Hibernatus

1970. Un homme congelé dans les glaces du pôle Nord est retrouvé miraculeusement vivant au bout de 65 ans par une expédition polaire franco-danoise. Après enquête, il s’avère qu’il s’agit d’un jeune homme de 25 ans nommé Paul Fournier, parti en exploration en 1905 et parfaitement conservé. Il est alors progressivement réanimé par le professeur Loriebat, spécialiste mondial de l’hibernation artificielle.

Ça c’est le pitch d‘Hibernatus, un film d’Edouard Molinaro avec Louis de Funès, une fiction. Mais une histoire très similaire et pourtant bien réelle a existé, lisez plutôt.

2015. Un médecin embarqué dans le monde des biens de consommation est retrouvé miraculeusement normal au bout de 29 ans par sa compagne. Après enquête, il s’avère qu’il s’agit d’un jeune médecin de 57 ans nommé Jean-Baptiste Blanc, parti travailler en entreprise en 1986 et parfaitement conservé. Il est alors progressivement réanimé et formé à la médecine générale par l’Université de Rennes1, spécialiste incontesté de la reconversion.

Nous avons eu la chance de le rencontrer à l’issu de sa formation et avons pu lui poser la question qui brûle toutes les lèvres : ça a du changer énormément la médecine pendant cette période non ? Mais laissons-lui la parole.

Une spécialité est apparue

Le changement le plus important à mes yeux c’est la création d’une filière de médecine générale devenue spécialité à part entière, bénéficiant d’un enseignement de 3ème cycle spécifique. C’est un énorme progrès. Quand j’ai fait mes premiers remplacements je n’avais jamais examiné un enfant ni regardé un tympan ni examiné soigné un patient atteint de lombalgie. Je n’avais aucune connaissance thérapeutique pour les maladies courantes et ne savais pas suivre une grossesse. Je n’avais jamais mis les pieds dans un cabinet de médecine générale sauf en tant que patient. Je n’avais aucune vision concrète de ce métier… et cela a joué dans ma décision d’y échapper à ce moment là. Un médecin généraliste qui démarre aujourd’hui possède une formation d’une bien meilleure qualité qu’il y a 30 ans.

Une nouvelle vision de la médecine s’est imposée

“L’evidence based medecine” ou médecine fondée sur les preuves est apparue peu après mon départ. Je ne dirais pas que certains de ses principes n’existaient pas. Je me souviens très bien de la notion d’essai clinique contre placebo et je m’étonnais toujours d’entendre des médecins dire : “ah ce médicament là pour moi il marche vraiment bien” – variante il ne marche pas – alors que je savais que l’effet dudit médicament ne pouvait se mesurer qu’à une échelle et avec une méthode qui dépassaient celles du généraliste de Sillé-le-Guillaume (je n’ai rien contre les généralistes de ce joli village de la Sarthe mais il se trouve que j’ai remplacé là-bas dans les temps). Je ne dirai pas non plus que l’EBM est au point, les promoteurs ayant plus axé leur travail sur l’aspect preuves scientifiques de la médecine que sur celui des valeurs du patient (sans compter le 3ème volet expérience du clinicien dont j’avoue toujours ne pas comprendre la nouveauté). On se reportera à mes billets sur la prise de décision partagée en médecine pour éclaircir ces quelques lignes qu’il serait trop long de développer ici. Reste que ce mouvement est maintenant enclenché et apporte une base conceptuelle de portée considérable.

Internet a changé la donne

Un autre très grand changement dans la médecine – et je ne suis pas sûr que la mesure en ait encore été vraiment prise – c’est l’arrivée d’Internet. Cela change complètement la vision que les patients peuvent avoir du médecin dont les connaissances “techniques” ne constituent plus un élément d’autorité, une barrière infranchissable dans la relation. Bien sûr toutes les nuances existent depuis le patient qui souhaite s’en remettre complètement au médecin jusqu’à celui qui en sait plus long que son médecin sur sa maladie. Bien sûr cela a toujours existé, mais le curseur a été radicalement poussé vers le partage de connaissance, la discussion commune, la décision participative. Cela rend à mes yeux la relation médecin malade beaucoup plus mûre, moins paternaliste, bref plus intéressante. Pour ma part, l’internet est un outil nouveau et essentile, que ce soit au travers de la masse d’informations et d’outils (comme ce formidable outil de création de site personnel) pour enrichir et organiser mes connaissances, de Twitter et de blogs médicaux pour m’aider à prendre le recul nécessaire sur mon métier, sur la santé, la politique en médecine, etc. Je me souviens de cette intense sensation d’isolement, de solitude, de vie en dehors du monde réel que j’ai ressentie lors de mes premiers remplacements au milieu des années 80, juste avant de me faire congeler. Plus rien de tel aujourd’hui. J’ajoute au passage que l’informatisation du cabinet médical est un très grand changement également même si la qualité de la plupart des logiciels laisse grandement à désirer.

Imagerie et biologie règnent en maîtresses

L’IRM est apparue, l’échograhie s’est répandue comme traînée de poudre pour arriver jusque dans la mallette des urgentistes, des tas de nouvelles analyses biologiques sont nées. Du PET Scan à la scintigraphie de stress en passant par le test à l’urée il est clair que les techniques diagnostiques sont sans commune mesure avec ce qu’elles permettaient avant mon hibernation. On fait maintenant avaler des caméras vidéo miniatures que l’on récupère dans les selles avec le film de l’intestin en entier, on mesure la pression artérielle sur 24 heures en ambulatoire et la respiration pendant le sommeil. La croyance que les possibilités techniques permettraient de tout diagnostiquer – et ensuite donc de tout traiter ou prévenir – semble s’être développée au même rythme, donnant de la médecine une image toujours plus technique, plus aseptisée, ouvrant droit à et créant le besoin de bilans annuels et de bilans de santé parfaitement inutiles. Il suffit aujourd’hui d’une simple prise de sang pour savoir pourquoi ça va mal ou encore mieux, alors que tout va bien, pour s’assurer que rien ne va mal. C’est du moins l’idée que cette évolution a incrusté dans la tête de nos patients.

Médicaments : pas tant de nouveautés

Dans la pratique de la médecine générale, 3 classes thérapeutiques sont apparues et ont pris une importance majeure, tout au moins si j’en crois les prescriptions. Il est très rare – lorsque l’on pratique en tant que médecin remplaçant – que l’on renouvelle une ordonnance qui ne comprenne pas au moins un médicament de l’une de ces 3 classes : les inhibiteurs de la pompe à protons (ou IPP i.e. omeprazole), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS aussi appelés antidépresseurs, i.e. paroxetine) et les statines vendues au point de départ pour abaisser le cholestérol et maintenant pour abaisser le risque cardio-vasculaire (i.e. simvastatine).

Les IPP sont très efficaces pour faire baisser l’acidité gastrique et apportent un réel réconfort aux patients atteints d’ulcère gastro duodénal et d’œsophagite et, du coup, ils sont prescrits à tous les patients qui prennent des médicaments qui pourraient faire mal à l’estomac donc grosso modo à tous les patients qui prennent des médicaments de manière permanente parce que ne me l’arrêtez pas docteur sinon j’aurai mal à l’estomac, ce qui est normal puisque comme chacun sait il se produit souvent un effet de rebond d’acidité temporaire à l’arrêt du traitement ce qui est quand même une sacré aubaine pour les fabricants d’IPP.

Je n’ai pas réussi à comprendre si les IRS étaient super efficaces mais j’ai tendance à le croire étant donné que dès que la vie devient difficile on est mis sous traitement antidépresseur, il faut le prendre au moins 6 à 9 mois pour que ça marche Madame Monsieur, et comme en général la vie qui s’est un peu déglinguée est rarement bien réparée 6 à 9 mois plus tard, et bien on va continuer encore un peu non ça à l’air de vous faire du bien, jusqu’au moment où les tentatives d’arrêt plongent les patients dans l’angoisse de rechuter leur dépression, oh vous savez rien ne nous oblige à arrêter maintenant ce n’est pas une mauvaise idée d’attendre que tout soit consolidé pour essayer, et comme les bouts de scotch pour empêcher leur existence de partir à vau-l’eau tiennent à peine c’est ainsi que le traitement se poursuit encore et encore, rendant les patients indifférents à leur situation, aussi bien dans ce qu’elle a de négatif que de positif.

La question des statines est plus compliquée surtout dans ce que l’on appelle la prévention primaire (cela consiste à prescrire une statine pour diminuer le risque d’accident cardiovasculaire chez les gens n’en ayant pas encore eu) et j’ai passé pratiquement un an pour comprendre comment m’en sortir avec cette classe dont aucun représentant n’existait dans les années 80 parce que si l’on écoutait certains on en prescrirait tout simplement à tous les hommes de plus de 50 ans et à toutes les femmes de plus de 60 et allez-y donc parce que quand même ça baisse le cholestérol et le risque cardiovasculaire et de 30% même qu’on nous dit voyez-donc Madame Monsieur (je ferai peut-être un billet là-dessus un de ces jours mais en attendant vous pouvez lire ceci qui contient de bonnes pistes mais si vous lisez l’anglais ne ratez pas cela).

Une famille de médicaments a vraiment été bouleversée, c’est celles des anti hypertenseurs, plus rien à voir avec les années 80  : IEC, ARA2, IC, Thiazidiques n’existaient pas et la problématique de nos jours n’est plus de trouver un traitement qui fasse baisser la pression artérielle mais de savoir à quel niveau il faut l’abaisser pour que ce soit utile – entendre « permette de diminuer les maladies et les morts par maladie cardiovasculaire » – sans détraquer les gens avec les médicaments.

Un certain nombre d’avancées thérapeutique se sont produites (je parle toujours dans le cadre de la médecine générale, de ce que  je peux prescrire au quotidien) parmi lesquelles se trouvent les corticoïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, les antihistaminiques non sédatif non atropiniques dans les urticaires et autres allergies (hyper prescrits du coup), La tri antibiothérapie pour éliminer Hélicobacter Pylori, microbe dont on a prouvé la responsabilité dans l’ulcère de l’estomac, l’aciclovir (et le valaciclovir) pour cette saloperie d’herpès labial ou génital, la buprénorphine ou la méthadone qui aident tant de toxicomanes à retrouver une vie normale. J’en oublie c’est sûr !

Je n’entrai pas dans le champ des traitements spécialisés qui échappent à mon incompétence, mais on connaît le succès de la trithérapie pour le SIDA, maladie qui apparaissait tout juste quand j’ai divergé, le progrès dans les traitements anti-cancéreux ou encore l’efficacité du très dispendieux sofosbuvir pour le traitement de l’hépatite C.

En dehors de cela, ce qui m’a beaucoup frappé c’est l’absence totale de progrès en 30 ans dans des domaines ultra courants et ultra demandeurs de la médecine générale : on est toujours totalement démuni dans le traitement de la douleur chronique en dehors du paracétamol et des anti-inflammatoires (les deux anti-inflammatoires les moins nocifs et les plus recommandés – ibuprofène et naproxène – et la paracétamol existaient déjà), les fameux antalgiques de niveau deux inventés pendant mon absence ayant entraîné une catastrophe sanitaire aux USA – pas en France  mais on est à l’abri car on a toujours nos frontières de Tchernobyl de l’époque – on n’est pas avancé et la morphine, vieille comme la médecine de guerre, est toujours le plus puissant anti douleur – mais en dehors des situations chroniques, l’amoxiciline reste l’antibiotique de première intention le plus courant et la prescription irraisonnée d’antibiotiques responsable de la résistance bactérienne est un fléau que l’on connaissait à l’époque mais en étant convaincu que la science inventerait des antibiotiques qui résisteraient aux résistances (l’amoxicilline + acide clavulanique venait de sortir) ce qui ne s’est pas produit bien au contraire : la menace due aux bactéries résistantes est plus forte que jamais (on prédit des quantités de morts considérables). Sacré progrès !

Je n’ai pas été non plus très impressionné par les nouveaux vaccins : on n’a pas inventé de vaccin contre le paludisme mais on vaccine maintenant chez nous quasi tout le monde contre l’hépatite B alors que le risque de l’attraper et d’en subir des conséquences graves est plutôt faible pour la population non exposée, de plus en plus contre la méningite C dont l’incidence est de 1 à 2 pour 100.000 avec un vaccin dont l’efficacité n’est que partielle, contre le papilloma virus alors qu’on ne sait pas si ça marche et que l’on n’est pas près de démontrer si cela permet une diminution de la mortalité par cancer du col de l’utérus. Reste quand même, parmi les nouveautés, la vaccination anti pneumococcique et anti haemophilus dont j’ai retenu que la balance bénéfice risque était favorable mais je n’ai pas approfondi – ça fait à peine un an et demi que je suis sorti de mon caisson -,

Pour clore ce chapitre il me faut signaler une innovation majeure qui m’a bouleversé et dont on ne pouvait soupçonner la découverte il y a 30 ans, dont l’importance en médecine générale est aussi grande que celle du paracétamol bref dont le monde ne peut plus désormais se passer, j’ai nommé le Rhino Horn.

Big Pharma Big Business

Était-ce que les réseaux sociaux n’existaient pas encore, limitant la diffusion de la critique, que les méfaits de Big Pharma n’étaient pas encore si grands ou que l’on croyait encore à leur capacité d’innovation réelle, le fait est que les laboratoires pharmaceutiques ont abandonné tout scrupule, affinant sans cesse leurs méthodes pour vendre cher des médicaments inutiles et/ou dangereux, étendre frauduleusement les indications, ne pas publier tous les résultats et surtout les mauvais, etc. bref contourner tous les obstacles à plus de profit. Je ne me souviens pas dans ma jeunesse, de scandales tels que ceux du mediator ou du vioxx. Cette menace du profit à tout prix est devenue si grande qu’il est indispensable aujourd’hui pour tout médecin de se tenir hors de l’influence néfaste des laboratoires et des intérêts financiers (il y a aussi les fabricants de matériel médical qui se débrouillent bien) au risque d’en perdre son indépendance et de nuire à ses patients. Et ce n’est pas facile.

Ce qui n’a pas progressé

On ne sait toujours pas soigner la maladie d’Alzheimer mais on dispose maintenant des médicaments en comprimés ou en patch pour les patients atteints de cette maladie. Non non cette phrase n’est pas une erreur.

On ne sait toujours soigner ni le rhume ni la grippe, pas plus que la rhino pharyngite et les autres infections virales des voies aériennes supérieures mais l’offre de médicaments en vente libre prétendant le faire s’est considérablement étoffée. Les vasoconstricteurs dangereux sont toujours en vente libre.

On ne sait toujours pas soigner l’arthrose mais on a mis au point des médicaments anti-arthrosiques injectables dans les articulations atteintes. Heu oui c’est bien cela.

Le “mal-être”, cause de tant de consultations, ne fait toujours pas l’objet d’intérêt médical ni de formation pendant les études (heureusement les antidépresseurs sont là !)

Il est toujours aussi difficile d’arrêter de fumer même si patchs, gommes, et médicaments divers se vendent en masse pour aider.

On a inventé des tas de médicaments pour le diabète de type 2, on a même inventé un nouveau marqueur biologique pour en suivre l’évolution – l’hémoglobine glyquée – on a établi des tas d’algorithmes pour organiser la prescription de ces médicaments antidiabétiques, on paye les médecins qui font doser l’hémoglobine glyquée à leur patient diabétique 4 fois par an – ce qui est inutile voire dangereux – mais au final on n’a pas vraiment démontré que tout cela servait à quelque chose et les deux principaux médicament contre le diabète continuent d’être la metformine et l’insuline – et encore la metformine ne semble pas si top.

Ce qui a avancé et reculé

De grandes découvertes ont été faites pendant mon absence, mais au moment où j’émerge elles s’avèrent être plutôt des fiascos ou simplement inefficaces. Je cite en vrac, le dépistage du cancer du poumon par radio chez les fumeurs, le dépistage du cancer de la prostate, le traitement hormonal de la ménopause, la pose de stent dans l’angor stable, les médicaments de l’ostéoporose, la vitamine D pour prévenir tout un tas de maux… Beaucoup de bruit pour rien auraient dit les anglais à la fin du 16ème siècle. Il faut lire à ce sujet Ending Medical Reversal de Vinayak Prasad et Adam Cifu. Il faut lire également The Patient Paradox de Margaret McCartney d’ailleurs soit dit en passant.

Le grand retour de Knock

Quand j’ai appris la médecine on s’intéressait aux malades. Knock était une comédie des anciens temps. Un des grands changements de notre époque est que, le marché des malades n’étant pas si grand ou les besoins de croissance financière des firmes intervenant dans le camp de la santé étant insatiables – je vous laisse cocher la bonne case -, on s’est mis à s’intéresser de plus en plus au marché des gens en bonne santé qui, il faut bien le dire, sont beaucoup plus nombreux que les gens malades (en gros la majorité des gens sont bien portants pendant la plus grande partie de leur existence). C’est un marché très porteur et assez facile à attraper avec les arguments comme Mieux vaut prévenir que guérir ou Dépisté tôt un cancer se guérit plus facilement. La médecine étant vue comme une science qui sauve les gens, la séquence je te dépiste, je te trouve un truc, je te guéri est tellement évidente que ça ne peut que fonctionner. Si très récemment les notions de surdiagnostic ont commencé à émergé et si le doute sur l’intérêt des dépistages existants a commencé à poindre, je ne me fais que peu d’illusion sur l’avenir radieux de Knock au moment où les investissements dans le dépistage génétique des cancers se chiffrent en centaines de millions de dollars. Le marché des bien portants vous dis-je est beaucoup plus vaste que celui des malades. Je doute que des initiatives aussi intéressantes que Choisir avec soin suffisent à contrecarrer les puissances financières en jeu

L’exercice de la médecine générale a changé

Lorsque je ne me suis pas installé dans les années 80, le modèle était celui du docteur dévoué. Ce brave médecin de campagne (homme) disponible 24/365 dont la femme assurait le standard, le secrétariat et la comptabilité (sans compter élever les gosses, tenir la maison et un peu de sexe ma foi ça ne peut pas faire de mal). Lors de mes premiers remplaçants à Sillé-le-Guillaume ou Druyes-les-Belles-Fontaines, il me fallait venir “accompagné”, ce qui ne s’imagine plus aujourd’hui (enfin je crois). Aucun jeune médecin généraliste ne veut travailler comme cela aujourd’hui. La société a changé et la/le conjoint.e du médecin possède une vie professionnelle propre. De moins en moins s’installent : à Paris par exemple, pas plus de 10 ou 20 médecins généralistes se sont installés en libéral depuis 2 ans. “De mon temps”, s’installer à Paris était une gageure. Aujourd’hui certains quartiers sont devenus de véritables déserts médicaux. Les autorités en charge d’anticiper ces questions ont été régulièrement au-dessous de tout et portent une lourde responsabilité dans leur absence d’anticipation de ce qui s’est passé durant ces 30 dernières années

Ce qui n’a pas changé du tout

Ce qui n’a pas changé du tout c’est la souffrance, le malheur, l‘exclusion, la solitude, c’est le besoin d’écoute, de compréhension, d’absence de jugement. Ce qui n’a pas changé c’est le besoin de soignants empathiques capables d’aider à déposer un peu des ces souffrances, de ces angoisses, de les recueillir et d’en amoindrir le poids, d’aider à les contextualiser, à décupabiliser leurs porteurs. Ce qui n’a pas changé c’est la difficulté de vieillir dans une société où le modèle est d’être jeune beau intelligent et bien sûr en bonne santé, de grossir dans une société où toutes les images renvoient à la minceur, de ne pas grossir dans une société qui assimile les boissons sucrées à la joie de vivre, d’être une femme imparfaite par rapport aux canons d’une société qui ne renvoie que des images de femmes au corps parfait. Ce qui n’a pas changé c’est l’importance de ces rencontres en consultation de médecine générale, de l’attention à la parole et au corps des patients, de ce qu’ils en donnent à voir, à entendre et à comprendre, de ce colloque si singulier qui offre un morceau de temps pendant lequel tant peut arriver, ou pas d’ailleurs.