Y a-t-il un consensus scientifique concernant le dépistage organisé du cancer du sein ?

Médecin généraliste, rédacteur senior de la revue indépendante Prescrire, le Dr Jean Doubovetzky(1) est avec Cécile Bour l’un des principaux animateurs du mouvement cancer rose. Suite à son interview dans Paris Match une discussion s’est déroulée sur le forum des lecteurs Prescrire. La réponse de Jean m’a semblée très intéressante et je lui ai proposé de la publier ici ce qu’il a accepté. Merci Jean.

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SANYU, Nu

Les problèmes (des discours divergents sur le dépistage organisé du cancer du sein) tiennent en grande partie :
– aux conflits d’intérêts,
– à l’absence de culture scientifique d’une bonne partie de ceux qui défendent le dépistage,
– à la mauvaise foi de certains,
– à la technique consistant à multiplier les publications « faussement scientifiques » et sans intérêt pour masquer les rares publications utiles.

Les méthodes employés par « les roses » sont à peu près superposables à celles des industriels du tabac ou du médicament.

Quatre exemples parmi mille autres

– 1 – Devant la commission citoyenne, Mme Serradour, grande figure « pro-dépistage », prétend que des études épidémiologiques montrent que le dépistage sauve des vies en France. Cécile Bour (de Cancer-rose, opposante) lui demande ses preuves. Elle jure qu’elle les transmettra dès son retour chez elle.
Malgré plusieurs courriels et une interpellation publique sur internet, six mois plus tard, on attend toujours…

– 2 – Marc Espié, grand responsable « cancer du sein » de l’INCa, prétend publiquement que le dépistage « sauve une femme sur cinq ».
Évidemment, il confond diminution de la mortalité par cancer du sein (ici présentée comme démontrée sans doute possible) et diminution de la mortalité toutes causes et en plus il confond risque relatif et risque absolu (techniques commerciales bien connues).
On le lui fait remarquer, on le lui écrit, on le souligne par divers articles sur internet…
Rien à faire. Sa phrase délibérément mensongère est bien rodée, il ne cesse de la ressortir.

– 3 – Dans beaucoup de départements, les lettres aux femmes sont des lettres de « convocation ». Elles peuvent à la rigueur expliquer qu’elles ne « peuvent pas » être dépistées, mais pas qu’elles ne «veulent pas » : ce cas n’est pas prévu.
Et si elles écrivent pour demander à ne plus être convoquées, malgré tous les textes qui imposent en principe la suspension des envois sur demande du récipiendaire… il n’en est tenu aucun compte.

– 4 – Certaines associations départementales ont « pris l’initiative » de « mammobiles » qui s’adressent aux femmes… à partir de l’âge de 40 ans.
Malgré les recommandations officielles, elles sont soutenues par les « officiels du dépistage ».

Alors dans ces conditions, demander de se centrer sur « ce qui fait consensus » c’est de l’enfumage.

D’un côté, il y a des gens qui sont sans conflits d’intérêt, qui doutent, qui cherchent, qui proposent un message équilibré et à qui ça coûte du temps et de l’argent, sans parler des attaques « normales » mais aussi des quolibets et des insultes, des attaques délibérées, ciblées, par virus, de leurs sites internet (oui, le site « cancer-rose » et un autre site ami ont été attaqués à la fin de l’été, et eux seulement…) et la manœuvre « cancer-rose » a coûté plusieurs centaines d’euros à chacun de ses membres en 2016.
De l’autre, il y a de gens qui « savent », d’autant plus qu’ils sont payés grassement pour « faire de la pub » (l’INCa est officiellement subventionnée pour augmenter la fréquentation du dépistage, pas pour informer les femmes, je le rappelle), dont les conflits d’intérêts sont massifs, qui sont soutenus par des poids lourds comme General Electric et toute la force commerciale du « Pinkwashing », qui proposent des slogans mensongers mais simples, qui manipulent des associations naïves et qui, très occasionnellement, se lancent dans des débats scientifiques.

Les faits

Si l’on veut parler uniquement des scientifiques ou organismes sans conflits d’intérêt, évaluant uniquement les essais sérieux, voici le consensus :

  • Le dépistage mammo + palpation diminue « probablement » un petit peu la mortalité par cancer du sein, uniquement entre 50 et 74 ans. Il n’y a pas de certitude, parce que lorsqu’on se limite aux meilleurs essais (comme dans Cochrane), le résultat n’est pas significatif. Il faut accepter des essais « médiocres » voire « biaisés » pour obtenir un résultat (par exemple, inclure les résultats de l’essai de New York).
  • Il n’y a aucune diminution démontrée de la mortalité totale, ni dans les essais, ni dans les études épidémiologiques.
  • Cette « non diminution » n’est pas seulement le fait d’une puissance statistique des essais qui serait « trop faible ». Elle vient aussi d’une mortalité due aux effets indésirables du dépistage, à savoir pour une très faible part, une augmentation des cancers dus aux rayonnements ionisants des mammographies elles mêmes (surtout vrai chez les femmes jeunes et probablement les femmes ayant une prédisposition génétique) et, pour une part plus importante, des suicides et des accidents cardiaques dans les premiers mois après l’annonce d’un diagnostic de cancer (c’est vrai pour tous les cancers et notamment des cancers du sein) et plus tard, des cancers du poumon et des insuffisances cardiaques liées aux traitements radiothérapiques. Je tiens ici pour négligeables les accidents anesthésiques ou infectieux liés aux procédures, et les effets indésirables des traitements médicamenteux. Ces morts sont connus, mais pas quantifiés : à ce jour, autant que je sache, aucune étude n’a tenté de le faire, même indirectement.
  • Certaines femmes qui n’auraient jamais eu de cancer du sein de toute leur vie sont diagnostiquées « cancéreuses »  et traitées, ce qui entraîne notamment une augmentation du nombre de mastectomies totales dans les populations dépistées (et non une diminution, comme suggéré mensongèrement ici ou là). Le dissensus ici ne porte pas sur le fait brut mais sur sa quantification. Les études, plus ou moins difficiles et plus ou moins biaisées, donnent des résultats assez variables (entre 10% et 50% de surdiagnostic, donc de surtraitement. Les arguments pour trier les études et en tirer un chiffre global ne sont pas toujours bien scientifiques.

Donc dans la réalité, le consensus scientifique est généralement exprimé par les «opposants » à la mammo de dépistage.
Les « pour » se contentent en général, soit de trahir les faits démontrés, soit d’en occulter une partie.
Autant que je sache, ce que j’ai dit dans l’interview de Paris Match reflète le consensus scientifique.

 

  1. Jean Doubovetzky, médecin généraliste et rédacteur senior pour la revue Prescrire depuis près de 30 ans. Rédacteur ou responsable de projet pour de nombreux rapports officiels. Enseignant en formation médicale continue. Auteur et traducteur de nombreux articles et ouvrages de médecine. Aucun lien d’intérêt avec les industriels du médicament ou du matériel médical, ni avec l’organisation du dépistage des cancers du sein.
    Membre du collectif Cancer-Rose depuis 2015.

 

Illustration : Sanyu, Nu

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12 réflexions au sujet de « Y a-t-il un consensus scientifique concernant le dépistage organisé du cancer du sein ? »

  1. Que cela confirme ce que dit Jean à savoir que les données sur l’impact du dépistage sont exprimées :
    – uniquement en mortalité par cancer du sein et pas en mortalité totale
    – uniquement en chiffres relatifs. Or les chiffres relatifs faussent la perception. Je vous invite à regarder la vidéo tournée par cancer rose pour mieux appréhender l’importance de ces notions

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  2. Bonjour , quoi répondre aux medecins qui vous disent ,qu’a défaut de dépistages réguliers , votre cancer se développe et qu’il peut etre trop tard pour vous soigner ?

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    • Difficile parce qu’ils savent et que le patient est ignorant ! Impossible de placer la conversation sur le plan scientifique donc. C’est bien tout l’enjeu : de nombreux médecins « suivent » les recommandations de toute bonne foi. Pour s’y retrouver sur cette difficile question il faut y passer du temps et de l’énergie. Et le message de base de la propagande est percutant. Il faut à mon avis se replacer sur le terrain du libre choix, de la libre acceptation qui est due aux patients de faire ou ne pas faire, surtout en matière de prévention. Je reconnais que ce n’est pas facile.

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  3. Assez d’accord avec certains points mais comment laisser passer que certaines femmes qui n’auraient jamais eu de cancer du sein de toute leur vie de retrouvent diagnostiquées « cancereuses »…. et que le nombre de mammectomies augmente.
    La deuxième partie est vraie (et encore dans certaines études et pas les plus récentes…).
    Mais je ne comprends pas comment on peut être traité pour un cancer alors qu’on n’en aurait jamais eu ?
    Régressions spontanées ?
    Si rares… si on table la dessus pour échapper au dépistage, alors …

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    • Oh ce fait est très bien établi, à la fois dans les essais comparatifs avec tirage au sort où un groupe a été « dépisté » et l’autre non (10 essais, 700 000 patientes) et dans TOUTES les études épidémiologiques ayant comparé, soit la même population avant et après dépistage, soit deux populations voisines géographiquement, l’une dépistée, l’autre non. On départ on espère qu’il va y avoir plus de cancers dépistés au début, puis que le nombre de cancers va se stabiliser à égalité dans les deux populations. Ce n’est jamais le cas. Il y a toujours plus de cancers dans la population dépistée. Parce qu’on dépiste des lésions qui n’auraient jamais évolué, n’auraient jamais donné de symptôme et n’auraient jamais été découvertes avant que la femme meure d’une autre cause. C’est ce qu’on appelle le surdiagnostic. Et c’est ce qui explique aussi qu’il y a toujours plus d’ablation du sein dans les populations dépistées. Au point que lorsqu’une femme pense « avoir été sauvée par le dépistage », il y a plus d’une chance sur deux pour qu’en réalité, elle ait été opérée d’un cancer « non évolutif », et qu’elle ait perdu son sein « pour rien ».

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      • Donc si je lis bien, une femme sur deux (au moins) en situation de sur diagnostic va subir une mammectomie ?
        Ôtez moi d’un doute : une mammectomie c’est pour des lésions de quelle taille ?
        Et le dépistage n’est pas censé trouver des lésions avant une certaine taille qui les rendrait palpables par exemple (faute de quoi le dépistage n’a aucun intérêt, s’il en a un).
        Le sur diagnostic pourrait donc concerner des patientes avec des lésions de 4 cm pour justifier une mammectomie ?
        Waouh !

        Autre façon de voir le problème :
        Sortons du dépistage un instant : que dites vous a une femme qui fait une mammographie à titre personnel et chez qui on trouve une lésion suspecte de 8 mm ?
        D’attendre et voir si elle régresse ?

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        • Je ne vais pas discuter d’opinions sur ce qui est censé se passer ou ce qu’on estime qui pourrait ou devrait se passer. Je vais vous donner des chiffres réels sur ce qu’on observe dans la vraie vie.
          On dispose du nombre de mastectomies (ablation totale du sein) dans 5 des 10 essais comparatifs du dépistage versus non dépistage de qualité moyenne. Dans chacun de ces 5 essais, il y a eu plus de mastectomies dans le groupe dépisté que dans le groupe non dépisté. Si on fait un calcul global, il y a eu +20% de mastectomies (intervalle de confiance à 5% : + 11% à + 30 %). Les résultats des (nombreuses) études épidémiologiques donnent des résultats tout à fait superposables à celui-ci. Pour plus de détails, je vous invite à lire les documents (« feuilleton » et texte long) à l’adresse suivante http://www.pearltrees.com/jvdoubov/depistage-cancers/id16277863. Bien cordialement. JD

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          • Merci je vais lire
            Je me posais juste la question essentielle d’une ablation totale du sein pour une lésion révélée par dépistage et donc normalement de petite taille ! Peut être qu’en plus des radiologues et des statisticiens les chirurgiens étaient mauvais aussi !
            Dommage de ne pas répondre sur le dernier point, c’est aussi de la vie réelle…. encore un cas ce matin.
            Enfin ne vous méprenez pas, je me fais l’avocat du diable mais je ne demande qu’à être bien, rigoureusement et modernement informé !

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          • Pour ce qui est de la chirurgie, un des faits récemment découverts est que l’ambiance étant à « la prévention maximale du risque », les traitements sont souvent lourds.
            Je n’ai pas de réponse à votre question concernant la tumeur de 8mm, parce que justement, dans l’ambiance contemporaine de « prévention maximale », il n’y a pas eu (à ma connaissance) d’essai comparatif intervention sur une petite tumeur dépistée versus surveillance simple. Et que je vois mal un médecin prendre le risque légal de conseiller l’abstention, même si en vérité, le bénéfice de l’intervention n’est pas clairement établi. En effet notre société privilégie l’action et l’intervention. Elle est prête à condamner un médecin pour inaction, mais condamne très exceptionnellement pour action inutile ou excessive.

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