact substantiel sur l’inquiétante épidémie de diabète de type 2. »

Victor Montori va plus loin.

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Il est vraiment difficile d’exprimer les enjeux parce qu’il y a évidemment du bien dans la prévention des mauvaises choses, mais essayons encore :

  • Le diabète de type 2 est une mauvaise chose quand il réduit la qualité de votre vie, en raison de ses symptômes, de ses complications ou du fardeau lié à son traitement.
  • Donc la prévention du diabète est évidemment une bonne chose.
  • La prévalence du diabète est énorme et le nombre de personnes qui vivent à un pas d’être diagnostiqués est très grand. (L’étude montre que nous ne serons pas d’accord quant à l’étiquetage de qui exactement est à un pas du diagnostic, cela dépendant des définitions que nous choisirons et de l’idéologie qui prévaudra à la sélection de la définition.)
  • Les gens qui choisissent de vivre plus activement et de manger des repas plus sains font mieux et retardent le diabète mais ils le font en nageant à contre-courant, ce qui explique les taux très élevés d’abandons et “d’échecs”.
  • La réponse apportée devrait l’être à une échelle massive et persister dans le temps, dirigée vers les déterminants des environnements, les environnements eux-mêmes et des modes de vie qui apparaissent lorsque les gens s’adaptent à ces environnements. Ces changements devraient rendre les modes de vie sains plus faciles par défaut – la direction du courant qui entraîne ceux qui sont et ceux ne sont pas intéressés par la natation.
  • Dépister-traiter est une réponse clinique, individuelle, personne par personne. Elle semble idéalement adaptée aux personnes qui sont déjà des patients chroniques en raison de leurs comorbidités et sont donc déjà pris en charge dans le système de santé car elle nécessite les ressources du système de santé pour réussir. Cependant, tout succès clinique laisse les déterminants des environnements et les environnements inchangés, garantissant un flux régulier et éternel de candidats pour le dépistage et le traitement. Plus encore, les patients atteints de prédiabète et qui “échouent” à s’améliorer avec des interventions sur le style de vie peuvent être considérés comme de bons candidats aux médicaments contre le diabète comme la metformine. En substance, ils évitent le diagnostic de diabète en prenant un traitement contre le diabète. Une proposition absurde.
  • Pendant ce temps, les gens se plaignent de la mauvaise qualité du traitement du diabète de type 2, en partie à cause du manque de temps, de formation et de ressources. Ce sont les carences du même système que nous sommes prêts à surcharger avec les personnes qui sont dépistées positivement pour le prédiabète. Et puisque l’épidémie frappe plus fortement ceux qui ont plus de difficulté à accéder aux soins (suggérant encore des problèmes liés au contexte dans lequel les gens essaient de gagner leur vie plutôt qu’une épidémie massive de mauvais jugement chez les pauvres et les personnes en difficulté socio-économique) et que ces gens ont du mal à obtenir des soins, une solution dépendant de l’accès aux soins de santé, si elle était efficace, rendrait les disparités d’incidence du diabète encore pires.
  • Aussi avons-nous besoin de solutions qui ne laissent pas intactes les conditions qui ont créé l’épidémie, qui rendent futiles à long terme les efforts de celles fondées sur l’amélioration du style de vie, produisant encore plus de personnes à risque, chargeant lourdement le système de soins avec des gens en bonne santé à la recherche du bien-être. Dans tous ces sens, les politiques de dépistage-traitement sont accidentellement (je l’espère) cruelles, particulièrement envers les malades et les nécessiteux, ceux qui vivent “dans l’ombre de la vie”.
  • J’appuie sans réserve la nécessité de la prévention du diabète de type 2, mais des solutions durables et efficaces sont plus susceptibles d’être trouvées grâce à la démocratie délibérative fondée sur des données probantes (version de la prise de décision partagée au niveau de la population). Le travail consiste ici à déterminer le type d’environnement que nous voulons – pour nous-mêmes et nos enfants – et les politiques de santé publique qui doivent être mises en œuvre pour les réaliser.
  • Ceux qui cherchent une solution plus expéditive pour répondre à l’urgence du problème feraient mieux de démarrer dès que possible le processus à long terme au lieu de perdre du temps, de l’attention et des ressources, en palliant au problème un patient dépisté-traité à la fois.”

Traduit avec l’aimable autorisation de Victor Montori et de Larry Husten

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Comment l’INCa prend les MG pour des cons

Je le sais, la question intéressante c’est : pourquoi l’institut national du cancer prend-il les médecins généralistes pour des cons ? Je ne sais pas y répondre mais si vous avez des idées les commentaires sont ouverts.

Je me contenterai donc de répondre à la première au travers d’un bref commentaire critique de l’opuscule dont l’INCa fait actuellement la promotion auprès des médecins généralistes ((bornés)) et que l’on peut retrouver ici et où on nous demande « Ce document doit être cité comme suit : © Cancers du sein /du diagnostic au suivi, INCa, novembre 2016. » C’est fait.

Il est également indiqué que cette plaquette est destinée à aider les ((cons de)) MG dans leur pratique en cancérologie. Et ce à partir de “bonnes” pratiques, etc. qu’il entre dans le cadre d’une collection “Outils pour la pratique” à destination des ((connards de)) médecins généralistes. Enfin on nous averti : Les informations figurant dans ce document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78- 753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur dernière mise à jour sont mentionnées. (c’est moi qui souligne)

Je traduis : La parole sacrée de l’INCa ne peut être dénaturée sous peine de se faire déporter sur les rives du lac Titicaca. Ce qui figure dans ce minuscule opuscule est parole divine.

Dénaturons

Deux notions sont absentes de cet opuscule (si si cherchez bien vous verrez) : celles de surdiagnostic et de celle de surtraitement. Je ne ferai pas l’affront à mes lecteurs de penser qu’ils ignorent ces concepts qui sont au centre de la problématique du dépistage organisé du cancer du sein. De multiples articles, études, billets de blog etc. y ont été consacrés (plein de références ici). Mais en novembre 2016 l’Inca considère que les MG sont tellement cons, qu’ils ne sont tellement pas au courant de l’importance de ces questions qu’il suffit de ne pas en parler dans un fascicule de référence consacré au diagnostic et au suivi du cancer du sein pour que ces notions disparaissent. La politique de l’autruche comme principe de communication. Le droit divin.

Pourtant ils nous parlent bien de dépistage. Dès le début. Mais c’est uniquement pour indiquer qu’il s’agit d’un des deux facteurs ayant “permis une amélioration de la survie nette à 5 ans”. Et oui, l’INCa en est resté là ! C’est toujours la survie nette à 5 ans qui est LE critère pour évaluer le progrès. Et bien sûr elle s’est améliorée (ne demandez pas dans quelle proportion d’ailleurs ce n’est pas une donnée que l’on va donner aux ploucs). Grâce aux progrès thérapeutiques et au dépistage on est maintenant à 87% de survie nette à 5 ans. Avalez ça les idiots et digérez bien. Le Lead Time Bias ou biais d’avance au diagnostic ça n’existe pas. Alors même que l’étude (à laquelle participe l’INCa) citée dans l’opuscule en parle de manière précise : « par exemple, pour le cancer de la prostate, l’amélioration majeure de la survie nette standardisée, passée de 72 % à 5 ans pour les cas diagnostiqués en 1989-1993, à 94 % pour ceux diagnostiqués en 2005-2010, est principalement due à l’avance au diagnostic du fait du dépistage individuel par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) à partir des années 1990. Ce phénomène d’avance au diagnostic peut aussi expliquer en partie les améliorations de la survie pour toutes les autres localisations mentionnées précédemment (étude que l’on peut télécharger ici ).

Mais on ne va pas embêter ces zozos de MG avec des notions aussi complexes. Censurons, seul le progrès fait foi ! Pour rappel, le schéma qui explique ce biais et que je permet à l’INCa d’utiliser, mais sans le dénaturer SVP.

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Passons sur l’énumération des facteurs de risque (Âge, ATCD familiaux, ATCD de radiothérapie thoracique d’abord, surpoids et obésité, durée de l’exposition aux hormones – on ne nous précise pas lesquelles – tabagisme et consommation d’alcool ensuite). Elle me semble correcte. Notons l’incise sur la clope qui est mauvaise mauvaise pour le cancer du sein. Je n’ai pas les données pour vérifier les chiffres, je note juste que quand on me dit “un fumeur aura 80% plus de chances d’arrêter s’il reçoit l’aide d’un professionnel de santé” je préfèrerais des chiffres en valeur absolue, mais ne demandons pas la lune.

Enfin on nous explique sans sourciller que 90% des cancers du sein sont découverts grâce au dépistage (alors qu’ils sont asymptomatiques) et 10% parce qu’ils sont symptomatiques (en local ou en métastase). J’ai beau regarder l’ensemble des références bibliographiques fournies et faire des recherches : pas moyen de voir d’où sort ce chiffre.

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Ce dépistage dont on nous cause ne peut pas être le dépistage “organisé” (auquel seules 52% des femmes de 50 à 74 ans participent, voir ici). En effet le dépistage organisé ne permet de détecter “que” 15 000 cancers du sein par an (chiffres retrouvés dans une étude HAS page 72) sur un total de 54 000 nouveau cas par an, (chiffres du fascicule) soit 27%. Manque 63%.

img_2057L’Inca a beau nous préciser ici que 10% des femmes ciblées par le dépistage ont recours au dépistage individuel, on a encore du mal à comprendre ce que signifie ce chiffre de 90%. Ajoutons que si ce chiffre est vrai, alors il ne faut pas se faire dépister, puisque dans la population non dépistée (population plus grande que l’autre puisqu’aux 48% de femmes de 50 à 74 ans ne participant pas au dépistage s’ajoutent les femmes de moins 50 ans et de plus de 74 ans)  on ne trouve que 10% des cancers du sein.

Spéculation : je trouve dans ce document de l’Inca à destination des professionnels  la phrase suivante : Le dépistage par mammographie permet de détecter, avant tout symptôme, 90 % des cancers du sein”. Serait-ce que le stagiaire a mal compris et transformé la phrase en “90% des cancers du sein sont découverts grâce au dépistage ?”

Je dénature, je dénature…

Voilà, je rêve du jour où ce type d’instance diffusera des informations en place de la propagande. On est en début d’année. N’est-ce pas le moment d’exprimer des vœux ?
PS. J’ai déjà écrit sur le sujet, mais ils m’énervent..

Un choix « éclairé » pour le dépistage du cancer colorectal ?

Cher Prescrire,

J’ai lu avec beaucoup d’intérêt ton papier “Cancer colorectal : test immunologique disponible en France” dans le numéro de septembre 2015. J’ai bien apprécié ton dernier paragraphe avec lequel je suis tout à fait d’accord : “Les informations sur les bénéfices du dépistage et sur les risques des coloscopies sont à transmettre aux personnes susceptibles de participer à ce dépistage, pour un choix éclairé.”

Du coup j’ai relu l’article en me disant que j’avais du rater quelque chose car ce dernier paragraphe semblait sous-entendre que l’information nécessaire avait été fournie plus haut.

Pour informer les patients, j’aurais besoin en effet de savoir quel risque ils ont d’avoir un cancer colorectal (on appelle cela la prévalence) et ce en fonction au moins de leur sexe et de leur âge car ce n’est pas pareil pour tout le monde. J’aurais aussi besoin de savoir quel est le taux de mortalité chez les gens qui suivent le dépistage et chez ceux qui ne le suivent pas pour leur montrer la différence. Il ne serait pas inutile que je connaisse la sensibilité du test et sa spécificité. Avec la prévalence correspondant au sexe et à l’âge je pourrais alors calculer le risque qu’ils aient une coloscopie pour rien par exemple. Mais j’ai eu beau lire, je ne retrouve aucune de ces informations dans ton article. J’apprends simplement qu’avec l’ancien test l’impact du dépistage du cancer colorectal en terme de mortalité par ces cancers était modeste.

Comme tu signales que tu as obtenu pas mal d’informations sur le site e-cancer, Je me suis permis d’aller les consulter et j’ai trouvé sur leur joli diaporama à destination des professionnels de santé, les chiffres suivants concernant le test immunologique OC Sensor (celui qui est dans les belles enveloppes bleues) : sensibilité 65 à 75%, spécificité 96 à 98%. C’est déjà pas mal.

Pour ce qui concerne les prévalences, le site de l’Inca est très pauvre et j’ai donc du me tourner vers le National Cancer Institute (USA) qui propose un outil de mise à disposition de statistiques remarquable dont on aimerait qu’il inspire l’Inca. Là j’ai trouvé ma réponse. Elle concerne les habitants des Etats-Unis d’Amérique comme tu dis et pas les français. Mais bon comme l’Inca dans son diaporama cite des sources identiques pour certains de ses chiffres, je m’en contenterai aussi. Donc chers lecteurs, en exclusivité française, voici la prévalence du cancer colorectal aux USA (chiffres 2012) selon l’âge et le sexe – et dont on se dit qu’elle doit probablement ressembler à celle de par chez nous sans rien en savoir d’ailleurs).

Prévalence Cancer Colorectal USA 2012

Comme on peut l’observer il y a quelques différences !

A partir de là j’ai pu calculer (en retenant les valeurs de sensibilité et de spécificité hautes) que :

pour 1000 femmes de 50 à 59 ans participant au dépistage

  • 2 ou 3 (0,2 à 0,3%) auront du sang dans les selles, subiront une coloscopie et auront un cancer dépisté,
  • Une (0,1%) n’aura pas de sang dans les selles alors qu’elle a un cancer et sera faussement rassurée,
  • 20 (2%) auront du sang dans les selles et subiront une coloscopie mais n’auront pas de cancer,
  • 977 (98%) n’auront pas de sang dans les selles ce qui traduira bien l’absence de cancer.

A l’autre bout du spectre, pour 1000 hommes de 70 à 79 ans participant au dépistage (je sais que le programme de dépistage s’arrête à 75 ans mais je n’ai les chiffres que pour cette tranche) :

  • 13 à 14 (1,3 à 1,4%) auront du sang dans les selles, subiront une coloscopie et auront un cancer dépisté
  • 4 à 5 (0,4 à 0,5%) n’auront pas de sang dans les selles alors qu’’ils ont un cancer et seront faussement rassurés
  • 20 (2%) auront du sang dans les selles et subiront une coloscopie mais n’auront pas de cancer
  • 962 (96%) n’auront pas de sang dans les selles ce qui traduira bien l’absence de cancer.

Pour nous éclairer un peu plus tu nous donnes les risques de la coloscopie (que tu estimes quasi doublés par rapport à ceux cités par l’INCA). Je retiens donc ton chiffre de 7 à 9 effets indésirables graves pour 1000 coloscopies.

De là je peux calculer le risque d’avoir un accident grave lors de la coloscopie pour un patient qui s’engagerait dans le dépistage :

  • pour les femmes de 50 à 59 ans il est de 0,02%
  • pour les hommes de 70 à 79 ans il est de 0,03%

Ce chiffre est faible et difficile à appréhender. Il signifie que 2 à 3 personnes pour 10.000 s’engageant dans le dépistage auront un accident grave de coloscopie. Les décès par coloscopie étant quantifiés à 3 pour 10.000 coloscopies, le risque de décès du fait de l’engagement dans le dépistage est de 0,0008% soit 8 pour 1 million de personnes s’engageant dans le dépistage.

Probabilités à l'issue du dépistage

Toi je ne sais pas mais moi j’ai tendance à penser que selon que l’on est une femme de 55 ans ou un homme de 72 ans, on ne va pas voir les choses de la même manière car les chiffres pour éclairer notre décision ne sont pas les mêmes. Entre autres.

Enfin pour pouvoir aller au bout de la question, il serait indispensable de connaître les taux de mortalité par cancer colorectal et toutes causes des personnes s’engageant dans le dépistage et de celles ne s’y engageant pas. Mais ça, comme tu le précises on ne le saura que dans le futur. On sait que jusque là les études sur les anciens tests ne sont pas ultra convaincantes (quelques décès par cancer colorectal en moins pour 1000 personnes suivant le programme de dépistage, mortalité toutes causes inchangée, NEJM 2013).

En attendant les autorités nous engagent à convaincre le maximum de personnes à entrer dans ce programme de dépistage. J’apporterai pour ma part une information un chouillat plus “éclairée” avant de remettre l’enveloppe, si telle est la décision que nous prenons alors avec le patient.

ANNEXE :

Courbes de probabilités à l’issue du dépistage par tranche d’âge

PRobabilités à l'issue du dépistage mixte

Et une vision du même résultat sous une forme peut-être plus parlante, en fréquence naturelle :

50 à 5960 à 69

70 à 79Tableaux de contingence pour les différentes tranches d’âge et par sexe

Tableaux contingence

Bilan de santé 

La consultation qui suit est pûrement imaginaire. Toute ressemblance avec un cas existant ou ayant existé serait une drôle de surprise.

vélo-légumesC’est un homme d’une quarantaine d’années, sans antécédents personnels ni familiaux particuliers qui vient en consultation pour la première fois.

– Bonjour Docteur je viens vous voir parce que je voudrais faire un bilan de santé mais la totale s’il vous plaît.
– Vous avez des raisons particulières de vous inquiéter à propos de votre santé ?
– Non ça va plutôt bien mais ça fait un moment que je n’ai pas fait de prise de sang alors j’aimerais bien savoir si tout va bien.
– Je comprends que votre objectif est de savoir si vous êtes en bonne santé et de vous assurer que l’on ne passe pas à côté de quelque chose qui pourrait être nuisible à votre santé ou à côté de premiers signes de maladie ?
– Oui, c’est tout à fait cela,
– Bon alors est-ce que vous vous sentez fatigué est-ce que vous avez pris ou perdu du poids ces derniers temps ?
– Non, je ne suis pas particulièrement fatigué, je dors plutôt bien et je n’ai pas l’impression que mon poids ait changé.
– Est-ce que vous mal quelque part ?
– Parfois j’ai un peu mal au dos mais bon, comme tout le monde, rien de particulier.
– Est-ce qu’il vous arrive d’avoir des problèmes par exemple vous sentir essoufflé ou avoir des douleurs dans les jambes ou dans la poitrine quand vous montez un escalier ou que vous faites une marche un peu importante ?
– Non pas de soucis, je monte parfois trois ou quatre étages sans difficulté.
– Est-ce que vous vous levez la nuit pour aller uriner ?
– Non. Ça m’arrive une fois de temps en temps si le soir j’ai bu un peu plus que de d’habitude, sans plus.
– Est-ce que vous avez parfois des difficultés d’érection ?
– Ah non Docteur, ça marche impeccable.
– Pas de soucis diarrhée ni de constipation ?
– Non, aucun.
– Comment est-ce que ça se passe à la maison avec votre femme, vos enfants ?
– Tout va bien ce côté là, les enfants avancent bien à l’école, grandissent bien, j’ai vraiment pas de soucis.
– Est-ce que vous faites suivre vos dents régulièrement par un dentiste ?
– Oui.
– Avez-vous quelque chose de particulier à me signaler ?
– Non, rien.
– Venez, je vais vous examiner, ausculter votre cœur et vos vaisseaux, prendre votre tension écouter votre respiration, palper vos aires ganglionnaires examiner votre abdomen pour voir si votre foie et votre rate sont normaux, observer votre peau, prendre votre poids, votre taille…

– Hum, 13/7, pouls à 70, IMC 26, … je ne détecte aucune anomalie particulière. Votre examen clinique ainsi que votre interrogatoire ne montrent pas qu’il existe un problème de santé en cours. Vous êtes en bonne forme.
Pour approfondir ce bilan de santé, je vous propose d’étudier vos facteurs de risque. Pour cela il va falloir relever certains paramètres pendant la semaine qui vient et puis on se revoit quand vous aurez fait ça. Je vais vous remettre un document à remplir et nous pourrons l’analyser ensemble à ce moment là.

Vous aurez à noter à chaque repas ce que vous prenez comme aliments et ce que vous consommez en dehors des repas.
Si vous êtes fumeur vous noterez le nombre de cigarettes ou de paquets de cigarettes que vous fumez chaque jour. Indiquez aussi s’il vous plaît les éventuelles prises de produits stupéfiants.
Vous noterez le nombre de verres de vin ou de bière ou d’autres boissons alcoolisées que vous buvez ainsi que les quantités de jus de fruits ou de boissons sucrées.
Vous relèverez les activités physiques que vous pouvez avoir pendant la semaine, que ce soit des activités physiques organisées (marche, jogging, natation, sports divers) ou tout simplement les marches ou parcours à vélo que vous effectuez pour vous rendre au bureau, pour aller au marché, pour aller chercher votre voiture au parking, etc. Vous essaierez d’évaluer au mieux la distance parcourue dans la semaine, le temps consacré à la marche dans votre quotidien. Le cas échéant si vous montez des escaliers indiquez combien d’étages vous avez grimpés. Ce serait un bonne chose aussi si vous pouviez regarder la hauteur de votre bureau et du haut de votre écran d’ordinateur, de votre assise quand vous travaillez, de votre bureau.

Pour notre rendez-vous de la semaine prochaine vous apporterez s’il vous plaît ces relevés et aussi les examens biologiques que vous avez pu avoir dans le passé ainsi que votre carnet de santé et votre carnet de vaccination si vous en avez un. En fonction de tous ces éléments nous pourrons alors voir quels sont vos facteurs de risques d’avoir des problèmes de santé et comment agir pour abaisser ces risques.

Avez-vous des questions ?

– Mais vous ne me faites pas de prise de sang docteur !
– Nous verrons la semaine prochaine avec les éléments s’il est nécessaire de mesurer certains paramètres biologiques. En l’absence de signes à l’examen clinique et de vos résultats biologiques anciens, je ne vois pas ce que nous pourrions mesurer à l’aveugle.


Il est clair qu’une telle position de consultation aurait du mal à passer et nécessiterait pas mal d’explications complémentaires et donc du temps. Beaucoup de temps. Pour autant la mise à plat par un relevé des principaux facteurs de risque permettant le cas échéant de proposer des aménagements du mode de vie adaptés au patient ne constitue-t-elle pas la réponse potentiellement la plus pertinente au désir du patient de rester en bonne santé ?

A contrario, cette position ne pourrait-elle pas être taxée de médicalisation de la vie ?

Je pose la question

PS à lire ce billet sur le sujet des bilans de santé inutiles Vivement la fin des bilans de santé.

C’est avec cela qu’il vous faut prendre une décision Madame, et ce n’est pas facile !

(Billet mis à jour en octobre 2016)

Tous les ans, au mois d’octobre, le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie est promu de manière intensive, avec des arguments chocs ne laissant aucune place au doute, à la réflexion. La réalité est moins claire et complexe à comprendre. J’avais, il y a quelques mois, découvert la problématique du dépistage organisé et de ses risques et réalisé un schéma permettant de l’éclairer. Récemment, la revue Prescrire (février 2015) a publié un article sur l’effet indésirable insidieux du dépistage, apportant une synthèse des études et des chiffres disponibles à ce moment.

J’en ai profité pour réaliser une nouvelle infographie (avec l’aide des membres du Forum des lecteurs Prescrire) afin de disposer d’un support qui permette d’expliquer le sujet à quelqu’un qui n’est pas médecin. En effet, la seule personne qui puisse décider de participer ou non au dépistage organisé est la femme à laquelle ce dépistage est proposé. Et c’est le rôle du médecin de lui expliquer sereinement les tenants et les aboutissants lui permettant de comprendre les enjeux, de l’aider à clarifier ce qui est important pour elle.

Nos autorités sanitaires et universitaires, dans une ambivalence formidable vantent à la fois les vertus de la décision partagée et celles du dépistage organisé. Le médecin doit donner à sa patiente les meilleurs éléments d’évidence disponible afin de l’aider à prendre sa décision mais toutes les femmes de plus de 50 ans doivent passer au dépistage organisé sans discuter. C’est pour leur bien !

Au moment de présenter les éléments de décision à une femme invitée au dépistage organisé, le médecin ne devrait pas prendre parti mais s’assurer qu’elle en comprend les enjeux, la balance bénéfice – risques, avec le plus d’impartialité possible, ce qui est difficile. D’autant plus que les chiffres ne sont pas gravés dans le marbre. Afin d’aider cette compréhension, je vous livre ce schéma.

Infographie-Depistage-K-Sein-Fevrier-2015

Explications

Considérons 1000 femmes de 50 à 74 ans qui participent au programme de dépistage organisé du cancer du sein  en France. Elles vont passer une mammographie tous les deux ans. Chaque femme passera ainsi 11 mammographies ce qui donne au total, pour 1000 femmes, la réalisation de 11.000 mammographies.

Sur ces 11.000 mammographies, 10.000 seront normales. Mais on détectera une anomalie 1000 fois. Chez certaines femmes on ne détectera aucune anomalie tout au long de ce dépistage et chez d’autres on détectera une anomalie à deux ou plusieurs reprises.

800 anomalies dépistées (80%) ne nécessitent ni ponction ni biopsie. Une ponction ou une biopsie ne sera réalisée que pour 200 (20%) des cas d’anomalies dépistées, ce qui permettra de détecter 75 cancers.

Parmi ces 75 cancers, et sans que l’on sache aujourd’hui les distinguer des autres, 19 n’auraient jamais entraîné de maladie. Ils seraient restés stables, auraient disparu spontanément ou connu un développement très limité et non perceptible. C’est le sur-diagnostic. Comme ces cancers sont maintenant détectés ils vont être soignés (ce qui parfois entraînera une ablation du sein) pour rien. On parle alors de sur-traitement.

Malgré l’amélioration des traitements, sur ces 75 cancers détectés, 13 vont entraîner le décès de la patiente et ce malgré le dépistage.

La rémission (en cancérologie on ne parle pas de guérison mais de rémission) sera obtenue pour 37 de ces 75 cancers.

Imaginons maintenant 1000 femmes qui ne participent pas au dépistage organisé, ne subissent ni mammographie systématique, ni biopsie car elle vont bien et ne présentent aucun symptôme de cancer du sein, aucun risque génétique. Un certain nombre d’entre-elles auront un cancer du sein qui sera découvert alors qu’il fait déjà parler de lui.

Comme pour celles qui se font dépister, parmi ces 1000 femmes 13 mourront du cancer du sein. Certaines études trouvent qu’il en mourra 6 de plus que parmi les femmes dépistées, d’autres études qu’il n’en mourra aucune de plus.

Autrement dit, pour 1000 femmes qui participent au programme de dépistage organisé du cancer du sein de 50 à 74 ans en France, on estime que cela va en sauver entre 0 et 6.

Épilogue

C’est avec cela qu’il vous faudra prendre une décision Madame. Lisez d’autres articles, discutez avec votre entourage, votre médecin et réfléchissez à ce dans quoi vous vous engagez. Ne pas participer au dépistage est une option tout aussi pertinente que d’y participer. Cela dépend de vous, de ce que vous souhaitez, de ce que vous craignez. Encore faut-il que vous puissiez comprendre les enjeux. J’espère en cela vous avoir aidée un peu mais je sais que ce choix n’est pas facile.

 

NOTES

Cette infographie et ces chiffres ne s’appliquent pas aux femmes à facteurs de risque élevés (voir ici les recommandations de la HAS) ni aux femmes présentant cliniquement des modifications de leur seins.

Source : La Revue Prescrire, Dépistage des cancers du sein par mammographie, troisième partie. Diagnostics par excès : effet indésirable insidieux du dépistage. n°376, février 2015, p 111-118

Pour plus d’info et moins de propagande voir aussi
Site d’info créé par des médecins généralistes : Cancer Rose
Docdu16 : Désorganiser le dépistage organisé
Formindep : Un dépistage inadapté au génie évolutif de la maladie, condamné à l’inefficacité.

 

 

 

Comment j’ai gardé ma prostate

Quand j’ai décidé de me replonger dans les bras d’Asclépios, j’ai cherché un ouvrage de médecine générale qui me permette de faire un premier tour de la question et qui existe sur tablette (pour l’avoir toujours avec moi). J’ai jeté mon dévolu sur Schlienger, 100 situations clés en médecine générale que j’ai besogneusement travaillé, surligné, etc.

Ce faisant et l’ayant déjà vécu, je ne suis pas retombé dans le syndrome de tout étudiant en médecine qui croit reconnaître chez lui, chaque fois qu’il les découvre, les symptômes des maladies qu’il étudie. Jusqu’à ce que j’arrive au chapitre Cancer de la Prostate. Non pas que j’aie des symptômes – si je n’abuse pas de boissons le soir, je peux tenir toute la nuit sans me lever comme on dit – mais que tout à coup ça me disait : « Le dépistage précoce du cancer de la prostate peut être proposé à titre individuel après information du patient. Il consiste, chez les hommes âgés de 55 ans à 69 ans, en un examen clinique et dosage du PSA total annuel ». Mon toubib m’avait glissé à ma dernière visite « faudra qu’on fasse le PSA la prochaine fois », comme ça, comme si c’était évident qu’il fallait le faire. Je m’étais dit que je le ferai. Je pensais que tout le monde faisait ça. Du coup le chapitre m’intéressait bigrement.

Arrivé à la Prise en charge thérapeutique, variable selon « l’espérance de vie » je me suis classé d’entrée de jeu dans la catégorie Espérance de vie > 10 ans. Je suis un incorrigible optimiste (j’ai quand même mis un moment à comprendre que ça voulait dire : catégorie des patients dont vous estimez – hors leur problème du cancer de la prostate – que leur espérance de vie est supérieure à 10 ans). Et là, en dehors de l’option Surveillance active pour les cancers localisés de faible risque (avec 99% de survie spécifique à 8 ans), les effets secondaires des différentes approches thérapeutiques n’étaient pas joyeuses : prostatectomie avec incontinence urinaire qui récupère dans 70 à 95% des cas à un an (donc 30% de chances que ça récupère pas me disais-je), dysfonction érectile (voir schéma) dont la récupération peut mettre jusqu’à deux ans (deux ans tu te rends compte, sans être sûr que ça va remarcher) sans compter les risque que les tuyaux se bouchent, etc.

  Source

Le plus étonnant c’est que l’ouvrage proposait la prostatectomie ou la surveillance active pour exactement les mêmes cas. Je ne savais plus quoi retenir et sans penser seulement à moi (quand même) je me demandais ce que je pourrais bien conseiller demain à mes patients.

Pas la moindre référence bibliographique pour approfondir, pas la moindre allusion au débat sur le dépistage (en dehors du sybillin « peut être » du début). Heureusement il y a internet. Je n’avais pas encore connaissance des blogs et lieux de discussion de médecins, j’ignorais tout de la discussion sur le dépistage. Mais ces sujets je les ai assez vite trouvés. Par exemple le superbe texte du Dr Dupagne destiné aux hommes qui envisagent de se soumettre au dépistage, ou encore le point complet sur la question par le Dr Grange, etc. A vrai dire sans tout cela, j’aurais été just  incapable d’appréhender quoique ce soit du fond du problème. Alors merci Mesdames et Messieurs qui creusez les questions et forts de votre expérience et de capacité d’analyse commentez, diffusez et partagez les connaissances et les informations. Parce que dans les livres des professeurs ça reste très très limité.

Et perso, grâce à vous, je ne vais pas doser mon PSA. Ma prostate vous remercie aussi.

 

Voilà ce que je peux te dire

Tout a commencé le jour où, tout fiérot, j’ai commencé à raconter à ma compagne (dont l’âge est dans la cible d’octobre rose) que la mammographie tous les deux ans c’était pas si évident et que ça posait des problèmes, qu’il y avait de l’intox et que probablement c’était mieux de ne pas faire le dépistage. Quand elle m’a répondu « avant il fallait dépister, maintenant il ne faut plus dépister, c’est comme avec les bébés, avant il fallait les coucher sur le ventre, maintenant il faut les coucher sur le dos et demain ce sera quoi ? » ça m’a un peu coupé la chique. D’autant qu’elle n’avait pas lu le billet de Sylvain Fevre vu que les blogs médicaux c’est pas franchement son truc (lisez le, pas seulement pour comprendre pourquoi ça m’a coupé la chique). Puis elle a ajouté que c’était évident que si on prenait les cancers au stade précoce on allait forcément les soigner mieux que si on attendait plus tard. Re chique coupée… je… a… à court d’arguments. Elle a été assez gentille et elle a changé de sujet parce que comme je suis entrain d’apprendre tout ça je vois bien qu’elle ne veut pas non plus me décourager.

Du coup j’ai regardé les choses de plus près, cherché et lu des articles, des blogs, dévoré le livre de Rachel Campergue Octobre Rose Mots à maux (qu’il faut absolument lire pour sa déconstruction de la désinformation) pour enfin trouver une brochure très claire qui résume la problématique. J’ai voulu lui passer, mais c’est délicat en même temps, j’ai pas envie de la ramener tout le temps avec « ma médecine », comme un gamin avec son jouet tout neuf à lui faire lire des articles épatants qui tordent le coup aux idées reçues. Déjà que je lui ait déjà fait lire la bd sur le gluten du pharmachien.. Et puis au fond c’est pas à moi de décider pour elle. Alors pour simplifier je me suis dit que j’allais lui faire un dessin à partir de l’étude Cochrane DK – les gens qui ont fait cette brochure – et puis, quand il a été fini, que pourquoi pas en faire profiter tout le monde. Alors je l’ai mis sur twitter et on m’a RT et fait des commentaires.

Maintenant j’ai une v2 un peu mieux et je peux lui montrer.

Tiens regarde ça :

 

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Commentaires : les faux positifs ça veut dire que le résultat de la mammographie est douteux, qu’on programme d’autres examens (ponctions, biopsies) et que finalement on ne trouve pas de cancer.
Soins inutiles : cela peut aller de retirer une partie du sein à retirer tout le sein, en passant par de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie, pour rien. Le problème étant qu’on ne sait pas distinguer au départ les cancers qui « méritent » d’être soignés et les autres.
Lis quand même la brochure. On en parle quand tu veux.

Je t’embrasse

 

PS : voir également une infographie plus récente (avril 2015)