Gérer l’erreur en médecine : une approche moyenâgeuse

Le Mededfr de jeudi dernier avait pour thème l’erreur en médecine. Force fut de constater au travers des contributions des participants qu’il n’existe ni culture ni travail de fond sur l’erreur en médecine (pas 100% vrai mais disons 98%), de plus de multiples obstacles empêchent de progresser :

• le sujet est de l’ordre du tabou : @NoSuperDoc “l’erreur, c’est un peu le tabou en médecine. Alors forcément on apprend pas à la gérer”. ‏@Littherapeute “admettre avoir fait une erreur dans un contexte où l’erreur est taboue, c’est pas évident.”
• On ne se trompe pas et si c’est le cas on est un paria : @Kheenoa “on peut apprendre des erreurs des autres si c’est pas organisé sous forme de lynchage collectif…”
• la notion d’erreur médicale renvoie à ses propres expériences d’erreurs sur un registre de culpabilisation : @farfadoc “C’est sympa de discuter de l’erreur en médecine, mais du coup je me souviens de plein des miennes, ça colle le bourdon, un peu.” ‏@DocAdrenaline “phase retour de boomerang : au hasard d’un crash moral (comme ce soir) se remémorer tout plein d’erreurs et se haïr x 10e12.”
• La médecine n’est pas une science exacte, qui plus est souvent pratiquée seul. Et seul on reste face à ses doutes : ‏@malicette84 “Le pire c’est les erreurs que tu as l’impression d’avoir fait sans en être sûre et sans pouvoir vérifier.” @DocShadok “si on est seul dans son cabinet, on reste seul face à sa conscience »
• L’arrogance ou la suffisance de certains médecins est évoquée : @Mawebassistante “c’est trop con de pas s’en servir ((étude des erreurs passées)) mais pas étonnée… (grand professeur, super labo, grand hôpital.)”

Mais si la culture, l’enseignement et les bases théoriques sont absents, un certain nombre de remarques démontrent une approche plus libérée : @Littherapeute “Mais ne pas d’emblée poser un jugement moral sur celui qui serait amené à la faire ((l’erreur)).” ‏@Babeth_AS “il nous manque des réunions d’analyse de pratique professionnelle. Un espace où on pourrait échanger sans juger.” @malicette84 : “on ne peut apprendre de l’erreur que si on comprend d’où elle vient. Que ce soit la sienne ou celle d’un autre.” ‏@dupuis_sandra : “faire preuve d’humilité savoir dire je ne sais pas avant de commettre une erreur et surtout apprendre à reconnaître ses erreurs.”

L’absence de systématique et de culture de gestion de l’erreur en médecine offre un contraste qui étonne face à l’immensité du problème. Pour l’illustrer, j’ai indiqué sur ce graphique les 5 principales causes de décès aux USA. Les erreurs médicales se glisseraient en 3ème position si elles étaient distinguées comme cause de décès. Une paille !

Les organisations à haut risque (aviation civile, centrales nucléaires, porte-avions…) ont compris l’importance qu’il y avait à s’occuper sérieusement des erreurs pour sécuriser leur activité. La médecine ne s’y est que peu mise – hors chirurgie où la HAS a adopté le principe de la check-list obligatoire en chirurgie  pour la certification en 2010 et des expériences en réanimation. J’y reviendrai dans un prochain billet. La médecine ne serait-elle pas un domaine à haut risque ? Amusons-nous à diviser les 400.000 morts annuels du graphique ci-dessus par 400 (le contenu d’un gros avion pour arrondir). Les erreurs médicales seraient équivalentes à 1000 crash d’avions par an, rien qu’aux USA. Je te laisse extrapoler.

Dans Les décisions absurdes – tome 2, Christian Morel expose le résultat de son enquête et de ses réflexions sur la gestion des erreurs dans les organisations à haut risque. A le lire on réalise le vide abyssal qui sépare encore le monde médical d’une approche mature du sujet.

Je me propose dans ce premier billet consacré à ce sujet de résumer quelques points clés sur l’approche de la gestion des erreurs dans des organisations aussi souples et apprenantes que la marine nucléaire, l’armée de l’air ou l’aviation civile. Juste pour montrer jusqu’où on peut aller dans le domaine. Toutes les phrases entre guillemet proviennent de l’ouvrage de Christian Morel qui est le grand inspirateur de ce qui suit. Ayant moi-même piloté une organisation (pas à haut risque) pendant pas mal d’années, je suis particulièrement sensible à son analyse. Puissé-je l’avoir connue plus tôt !

L’erreur est humaine !

« Aux Etats-Unis (encore) environ 2000 erreurs d’identité ou de côté sont commises chaque année dans les salles d’opération alors même qu’une intervention chirurgicale est pratiquée par des gens qui sont particulièrement sur leur gardes ». Et non, les ricains ne sont pas plus débiles que nous. « Se tromper est une constante fondamentale de l’action ». Plutôt que de le nier, le reconnaître fait avancer. Alors comment s’y prennent les organisation à haut risque non seulement pour limiter les erreurs mais aussi pour apprendre des erreurs commises ?

1 – La non punition des erreurs

C’est un principe absolu dans de nombreuses organisations comme par exemple dans l’armée de l’air : toute erreur doit être reportée, faire l’objet d’un retour, d’une analyse et éventuellement d’une recommandation nouvelle. Pour favoriser cela elle n’est pas punie. Chez Air France, le report de l’erreur est anonyme de manière à garantir la non punition de l’erreur (on parle bien sûr des erreurs non intentionnelles. Si le pilote fait le tour de Belle-Ile pour épater sa petite amie ça ne rentre pas dans le cadre). Cette notion est à l’opposé de la logique sociétale qui veut que quand il y a erreur il y ait coupable. Classiquement le travail sur l’erreur consiste à trouver le coupable et à le punir. Quand c’est fait tout le monde est content et on repart faire les mêmes conneries comme en 40.

La dépénalisation de l’erreur au sein de l’organisation est un puissant mécanisme qui, en favorisant le retour d’expérience permet l’amélioration, l’apprentissage. Elle pousse à décrire et analyser les erreurs et non pas à les refouler, à en faire profiter les autres au lieu de leur cacher et à éviter la reproductibilité. La question n’est plus « peut-on apprendre des erreurs des autres ? » mais  « comment s’organiser pour apprendre des erreurs des autres ? ». Un système qui pénalise l’erreur ne peut ni s’améliorer ni permettre à ses acteurs de s’améliorer. Je te laisse méditer ça Docteur.

2 – La collégialité

On a tous, gravée dans la tête, l’image du commandant seul maître à bord après Dieu, détenteur de l’autorité et du savoir suprême. Je parie même que certains des lecteurs de ces lignes en ont rencontré certaines formes dans des services hospitaliers pas plus tard qu’hier. Et bien cette image est un faux. Cela fait même un moment que cette notion est périmée dans les endroits sérieux.

Dans la plupart des compagnies aériennes le commandant n’est plus Dieu à bord depuis qu’on s’est rendu compte qu’il y avait plus de crash avec le commandant de bord aux manettes qu’avec le copilote. Véridique. Et pour une raison simple : si le copilote est aux manettes, il est facile pour le commandant de lui dire qu’il se trompe. Mais si c’est le commandant qui pilote alors c’est plus difficile pour le copilote de lui dire qu’il se trompe. Facteur humain et facteur social, rien à voir avec l’expérience et la compétence.

Le principe de la collégialité dans le cockpit a maintenant été mis en place, chez Air France notamment. Chacun, pilote ou copilote assure le « monitoring » de celui qui est aux manettes et le commandant autant que le copilote a l’obligation d’écouter ce que dit l’autre. Il a été démontré que cela augmentait significativement la sécurité des vols.

A bord des sous-marins nucléaires de notre prestigieuse marine nationale, chacun doit assurer son rôle selon sa compétence technique en toute collégialité. Pour mieux le symboliser, une fois en mer plus personne à bord ne porte les galons indiquant son grade. Lors de certaines manœuvres, c’est le chef mécanicien qui décide de ce qu’il faut faire car c’est lui qui a la compétence. Pas le commandant. Encore un exemple ? Lors des lancements d’Ariane, trois techniciens ont pour mission d’annuler la mission en cas de problème. Pour qu’il n’y ait aucune interférence avec la hiérarchie, il sont isolés dans un local privé de moyens de communication. Dans l’armée on a compris qu’un chef qui décidait seul était dangereux. Et en médecine ?

3 – La sécurisation de la communication verbale et visuelle

Que ce soit au travers des check-list ou de l’établissement d’un vocabulaire précis, l’échange d’information entre membres d’une équipe ou entre équipes doit être sécurisée pour diminuer les erreurs. Cela paraît évident mais en pratique que fait-on ? Imagine une seconde que la check-list à contrôler avant le départ d’un avion soit écrite comme cette ordonnance publiée sur Twitter par @ami89_pharma.

Je trouve en tous cas que l’obligation de prescrire en DCI à partir de janvier 2015 va bien dans le sens d’une sécurisation de la communication entre intervenants. Serait-on entrain de progresser ?

4 – La formation aux facteurs humains

Sources de nombreuses erreurs, les facteurs comportementaux ou humains ont été étudiés de près et la plupart des autorités aéronautiques ont rendu les formations à ces facteurs obligatoires. Ainsi « la hiérarchie et les pilotes sont invités à réfléchir aux styles de comportement, aux obstacles à la communication, aux effets pervers de l’autorité, à l’écoute, au retour d’expérience, à l’autosatisfaction, aux erreurs de représentation. On demande aux acteurs de connaître les risques liés à l’affirmation de soi, à la résolution des conflits, aux attitudes dangereuses ou quelles sont les formes légitimes de désaccords » par exemple. Le sujet est immense et mériterait un ouvrage à lui tout seul. Mais c’est marrant, les militaires s’intéressent à ça, sans tabous ! Et les médecins ?

5 – L’interaction éducative permanente

Dans les sous marins nucléaires, officiers et membres d’équipage sont en permanence occupés à des tâches de formation à tel point que toute cette activité à bord est appelée l’université. Elle participe à la création d’une solidarité et d’une collégialité sans égale. Aucun sous-marinier ne voudrait échanger son poste. On les comprend. Apprendre en permanence en interaction avec les professionnels de son secteur quel rêve. Je suis sûr qu’il y a des services hospitaliers ou des maisons médicales où les choses se passent comme cela. Mais combien ?

6 – L’avocat du diable et le droit de veto

Cela se passe dans la marine nucléaire américaine. Les deux éléments saillants de la prise de décision y sont la valorisation du rôle de l’avocat du diable et le droit de veto.

« Le rôle de l’avocat du diable est un processus : Il s’agit d’amener les cadres à produire des arguments clairs et puissants aussi bien en faveur des avis opposés qu’en faveur de leurs propres avis. Les désaccords sont encouragés de telle façon que tous les aspects d’un problème soient explorés. Même en l’absence de désaccord, le management a l’obligation de susciter un débat contradictoire. » Mais où est passé Monsieur Je-sais-tout-mieux-que-tout-le-monde ?

Toujours dans la marine nucléaire américaine, les directeurs de projet ont l’obligation d’obtenir l’accord de directions techniques indépendantes, pas simplement de leur demander leur avis. Obtenir leur accord ou leur veto. Ciel, où est passée Monsieur Je-décide-moi-monsieur ?

Il ne s’agit pas ici de dénigrer la pratique médicale que je m’apprête à reprendre prochainement. Cela ne m’intéresse pas. Mais plutôt de montrer que l’on peut faire mieux, susciter la réflexion et peut-être le débat. La difficulté de la définition et de la gestion de l’erreur en médecine est renforcée par le fait qu’il ne s’agit pas d’une science exacte. Pour certains, prescrire les vaccins hexavalents est une erreur, pour d’autres prescrire les vaccins pentavalents est une erreur (pour prendre un exemple simple).

La pratique individuelle renforce les difficultés d’évaluation des erreurs, la prise de recul et l’échange étant alors quasi impossibles. Une initiative comme Rex-Soignant, un blog où l’on vient raconter anonymement ses erreurs pour les partager, ne fonctionne pas (dernier billet en juin 2014 !). Les groupes de pair seraient sans aucun doute un bon endroit pour travailler cette question. Je ne sais pas ce qui s’y passe, par définition.

Ce que je constate c’est que le sujet de l’erreur en médecine n’est pas abordé de front en tant que vrai sujet alors même qu’il est immense, quotidien et génère un nombre considérable de pathologies, handicaps, décès (cf l’infographie plus haut). On peut l’attribuer à la suffisance et à l’arrogance du corps médical et fermer le ban. Cela ne me convient pas. Je pense que les quelques exemples ci-dessus montrent que la marge d’amélioration, comme on dit, est immense mais aussi qu’il y a un vrai sujet qui se travaille, se construit et pas juste un problème sans solution.

Alors on en reste à une approche moyenâgeuse ou on essaye que ça change ?

PS. Je poursuivrai sur le sujet dans un prochain billet avec les approches sur la sécurisation en médecine de pointe. Puis peut-être avec une réflexion sur l’erreur en médecine générale, mais je suis un peu jeune sur le sujet. En attendant le livre de Christian Morel est une source inépuisable de réflexion pour celles et ceux qui ont envie de progresser.

Note
Un court extrait de l’article « A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care » dont est tiré l’estimation de 400.000 décès liés aux erreurs médicales aux USA

Le terme générique employé est celui de « preventable adverse events » (PAEs).

The cause of PAEs in hospitals may be separated into these categories:
Errors of commission,
Errors of omission,
Errors of communication,
Errors of context,
and Diagnostic errors

There was much debate after the IOM report about the accuracy of its estimates. In a sense, it does not matter whether the deaths of 100,000, 200,000 or 400,000 Americans each year are associated with PAEs in hospitals. Any of the estimates demands assertive action on the part of providers, legislators, and people who will one day become patients. Yet, the action and progress on patient safety is frustratingly slow; however, one must hope that the present, evidence-based estimate of 400,000+ deaths per year will foster an outcry for overdue changes and increased vigilance in medical care to address the problem of harm to patients who come to a hospital seeking only to be healed.

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