Second lundi avec Malina (2/4)

Ce billet fait suite à Premier lundi avec Malina

Je revois Malina une semaine plus tard. Son état s’est plutôt aggravé. Elle somnole en salle d’attente, se dit extrêmement fatiguée. Elle a de nouveau eu un malaise en début d’après-midi quand elle a repris son travail le samedi et décrit une hypotension orthostatique typique avec pression systolique ayant chuté à 8 (elle travaille en milieu hospitalier : en se relevant après avoir fait une injection à un malade qui était couché sur le sol, elle a quasi perdu connaissance. Ses collègues se sont occupés d’elle et lui ont pris la tension).

Elle m’apporte ses résultats biologiques. Sa NFS est normale, sa glycémie à jeûn à la limite inférieure. Pas de problème hépatique ni inflammatoire. TSH OK. Je n’ai pas la glycémie post-prandiale qu’elle n’a pas faite ni l’ionogramme (que j’ai oublié de prescrire). Bref, rien d’organique à se mettre sous la dent avec cette première exploration.

Elle persiste dans sa description d’une bonne forme le matin mais d’une asthénie de plus en plus marquée l’après-midi. Alors que je fais quelques recherches pour approfondir le bilan biologique, que je galère un peu sur le logiciel de mon nouveau MSU, elle s’endort quasiment sur place. Elle manifeste beaucoup d’inquiétude et m’encourage à poursuivre les investigations, ce que je souhaite faire de toutes manières, allant jusqu’à me comparer au Dr House (dont j’ignore tout mais apprendrai sur Twitter qu’il est très fort pour trouver des maladies rares). J’en viens à me demander si ce n’est pas ce qu’elle souhaite, qu’on lui trouve une maladie rare.

Je vérifie à nouveau sa tension qui est à 11 couchée et 10 debout, pas de quoi fouetter un chat. Je suis assez inquiet de la voir si fatiguée et, bien que le tableau qu’elle m’offre commence à me sembler bizarre, un peu surjoué, je ne vois pas d’alternative à poursuivre l’exploration biologique de cette asthénie récente qui apparaît l’après-midi. Je l’enjoint de bien vouloir réaliser la mesure d’hypoglycémie post-prandiale qu’elle a omise la fois d’avant et ajoute une exploration de la fonction surrénale dont je vous passe les détails. Je lui recommande également de prendre RV avec le psychologue évoqué la dernière fois et l’arrête pour une bonne semaine. Elle ne peut pas travailler et de toutes manières son chef lui aurait dit après son dernier malaise : tu n’es pas en état de travailler, reviens quand tu seras mieux.

Le mystère est toujours aussi épais mais j’ai l’impression que je suis sur la piste d’un diagnostic peu courant et me rend compte que cela m’amuse, m’excite. Je me complaît presque dans une idée fixe : que Malina est entrain de faire une insuffisance surrénale (IS) et que je vais le démontrer. J’en suis même inquiet pour elle car si elle décompensait en insuffisance surrénale aigüe (ISA) cela pourrait être dangereux.

Aussi, dès le lendemain je le signale par mail au Dr H avec lequel je n’ai pas pu débriefer le jour même.

Ce dernier, au lieu de me répondre “tu as raison, je vais surveiller cela de près, merci de m’avoir prévenu” et de me conforter ainsi dans mon étonnante lucidité diagnostique, m’écrit :

Un premier argument décisif à mon avis est la fréquence (quelle est la prévalence de l’ISC ou de l’ISA dans la population et un second l’étiologie : quelle étiologie (origine, cause) de l’insuffisance surrénale par rapport au terrain de cette jeune femme en bonne santé apparente. Quelle raison aurait Malina de faire une ISA ? Maintenant, tu poses une hypothèse diagnostique OK : essaies de décrire quels sont les arguments qui te font penser à ce diagnostic et quels sont les arguments contre ?
Y-a-t’il urgence à savoir ou pas? Quels risques si on temporise ? Quels inconvénients si on agit et que fait-on si on agit ? : hospitalisation ? Bilan ? Lequel ? Traitement à l’aveugle ? lequel ? Y-a-t’il des effets secondaires possibles ?
Tout ce questionnement est important pour la suite. C’est l’occasion de construire un RSCA.
Quant à moi si tu as des consignes à me transmettre pour elle je les exécuterai (dans la limite du raisonnable)”.

Bon.

Bon bon.

Il n’y a plus qu’à tout reprendre depuis le début !

A suivre :
Recherche systématique des causes de l’asthénie de Malina
Troisième lundi avec Malina

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2 réflexions au sujet de « Second lundi avec Malina (2/4) »

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